Nemocnice, kterým ministerská přístrojová komise v uplynulých letech schválila robota nebo magnetickou rezonanci, nemohou automaticky počítat s tím, že jim novou péči pojišťovny zaplatí. Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO) si chce spolu s plátci péče posvítit na to, zda tyto kapacity skutečně potřebujeme. Rozhodovat přitom má regionální dostupnost či vytížení stávajících kapacit.

Ministr Vojtěch se rozhodl prověřit, zda všechny roboty a magnetické rezonance, které schválila přístrojová komise v loňském roce, skutečně potřebujeme. A s řediteli pojišťoven se domluvil, ať si kapacity nasmlouvají podle svých potřeb.  

„V rámci jednání Rady ředitelů zdravotních pojišťoven se diskutovala dlouhodobá strategie ministerstva zdravotnictví a plátců zaměřená na efektivní využívání přístrojové techniky u poskytovatelů. V souvislosti s vysokým počtem žádostí schválených přístrojovou komisí v předchozích letech, zejména v období 2023 až 2025, konstatovala, že případné nasmlouvání doporučených kapacit je plně v kompetenci jednotlivých pojišťoven. Ty rozhodují na základě vyhodnocení potřeb svých pojištěnců a dostupnosti zdravotních služeb v daném regionu,“ přibližuje vrchní ředitelka sekce zdravotnických technologií ministerstva zdravotnictví Markéta Foldyna Hellová.

Podle ní znamená souhlasné stanovisko přístrojové komise odborné posouzení potřebnosti a účelnosti dané investice. Neznamená ovšem automatický nárok na smlouvu s pojišťovnou ani na úhradu ze zdravotního pojištění. „Konečné rozhodnutí o nasmlouvání nové kapacity zůstává výhradně v působnosti pojišťoven,“ konstatuje Foldyna Hellová.

VZP u robotů zreviduje i předchozí rozhodnutí

Jak ovšem zjistil Zdravotnický deník, pro zdravotní pojišťovny není tento přístup žádnou novinkou. Podle VZP i dalších pojišťoven obecně platí, že plátci nasmlouvají nákladnou přístrojovou techniku, pouze pokud má doporučení přístrojové komise. Ale naopak, i když daný přístroj souhlas má, pojišťovna ho nasmlouvat nemusí. Zároveň ke každé žádosti přistupují pojišťovny individuálně a zohledňují dostupnost péče v daném regionu.

„Diskuse o nasmlouvání nákladné přístrojové techniky vzniká zejména kolem robotických systémů, kde bylo avizováno, že bude zpracována koncepce robotických operací. Proto je žádoucí opatrnost při řešení žádostí o nasmlouvání všech už doporučených přístrojů. Také se zaměřujeme na revizi předchozích rozhodnutí. Na naší smluvní politice se nic nezmění. Obecně, u každé žádosti o nasmlouvání pečlivě vyhodnotíme potřebnost a zajištění dostupnosti. I v návaznosti na využití stávajících přístrojů a jejich kapacit,“ přibližuje mluvčí VZP Viktorie Plívová.

ZPMV usiluje o centralizaci

Podobně je na tom také Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZPMV). „V oblasti magnetické rezonance v současné době provádíme analýzu dostupnosti tohoto vyšetření pro naše pojištěnce a na základě jejích výsledků stanovíme další postup,“ říká mluvčí pojišťovny Lucie Krausová.

„ZPMV pro tvorbu smluvní sítě zdravotních výkonů specializované péče už dlouhodobě preferuje centralizaci. Účelem je zvýšení kvality péče zajištěné vyšším počtem provedených výkonů, a tedy i zvýšenou zkušeností a erudicí lékařů. V současné době podporujeme ministerstvo zdravotnictví v tvorbě robotické strategie ČR, která z principu centralizace vychází. Nyní čekáme na vydání příslušného věstníku ministerstva zdravotnictví. Z něho budeme při další tvorbě naší smluvní sítě a smluvní politiky vycházet,“ dodává.

ČPZP kvituje rozhodování na základě dat

Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) zároveň akcentuje rozdílnou dostupnost mezi regiony.

„Existují kraje s velkým počtem robotických systémů a magnetických rezonancí, a kraje, kde je dostupných kapacit málo a pacienti čekají nebo za péčí dojíždějí. Nesoulad není mezi zdravotními pojišťovnami navzájem, ale mezi regiony. Právě ten chceme řešit a vyrovnávat,“ konstatuje mluvčí ČPZP Elenka Mazurová.

Pokud tedy nová kapacita reálně zlepší dostupnost pro pacienty, měla by ji pojišťovna nasmlouvat. Když ale půjde o další přístroj v dobře pokryté oblasti, může mít poskytovatel smůlu. V tom by zároveň podle Vojtěcha měly pojišťovny postupovat koordinovaně, což ČPZP kvituje.

„Koordinace znamená společná datová východiska a stejná kritéria dostupnosti, kvality a efektivity uplatňovaná vůči všem poskytovatelům. To je pro poskytovatele předvídatelné a pro pacienty zajišťuje lepší péči. Na smluvní politiku ČPZP to nemá dopad ve smyslu změny principů. Ty zůstávají dlouhodobě stejné: pacient, dostupnost, kvalita a vyrovnávání regionálních rozdílů. Změnou je, že je budeme uplatňovat jednotně a na základě společných dat,“ doplňuje Mazurová.

OZP volá po diskusi o strategii robotické chirurgie

Také Oborová zdravotní pojišťovna (OZP) zdůrazňuje využití dat. A to zejména v oblasti robotické chirurgie, kde by podle ní měla úhrada zohledňovat klinický přínos podložený daty a vliv na efektivní poskytování péče.

„Považujeme za potřebnou odbornou diskusi o celostátní strategii robotické chirurgie, která stanoví jasná pravidla pro její rozvoj, rozmístění, využití a úhradu. Případný dopad na OZP bude možné vyhodnotit až na základě rozhodnutí v konkrétních případech,“ říká tiskový mluvčí OZP František Tlapák.

Každopádně podněty, které zazněly na jednání na ministerstvu, budou podle něj jedním z podkladů pro další rozhodování pojišťovny. „Samy o sobě neznamenají plošnou změnu smluvní politiky OZP,“ dodává.

VoZP proti rozhodnutí přístrojové komise

Vojenská zdravotní pojišťovna (VoZP) měla už dříve s rozhodováním přístrojové komise problém.

„Rozhodnutí se v mnoha případech neshodovala se smluvní politikou VoZP. Pojišťovna proto už při projednávání některých žádostí v přístrojové komisi vydala negativní stanovisko, a to i společně se zdravotními pojišťovnami sdruženými ve Svazu zdravotních pojišťoven. To však bylo následně přehlasováno,“ podotýká ředitelka zdravotního odboru VoZP Markéta Benešová.

„Závěry jednání ministra zdravotnictví s řediteli zdravotních pojišťoven mohou tento dosavadní přístup podpořit, nepředstavují však pro VoZP zásadní změnu smluvní politiky,“ doplňuje.

RBP: Projekt Magnet213 zajistí vyšetření do 2 týdnů

RBP zase podle slov jejího mluvčího Iva Čelechovského rozhoduje při smluvní politice především na základě žádostí klientů o zajištění dané péče. „K dalším kritériím při zasmluvňování nových kapacit a výkonů patří počty zdravotnických přístrojů v jednotlivých spádových oblastech a hustota jejich rozmístění. V neposlední řadě také ekonomické pobídky provozovatelů, tedy například cenová sleva,“ podotýká.

Jak pojišťovna k nasmlouvávání péče přistupuje, ilustruje na projektu Magnet213. „RBP byla první zdravotní pojišťovnou v ČR, která přišla s myšlenkou, že začne pro své klienty zajišťovat vyšetření magnetickou rezonancí do 2 týdnů. Po důkladné analýze spádové oblasti Moravskoslezského kraje provozujeme Magnet213 sedmým rokem ve spolupráci se sítí vybraných diagnostických pracovišť magnetické rezonance a využíváme extra časy smluvních poskytovatelů k zajištění rychlejší dostupnosti této péče. K dnešnímu tuto naši službu využilo přes 35 tisíc pojištěnců RBP,“ popisuje Čelechovský.

ZP Škoda si hlídá Mladoboleslavsko

A co nejmenší zdravotní pojišťovna ZP Škoda? „Významnou roli při tvorbě smluvní sítě hraje naše regionální působnost, kde se při posuzování potřeby rozšíření kapacit a zlepšení dostupnosti zdravotních služeb zaměřujeme hlavně na oblasti našeho zájmu. Tedy Mladoboleslavsko, Rychnovsko či Vrchlabsko a jejich okolí. V ostatních regionech smluvní politiku koordinujeme se stanoviskem pracovní skupiny pro smluvní vztahy při Svazu zdravotních pojišťoven, názory odborných společností a zástupců příslušného segmentu,“ shrnuje asistent ředitelky ZPŠ Petr Kvapil.