Výdaje na nejdražší specializované léky po letech prudkého růstu zpomalují. Ministerstvo zdravotnictví nasazuje přísnější koeficienty cenových slev, které mají pojišťovnám ušetřit přes dvě miliardy korun. Celkovou bilanci však může prodražit chystaný nástup nové léčby Alzheimerovy choroby. Ten by si v krajním případě mohl vyžádat náklady až 3,2 miliardy.
Centrové léky se staly segmentem, který dělal hlavu plátcům péče i poskytovatelům. Dlouhé roky totiž rostl meziročně dvojciferným tempem. Mezi lety 2020 a 2025 stoupla suma, která na něj jde z veřejného zdravotního pojištění, skoro dvojnásobně. Což se začalo podepisovat do hospodářských výsledků nemocnic. A proti srsti to bylo i ostatním segmentům, protože se o nárůstu centrové léčby začalo mluvit jako o „mandatorním výdaji“. Teď to ale vypadá, že se trend začíná měnit.
„Segment centrových léků býval historicky nejvyšším růstových segmentem, ale v posledních letech vlivem řady faktorů (méně nových vstupů do systému, stagnace limitu ochoty platit u HTA, indexy cenových slev, objemové limitace, tlak na budgety pojišťoven) růst úhrad ztrácí dynamiku a pro rok 2027 očekáváme navýšení pouze o zhruba 6,7 %, které na základě aktuálních trendů může být dokonce i nižší,“ stojí v důvodové zprávě k návrhu úhradové vyhlášky pro příští rok.
Letos úspora 2 miliardy
Jeden z regulačních mechanismů, index cenových slev, zavedlo ministerstvo zdravotnictví už úhradovou vyhláškou pro letošní rok.
„Poskytovatelé typicky pořizují centrové léky za nižší ceny, než za které je vykazují zdravotní pojišťovně (podle legálního mechanismu v zákoně). Objem těchto cenových rozdílů se odhaduje na zhruba 4 miliardy Kč ročně. V rámci finanční konsolidace systému veřejného zdravotního pojištění bude polovina (tj. 2 miliardy Kč) této částky v roce 2026 systému veřejného zdravotního pojištění uspořena,“ popsala tehdy důvodová zpráva k vyhlášce.
Funguje to tak, že každá diagnostická skupina centrových léků má vyčíslený rozdíl mezi pořizovací a vykazovací cenou. Z něj se pak stanoví index cenové slevy, který se uplatní na objem vykázaných léků.
Propastné rozdíly mezi nemocnicemi
Letos ministerstvo mechanismus přezkoumalo. Zaměřilo se na rozdíly mezi náklady a výnosy, strukturu péče u nemocničních a mimonemocničních poskytovatelů a také na nepřímé bonusy a náklady spojené s distribucí a nákupem centrových léků. A zjistilo, že zejména u některých diagnostických skupin existují významné rozdíly mezi náklady a výnosy.
Zároveň se velmi liší způsoby, jak se konkrétním nemocnicím daří úspor dosahovat. Ty nejlepší výsledky přitom uvedlo v důvodové zprávě k vyhlášce jako benchmark. Pokud by všichni poskytovatelé zvládli nakupovat za tyto ceny, znamenalo by to úsporu až 7 miliard korun.
Pro příští rok každopádně ministerstvo nastavuje koeficienty cenové slevy v jednotlivých diagnostických skupinách tak, že průměrný rozdíl pořizovacích nákladů a vykazovacích cen rozděluje v poměru 55 % : 45 % ve prospěch zdravotních pojišťoven.
A například v dermatologii přineslo přenastavení pokles indexu oproti letošku dokonce o 3 %. Právě tady (spolu s revmatologií) se přitom liší léčba podávaná v nemocniční a ambulantní sféře. Ministerstvo tak doporučuje ambulantním poskytovatelům úpravu spektra podávaných léků, zvážení společných nákupů, díky kterým by dosáhli na slevy, nebo uzavření úhradových dodatků s plátci péče.
Agresivně nastavené koeficienty
Celkově by si každopádně ministerstvo od indexu cenových slev slibuje úsporu 2,2 miliardy. Návrh, na kterém se v dohodovacím řízení shodli plátci péče s Asociací českých a moravských nemocnic, ovšem přinášel úsporu jen 1,5 miliardy. A samo ministerstvo přiznává, že úspora může být o půl miliardy nižší než jím počítaná suma.
„Úhradová vyhláška obsahuje relativně agresivně nastavené koeficienty cenové slevy u centrové léčby a předpokládá jejich plošnou aplikaci u nemocnic i ambulantních specialistů. V případě, že by se zdravotní pojišťovny v rámci podpory dostupnosti péče rozhodly tyto koeficienty selektivně neuplatňovat (například u ambulantních specialistů, specializovaných nemocnic apod.), budou očekávané náklady na centrové léky vyšší,“ konstatuje ministerstvo.
Při překročení budgetu netřeba hned jednat s pojišťovnou
Co se týče dalších úhradových mechanismů centrové péče, bude stejně jako letos i v příštím roce nadprodukce až do výše 7,5 % hrazená degresivní sazbou. V minulosti bylo při překročení budgetu na centrové léky nutné jednat s pojišťovnou o navýšení. Tento rok se při mírném překročení úhrada zvýší automaticky skrze degresivní funkci, jako to funguje i u akutní lůžkové či ambulantní péče. Až nad onu hranici 7,5 % musí nemocnice jednat s pojišťovnou.
Budget budou mít zařízení na všechny léky dohromady, aby si každý v případě potřeby mohl převádět prostředky z diagnostické skupiny, kde se tolik nečerpá, do té, kde jsou náklady vyšší.
Velký otazník: Léky na Alzheimera
Příští rok ale zřejmě dopadne do centrové léčby jedna velká neznámá. Totiž léky na Alzheimerovu chorobu, které si mohou vyžádat dodatečné náklady až 3,2 miliardy.
„Úhradová vyhláška v základní predikci centrových léků nealokuje náklady na vstup léčivých přípravků na Alzheimerovu chorobu do systému veřejného zdravotního pojištění. Dle horizon scanningu ale může objem těchto léčivých přípravků v příštím roce dosáhnout až 3,2 miliardy Kč, které mohou tvořit dodatečné náklady zdravotního systému (v plné či částečné výši dle rychlosti penetrace trhu),“ přiznává ministerstvo v odůvodnění.
Podle něj tyto náklady svojí výší stojí mimo stávající náklady v dané diagnostické kategorii. Nelze je tak zahrnout do indexů navýšení. Místo toho nechává ministerstvo úhradu pro příští rok na smluvním ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. V základní finanční bilanci úhradové vyhlášky se s nimi ovšem nepočítá kvůli nízké pravděpodobnosti většího rozšíření těchto léků v příštím roce.
