Operovat pár nádorů slinivek nebo ledvin za rok nestačí – menším pracovištím chybí praxe i multidisciplinární týmy. Ministerstvo zdravotnictví proto prosazuje tvrdou centralizaci vysoce specializované onkochirurgické péče. Zatímco ale šéfové zdravotnictví argumentují nižší úmrtností a šancí pro pacienty se zdánlivě neoperovatelnými nádory, poslanci varují před vyhladověním okresních špitálů. Pomůže úhradová podpora k přesunu běžnějších zákroků z velkých center zpět do regionů?

Takzvaná docentralizace specializované péče, která má za cíl striktní provádění náročných onkologických operací jen ve vybraných centrech, se v tuto chvíli stala jednou z nejožehavějších agend ministerstva zdravotnictví. Vedle protestního dopisu z menších nemocnic či petice některých lékařů tlačí na rozvolnění podmínek i někteří poslanci. Ostatně jen debata na sněmovním zdravotnickém výboru trvala minulý týden bezmála hodinu a půl.

Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch si ale stojí za svým. Ve hře jsou totiž lidské životy. Od září se tak mají striktně centralizovat operace rakoviny slinivky, jater a jícnu. Další etapa docentralizace odstartuje začátkem příštího roku.

„Centralizace není o dojmech. Zakládá se na relevantních datech poskytovatelů, Národního registru zdravotních služeb, onkologického registru či mortalitních datech. Jednoznačně na nich vidíme, že se liší šance na přežití, pokud je pacient operovaný v centru, nebo mimo něj. Pokud budete operovaní s rakovinou slinivky v centru, máte větší šanci, že přežijete. A musíme si uvědomit, že jsou to operace, kde už není druhá šance,“ řekl na zdravotnickém výboru Adam Vojtěch s tím, že přistup ke kvalitní péči musí mít stejně pacient z Karlových Varů jako z Prahy.

Nic nového pod sluncem

Vedle nižší mortality navíc centra operují více pacientů v tom smyslu, že zákrok provedou i v pokročilejším stadiu onemocnění. „Neoznačují zdaleka tolik nálezů jako inoperabilní, protože si troufnou na mnohem více. Platí to ve všech oblastech onkochirurgie. Není operace slinivky jako operace slinivky. Když rakovina prorůstá cévu a je označena za inoperabilní, máte prognózu několik málo měsíců. Nebo se odstraní kus slinivky i s komplexní cévní rekonstrukcí a budete žít i pět let či více,“ nastiňuje předseda pracovní skupiny pro specializovanou zdravotní péči a centra vysoce specializované péče ministerstva zdravotnictví Tomáš Hauer.

Připomíná také, že ministerstvo stávajících 24 typů center zdědilo po předchozích garniturách. Nevymýšlí tedy nic nového, ale dotahuje to, co už vzniklo v minulosti. O něco dál posunuje jen onkourologická centra, u nich ovšem stanovuje náběh do roku 2030.

Na řadě pracovišť pacient neprojde multidisciplinárním týmem

Poslední má přitom přijít na řadu nejkontroverznější výkon, totiž radikální prostatektomie.

„Operace prostaty může být jednoduchá, robotická, nebo s rozsáhlým odnětím lymfatických uzlin, pakliže je tam generalizace. Vidíme ovšem, že je tu řada poskytovatelů, kteří chtějí operovat, ale letitě neplní podmínky. Máme pracoviště, která operují 12 prostat ročně, ale mají 0 % multidisciplinárních týmů před operací. Přitom je multidisciplinární tým indikační i úhradovou podmínkou. Praxe je tedy velmi špatná,“ podtrhává Hauer.

Mohlo by vás zajímat

Pokud přitom pacient neprojde multidisciplinárním týmem, může přijít o možnost léčby, která by pro něj mohla být vhodnější.

Podle Hauera je ale v diskusi, zda by ještě nemohla vzniknout další vrstva center. Tedy že by vedle komplexních onkourologických center existovala ještě centra regionální. Nejde ovšem o otázku kapacitní, kdy by stávající centra nezvládla operativu převzít. Ve finále by totiž docentralizace znamenala na jedno centrum dva pacienty týdně navíc. „Na diskusi jsme dále připraveni, ale chceme ubezpečit, že nejde o nic jiného než o zájem pacientů,“ dodává Hauer.

Debata o centralizaci u sarkomů

Novinkou se stala debata o centralizaci operací sarkomů, tedy obřích výkonů pro velmi zhoubné nádory, kterých ovšem není mnoho. Než ale ministerstvo přistoupí k nějakému kroku, proběhne analýza, kdo, jak a v jakém objemu péči u nás poskytuje, a také rešerše, jak to funguje v zahraničí. Až pokud se ukáže jasný význam centralizace pro pacienty, vypíše úřad ve spolupráci s odbornou společností a dalšími stakeholdery výzvu.

Statut centra se přitom dnes uděluje na pět let. Pokud ovšem centrum přestane požadavky plnit, může o něj přijít dříve. To se nyní děje u onkogynekologického centra v Praze-Podolí, které operuje méně než 30 operací ročně.

K tématu

Kultivace sítě má proběhnout také u jícnů, což jsou zákroky, kterých se v Česku provede 180. Na to by stačila jedno až dvě centra, přitom jich máme 9. A třeba v Brně tuto operaci dělají hned tři pracoviště v objemu 7 až 11 případů ročně. „Zrovna o tom byla debata s brněnskými řediteli,“ podotýká Hauer.

Poprvé hlášení čekacích dob v reálném čase

Ministerstvo zároveň vyvrací obavy, že by se se striktní centralizací, která u vybraných výkonů platí od tohoto měsíce, prodloužily čekací doby. Tato centra totiž mají poprvé v historii povinnost v reálném čase hlásit čekací lhůty na operace. A nesmí přesáhnout tři týdny, což si ministerstvo zkontroluje.

„Informace jsou dodávány v auditovatelné podobě. My se do nemocnic znovu pojedeme podívat, aby nedocházelo k šizení či falešnému reportování. Čekací doby si pohlídáme,“ slibuje Hauer.

Datový analytik ministerstva zdravotnictví Marian Rybář k tomu dodává, že dnes se do osmi týdnů nedostane k léčbě polovina lidí s rakovinou slinivky.

S centralizací musí jít i decentralizace

Poslanec Štěpán Slovák (ODS) ovšem nadnáší jinou zásadní věc, která s centralizací specializované péče souvisí. Totiž decentralizaci péče, kterou mohou – a naopak by měly – dělat menší nemocnice. Dnes totiž nemalou část kapacit center spolknou výkony, které se v nich vůbec dělat nemusí.

„Jestliže vysoce specializované výkony přesouváme do center, pojďme si říci, jak z center přesuneme ‚obyčejné‘ výkony do regionálních a okresních nemocnic, abychom je úplně nevyhladověli. S tím souvisí i téma vzdělávání, aby nedošlo k tomu, že lékaři nebudou chtít pracovat v okresních nemocnicích,“ poukazuje Slovák. Připomíná také, že mnoho menších nemocnic nakoupilo roboty a je otázka, jak by je do budoucna měly využívat.

V úhradové vyhlášce už příští rok

Vrchní ředitel sekce zdravotní péče na ministerstvu zdravotnictví Patrik Zachar říká, že co se týče vzdělávání, u akreditací nemocnic se už chystá rozvolnění požadavku na lůžka. A pracuje se na rozsáhlé změně zákona o postgraduálním vzdělávání lékařů, která by měla zajistit, aby lékaři mohli získávat kompetence bez ohledu na to, zda pracují v centru, nebo mimo něj.

„Je to jedna z velkých priorit, které si uvědomujeme a na které ministerstvo pracuje,“ dodává Zachar.

Na druhou stranu není podle Hauera možné provést decentralizaci běžnějších výkonů nařízením. Nástrojem má být úhradová vyhláška. „Musí dojít k homogenizaci úhrad za základní péči tak, aby nedocházelo k tomu, že jsou některé simplexní výkony hrazeny v centrových nemocnicích oproti necentrovým excesivně dobře. Považujeme to za nezbytné a velmi aktivně se to řeší už pro příští rok,“ slibuje Hauer.