Vyšší šance na přežití a komplexní přístup pacientovi na míru – tak vypadá péče, kterou chce ministerstvo zdravotnictví zajistit všem nemocným s rakovinou. V šesti klíčových oblastech proto plánuje do roku 2030 zcentralizovat bez pardonu všechny onkologické operace. Přestože menší nemocnice varují před zhoršenou dostupností, data jasně ukazují, že o přeplnění center nemůže být řeč – přibudou jim řádově jednotky pacientů měsíčně.
Proč chce ministerstvo vybrané onkologické operace provádět pouze v centrech? „Je to o praxi, o zručnosti. Z tohoto pohledu záleží na počtu výkonů. Máme podložené daty, kde je jasná korelace mezi počtem výkonů a kvalitou a bezpečností péče, a to i z hlediska přežití. I na našich datech vidíme, že pokud pacient podstoupí operaci v centru, je jeho šance na přežití při takovéto diagnóze výrazně vyšší, než v necentrové nemocnici,“ konstatuje ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO).
Centralizace onkochirurgické péče přitom není žádná velká novinka. V onkogynekologii k ní došlo už před 12 lety – problém je, že u čtvrtiny inkriminovaných výkonů se nedodržuje. Nyní tak chce ministerstvo centralizaci natvrdo dokončit. V jednotlivých oblastech však bude probíhat postupně s rozložením do roku 2030. Díky tomu se na věc budou i nemocnice moct předem připravit.
„Začínáme od 1. září v oblasti hepatopankreatobiliární chirurgie, tedy játra a slinivky. Poprvé v historii se budou tyto operace provádět pouze v centrech. V ostatních nemocnicích jsou ze strany pojišťoven odsmlouvány,“ načrtává ministr. Tento krok ministerstvo pojišťuje razantním navyšováním malifikací za provádění operací mimo centra, což stanoví v úhradové vyhlášce pro příští rok.
V zahraničí jasný trend
Česko tak následuje řadu vyspělých zemí, kde už vybranou onkochirurgickou péči zcentralizovali – někde i před dvěma desítkami let. A žádný ze států, který tak učinil, nevzal rozhodnutí zpět.
Výsledky studií zcela jednoznačně ukazují, že centralizace vede k nižší mortalitě, menšímu množství komplikací, kratším hospitalizacím a také nižšímu výskytu pozitivních resekčních okrajů. Méně často se tedy stane, že na okraji po odstraněné tkáni zůstanou po operaci nádorové buňky.
Zároveň jsou centra ochotná operovat i hraniční pacienty, kteří by se v menších nemocnicích k operaci nedostali. I když je u nich riziko vyšší, dostanou tak možnost život zachraňující léčby.
Mohlo by vás zajímat
4 tisíce výkonů k docentralizaci
Ministerstvo zdravotnictví plánuje natvrdo zcentralizovat šest onkochirurgických oblastí: onkogynekologii, hepatopankreatobiliární operace, operace jícnu, rekta, pneumoonkologii a onkourologii. Celkem se takto ročně operuje 17 tisíc výkonů, z nichž už dnes 76 % probíhá v centrech. Do těch je tak potřeba přesunout ještě čtyři tisíce operací.
„Teď se tváříme, že se tu děje něco překotného. Neděje. Řada lidí se na nás zlobí, ale stát by do toho nechtěl vstupovat, kdyby všichni respektovali, že když v centru nepracují, tak operační výkony neprovádějí. Jenže je zhusta provádějí po jednotkách ročně. A to i obří operace, jako je třeba totální odebrání močového měchýře a jeho nové vymodelování střevní kličkou. To byste neměli dělat čtyřikrát za rok. A když to děláte, je povinnost státu, aby zajistil kvalitu a bezpečnost,“ říká k tomu předseda pracovní skupiny pro specializovanou zdravotní péči a centra vysoce specializované péče ministerstva zdravotnictví Tomáš Hauer.
Zároveň ministerstvo přichystalo u centralizovaných zákroků mapu nemocnic, které je provádějí, s počty výkonů a případně dalšími kvalitativními parametry. Na ní si navíc pacienti mohou ověřit, jak daleko to mají do nejbližšího centra, které zákrok provádí (odkazy viz níže u jednotlivých oblastí).
Center pro operace jícnu máme více než dost
Přesto se proti centralizaci vzedmula vlna odporu zejména z menších nemocnic. Předseda Asociace českých a moravských nemocnic Michal Čarvaš už napsal ministru zdravotnictví dopis, ve kterém apeluje na menší rozsah centralizace s tím, že se jinak zhorší dostupnost pro pacienty.
Jaký dopad tedy bude mít přesun zbývajících čtyř tisíc zákroků, které se provádějí v menších zařízeních, do center? U pěti ze šesti zmíněných oblastí to pro jedno centrum nebude znamenat více než jeden výkon navíc týdně.
Nejmenší zátěž ponesou centra u operací jícnu, do kterých se má od září přesunout zbývajících 16 % zákroků prováděných v menších zařízeních. Celkem to pro devět stávajících center znamená 30 výkonů ročně, tedy v průměru jeden pacient na centrum za čtyři měsíce. Už dnes přitom z celkem 187 výkonů provede 75 centrum v Motole; dalších osm center neuskuteční více než 17 výkonů za rok. Čtyři centra dokonce realizují méně než 10 výkonů ročně (viz mapa s přehledem počtu výkonů a dojezdovými dobami do nejbližšího centra).
„Jsme rádi, že centra máme. Ale pro tento výkon, který nebývá nikdy urgentní, by jich nebylo tolik třeba,“ komentuje to Hauer.
První sběr dat o přístupu k péči
U jater a slinivek, které se také povinně centralizují od září, půjde o docentralizování necelých čtyř stovek výkonů – 176 na slinivce a 211 na játrech. 80 % výkonů se už nyní provádí v 15 existujících centrech (viz mapa). Docentralizace tak znamená o 14 operací jater a 12 operací slinivek za rok na centrum navíc. Čili v průměru jde o 2,2 pacienta měsíčně.
„Žádné objemové přetížení center se nekoná. Navíc jsme u HPB chirurgie zavedli povinnost center každý týden reportovat čekací doby pacientů na operace, aby to nebylo více než tři týdny. Ne 9, ne 12 týdnů. Tři týdny. A je to auditovatelná povinnost v české medicíně a první real-time sběr dat, která slouží k bezprostřednímu vyhodnocování,“ konstatuje Hauer.
Dva až tři pacienti měsíčně navíc
V onkogynekologii zbývá (připomeňme, že po 12 letech od chvíle, kdy byla centra ustavena) docentralizovat necelých 19 % výkonů. Dnes se ještě mimo centra operuje 575 případů v 58 nemocnicích – a u 42 z nich jde o méně než 10 případů ročně (mapa). S tím by měl být konec k 1. lednu příštího roku. Se 16 centry to znamená 36 případů na jedno ročně navíc, tedy tři pacienty měsíčně.
V případě resekčních zákroků na rektu je třeba docentralizovat 30 % výkonů – dnes jich probíhá 598 na 79 necentrových pracovištích (mapa). A to přesto, že center máme 28. Docentralizace, která by měla proběhnout k začátku příštího roku, tak znamená 21 výkonů na centrum ročně navíc. Čili průměrný nárůst o 1,8 pacienta měsíčně.
V případě pneumoonkochirurgie se už nyní připravuje nová výzva pro reakreditace, která bude vypsaná letos. Docentralizace přijde ruku v ruce s nově akreditovanými centry v roce 2028. Dnes přitom mimo centra probíhá 24 % výkonů čili 273 operací (mapa). Pokud budeme mít za dva roky 11 center (v tuto chvíli jich existuje 12), bude to znamenat o 2,6 pacienta na centrum za měsíc navíc.
Jablko sváru: Onkourologie
Jádrem pudla stížností na centralizaci je ovšem poslední, šestá oblast, kde je objev výkonů nejvyšší. Právě proti centralizaci onkourologie přitom vznikla i petice. V tomto případě ministerstvo počítá s rozdělením docentrování do tří termínů. Od příštího ledna u zákroků na měchýři a nadledvinách, o rok později na ledvinách, pánvičkách, ureteru, varlatech a penisu. A v roce 2030 by se mimo centra neměl operovat ani ten asi vůbec nejkontroverznější zákrok, totiž radikální prostatektomie.
Přitom ani zde není myšlenka center nijak nová. „Přišli jsme s tím na konci minulého desetiletí. Velmi proto vítáme, že ministerstvo má jasný cíl podložený daty. Nám se sice na počátku, zejména u nádorů močového měchýře, povedlo část výkonů zkoncentrovat, pak to ale zůstalo na stejné míře a nepovedlo se to dokončit,“ říká přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a Fakultní nemocnice Motol a Homolka a člen výboru České urologické společnosti ČLS JEP Marek Babjuk.
Žádná katastrofa se nekoná
Dnes se tak mimo centra provádí čtvrtina výkonů. Celkem jde o 2 246 operací, které se dělají na 55 necentrových pracovištích (mapa). Největší nárůst pacientů v centrech by přitom měla přinést druhá fáze, kde se u radikálních operací ledvin centralizují i neonkologické diagnózy. S počtem 23 center by se každé s nich mělo v roce 2028 postarat měsíčně o pět pacientů navíc. Radikální prostatektomie o dva roky později by pak měly přinést o 2,8 pacienta měsíčně na centrum navíc. Podtrženo, sečteno: během pěti let by každému centru přibyli zhruba dva pacienti týdně.
„Má-li být v onkourologii něco přes 20 center, tak v podmínkách České republiky mluvíme spíše o racionalizaci sítě než o nějaké zásadní centralizaci. Navíc je to proces postupný, na který jsme schopni se připravit,“ konstatuje Babjuk.
„Které centrum má problém navýšit týdenní kapacitu o 0,3 nebo o 0,8 pacienta? Nebudu vás napínat: žádné. Plná centralizace onkourologie by měla probíhat velmi postupně do roku 2030 tak, aby byla pro pracoviště predikovatelná. Odborná společnost tomu přizpůsobuje vzdělávací plán a žádná katastrofa se nekoná,“ shrnuje Hauer. „A kdyby se začal objevovat nejmenší signál, že máme kapacitní problém, pustíme do sítě další pracoviště,“ dodává.
Nejde o zavírání nemocnic
Proč tedy mají někteří proti centralizaci tolik námitek? „V urologii se řada výkonů provádí roboticky. A existuje tlak managementů zařízení s existujícími roboty, aby se využívaly,“ přiznává Babjuk.
K tématu
- Operace, u nichž neexistuje druhá šance: Vojtěch říká dost trofejním zákrokům
- Mrazivá data o urologických nádorech: Špatný výběr nemocnice vás může stát život
- Dostali štempl a pět let si dělali, co chtěli. Vojtěch utíná anarchii ve špičkové medicíně
Obecně jde ale o to, jak by se dál měly menší nemocnice ekonomicky udržet a jakou péči poskytovat. „Poskytovatelé mají výkony historicky nasmlouvané. Naše role je v tom, že je odsmlouváme a dál je nebudeme hradit. Aktuální praxe zejména s hepatopankreatobiliárními centry je taková, že s tím někteří poskytovatelé nesouhlasí. Vy nám tady něco berete, co nám dáte? Z centralizace tak plynou pro zdravotní pojišťovny další úkoly. Nemůžeme se bavit jen o tom, co někomu vezmeme a centralizujeme, ale i o tom, co by naopak měly menší nemocnice dělat a jaká je jejich role v systému. To je transformace, o které se bavíme,“ přibližuje náměstek VZP pro zdravotní péči Miroslav Jankůj.
„Není to zavírání nemocnic, je to restrukturalizace péče, kterou systém tak, jak se vyvíjí, potřebuje,“ dodává.
