Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) chce změnit způsob, jakým se inovace dostávají do systému zdravotnictví. Místo jednotlivých ad hoc rozhodnutí zavádí komplexní a hlavně předvídatelný proces. Ten umožní nové technologie rychleji ověřit v praxi a zároveň kontrolovat jejich přínosy, náklady i rizika. Jak bude nový systém fungovat, popsal Zdravotnickému deníku vedoucí Úseku zdravotní politiky a inovací VZP Antonín Hlavinka.

Které konkrétní pilotní projekty aktuálně pod VZP běží nebo se připravují?

V tuto chvíli ještě nemáme v ostrém režimu hodnocení žádný konkrétní projekt. Dosavadní fázi jsme využili především k otestování a doladění samotného mechanismu řízeného vstupu. Pro tento účel jsme pracovali s již zavedenými typy inovací, u nichž je doložený klinický přínos a současně dostatečná regulatorní a legislativní připravenost – například s využitím umělé inteligence v diagnostice nebo s modely kombinujícími zdravotnické prostředky a telemetrii pacienta.

Nešlo tedy o předběžný výběr technologií, kterým by VZP slibovala úhradu. Šlo o referenční případy, na kterých jsme mohli prakticky ověřit celý proces: jaké podklady má žadatel dodat, jak posuzovat klinický a ekonomický přínos, bezpečnost, připravenost poskytovatele, práci s daty, nastavení KPI, finančního rámce i podmínek pro případné ukončení projektu.

Kdy jste příjem a hodnocení žádostí zahájili?

Ostrý příjem a hodnocení žádostí jsme spustili 21. září. V první fázi se chceme zaměřit zejména na inovace, které mohou mít významný pozitivní dopad na efektivitu zdravotního systému. Jde o ty, které dokáží zlepšit výsledky péče, zvýšit dostupnost, uvolnit kapacity zdravotníků nebo snížit celkové náklady při zachování či zvýšení kvality péče. Během října pak plánujeme spustit tematickou výzvu pro onkologii. A postupně na každý kvartál vyhlašovat další tematické výzvy dle priorit VZP.

Nechceme platit za „novost“ technologie, nýbrž za hodnotu pro pacienta a zdravotní systém.

Mohu ale oznámit, že ke konci minulého týdne se registrovalo již 13 relevantních subjektů. Evidujeme také již první dvě vyplněné a podané žádosti, které postupně začneme vyhodnocovat.

Co bude rozhodující pro to, zda se konkrétní inovace posune dál?

Vstup do tohoto procesu automaticky neznamená vznik úhrady. Smyslem je transparentně a na datech rozhodnout, zda má konkrétní inovace pro pojištěnce a systém dostatečnou hodnotu a za jakých podmínek má smysl ji případně dále ověřovat nebo financovat.

Podle jakých konkrétních kritérií budete vyhodnocovat úspěšnost pilotního projektu?

Každý pilot má předem stanovené cíle a KPI (klíčový ukazatel výkonnosti, pozn. red.) v několika oblastech. Sledujeme klinický přínos a bezpečnost, dopad na pacienta a kvalitu života, dopad na dostupnost péče a kapacitu zdravotníků, skutečné náklady a rozpočtový dopad a také praktickou implementovatelnost – tedy například na adherenci pacientů, zapojení poskytovatelů, technickou spolehlivost a schopnost integrace do běžného workflow.

Před spuštěním musí být v realizačním protokolu definovaná cílová skupina, zapojení poskytovatelé, délka projektu, finanční rámec, úhradový mechanismus, KPI, datový plán, reporting i předem známá pravidla pro takzvané stop, hold a go. Pilot tedy může být nejen rozšířen, ale také upraven, pozastaven nebo ukončen, pokud výsledky neodpovídají očekávání.

Skončí úspěšný pilot automaticky trvalou úhradou?

Ne. Za úspěšný pilot nepovažujeme automaticky ten, který bude trvale zařazený mezi hrazené – po testování praxí, které může trvat 6 až 24 měsíců. Úspěšný pilot je z našeho pohledu ten, po kterém máme dostatečně kvalitní data pro rozhodnutí, zda inovaci rozšířit, omezit na určitou skupinu pacientů, změnit její cenu či úhradový model, nebo ji dále nehradit.

Jak se tedy mění strategie VZP, pokud jde o vstup inovativních terapií do systému?

Hlavní změnou je přechod od jednotlivých ad hoc rozhodnutí k předvídatelnému a transparentnímu procesu. Nechceme platit za samotnou „novost“ technologie. Chceme platit za hodnotu pro pacienta a zdravotní systém, případně tuto hodnotu kontrolovaně ověřit tam, kde zatím existuje relevantní nejistota.

Strategie VZP 2025–2030 obecně směřuje od reaktivního modelu k aktivnějšímu řízení zdraví, většímu využívání dat, cílené a koordinované péči, podpoře inovací a postupnému zavádění plateb zohledňujících kvalitu a výsledky.

Jaké možnosti tedy VZP pro inovace nabízí?

U inovací zavádíme několik možných cest. Zaprvé standardní úhradový proces tam, kde existuje zákonný mechanismus a dostatek důkazů. Zadruhé podmíněný vstup s dočasnou úhradou tam, kde je technologie dostatečně zralá, ale potřebujeme ověřit konkrétní nejistotu. Zatřetí pilot bez úhrady při vyšší nejistotě.

Pokud nejsou splněné základní bezpečnostní, regulatorní, klinické nebo ekonomické podmínky, může dojít k zamítnutí.

Jak přesně vypadá proces posuzování žádostí o dočasné úhrady pro digitální aplikace a inovace ve VZP?

Žadatel podá strukturovaný návrh elektronickou cestou na wbu inovace.vzp.cz. Nejprve proběhne kontrola úplnosti, strategické relevance a toho, zda je vůbec řízený vstup vhodnou cestou. Poté následují takzvané hard gates, tedy nepřekročitelné podmínky zejména v oblasti regulatoriky, klinické bezpečnosti, ochrany dat, kybernetické bezpečnosti, ekonomiky a dostupnosti dat. Teprve po jejich splnění má smysl technologii hodnotit dál.

Následuje multidisciplinární hodnocení, kde se posuzuje klinický přínos, bezpečnost, dopad na rozpočet, nákladová efektivita, organizační dopad, dostupnost péče a míra nejistoty. Interní hodnotící komise vytvoří hodnotící zprávu a návrh režimu dalšího postupu. Významnější případy následně dostávají ještě nezávislý externí odborný pohled a konečné rozhodnutí je na vedení VZP.

Motivací pro adopci v terénu má být především to, že nástroj zdravotníkovi prokazatelně pomůže.

To zní jako mimořádně složitý proces…

Pro vhodné projekty existuje i režim Fast Track. Neznamená to snížení požadavků na bezpečnost, ale rychlejší proces. U zrychlené cesty je cílem předložit stanovisko řediteli přibližně do 60 až 90 dnů od potvrzení úplnosti žádosti, pokud není potřeba další doplnění nebo věc není mimořádně složitá.

Co se děje ve chvíli, kdy VZP dočasnou úhradu schválí?

Podmíněná úhrada je časově a finančně omezená. Má sloužit především ke generování důkazů v reálné české praxi, nikoli jako automatická předsíň trvalé úhrady.

Jakým způsobem chcete motivovat lékaře v terénu, aby nové digitální nástroje v praxi skutečně používali?

Samotnou technologií lékaře k používání nepřesvědčíme. Pokud digitální nástroj přidá zdravotníkovi další obrazovku, další přihlášení a další administrativní povinnost, bez jasného klinického přínosu dlouhodobě fungovat nebude.

Proto se při hodnocení díváme na celý model péče, nikoliv jen na software nebo zařízení. U telemonitoringu například musí být jasné, kdo data sleduje, kdo reaguje na alert, v jakém čase, kdo nese klinickou odpovědnost a jak bude tato práce zdravotníků financována. U některých modelů tak může dávat větší smysl úhrada celého managementu pacienta nebo kombinace technologické a klinické složky než prostá platba „za aplikaci“.

Co by tedy mělo být hlavní motivací pro zdravotníky?

Motivací má být především to, že nástroj zdravotníkovi prokazatelně pomůže. To znamená, že například zvýší diagnostickou přesnost, ušetří čas, omezí zbytečné kontroly, umožní lépe řídit rizikové pacienty nebo zlepší výsledek péče. Tam, kde to bude vhodné, lze přidat i finanční motivaci navázanou na kvalitu či výsledky. Současně chceme návrhy připravovat s poskytovateli a odbornými společnostmi. Digitální transformace zdravotnictví se nedá efektivně zavádět pouze rozhodnutím plátce.

Plánujete u inovativních technologií přecházet na úhrady podle výsledků péče – Value-Based Healthcare – místo platby za výkon?

Ano, ale nikoli plošně a nikoli tak, že ze dne na den nahradíme výkonovou úhradu. Value-Based Healthcare vnímáme spíše jako postupné doplňování současných mechanismů tam, kde máme dobře definovaný výsledek, kvalitní data a poskytovatel jej může skutečně ovlivnit.

Může jít například o část úhrady navázanou na snížení hospitalizací, dosažení určitého klinického výsledku, adherenci, kvalitu života nebo předem sjednané parametry kvality. Jinde budou vhodnější takzvané bundled payments (platby souhrnné částky za léčebný cyklus, nikoliv za každý jednotlivý úkon, pozn. red.), budget caps (stanovení rozpočtového stropu, pozn. red.), risk-sharing nebo kombinace základní platby a výsledkové složky.

Co bude pro fungování takového modelu nejdůležitější?

Strategie VZP už explicitně počítá s automatizací plateb podle kvality a s přechodem od samotné platby za objem výkonů k většímu zohlednění výsledků péče. 

Zároveň je třeba být realistický, outcome-based úhrada funguje jen tehdy, pokud je výsledek spolehlivě měřitelný, je možné jej připsat konkrétní intervenci a máme korektně zohledněné rozdílné riziko pacientů. Jinak bychom místo lepšího systému vytvořili jen složitější systém.

S jakým rozpočtem VZP počítá na testování a podporu nových inovací v nejbližším období? Z jakého zdroje peníze pocházejí?

Je potřeba rozlišovat několik režimů. VZP nemá jednu univerzální „kasu na inovace“, ze které by se bez dalšího financovaly všechny nové technologie.

U pilotů hrazených v rámci zdravotního pojištění se finanční rámec schvaluje individuálně pro konkrétní projekt. Realizační protokol musí obsahovat přesný finanční rámec a úhradový mechanismus a financování podléhá předběžné finanční kontrole. U projektů ze základního fondu máme navržený rozpočet 300 milionů korun. Nicméně zdravotně pojistný plán na rok 2027 zatím nebyl schválený.

Je vyčleněná nějaká částka přímo na řízený vstup inovací?

Ano. Vedle toho je v aktuálním návrhu Fondu prevence pro rok 2027 vyčleněných 40 milionů korun na řízený vstup inovací. Zdůrazňuji ale, že jde o návrh rozpočtu pro rok 2027, nikoliv o univerzální rozpočtový strop celého inovačního programu ani o doklad již schválených výdajů. Fond prevence navíc lze využívat pouze pro intervence, které svým účelem do prevence skutečně patří. Neměl by tedy sloužit jako náhradní financování standardní hrazené zdravotní služby.

Klíčový princip je, že každá investice do inovace má mít předem omezenou finanční expozici a jasná pravidla, co se stane při překročení nákladů nebo nesplnění výsledků.

Úspěchem bude, že u každé podstatné inovace budeme schopní doložit, pro které pacienty ji platíme, jaký výsledek přináší, kolik tento výsledek stojí a zda její přínos přetrvává i v praxi.

Jaká je vaše vize vstupu inovací do zdravotnictví a co by se mělo v tomto procesu do tří let změnit?

Za tři roky bych chtěl, aby výrobce, poskytovatel nebo odborná společnost nemuseli rok zjišťovat, na které dveře zaklepat. Měla by existovat jasná a předvídatelná cesta toho, co musí žadatel doložit, kdo co posuzuje, v jaké lhůtě a jaké jsou možné výsledky.

Jaké hlavní problémy by měl takový systém odstranit?

Chtěl bych odstranit především dvě dnešní krajnosti. První je, že zajímavá inovace skončí po evropském nebo grantovém projektu, protože nikdo nevyřešil její standardní financování. Druhou je opačný extrém. Tedy případy, kdy se nová technologie začne používat a hradit dříve, než víme, zda skutečně přináší hodnotu odpovídající ceně.

Jak by tedy měl ideální model podle vás vypadat v praxi?

Ideální systém podle mě funguje tak, že bezpečná a perspektivní inovace může dostat rychlý, ale kontrolovaný vstup, jasně definovanou populaci, omezený rozpočet a povinnost sbírat reálná data. Po stanoveném období pak musí přijít skutečné rozhodnutí: rozšířit, omezit, přecenit, pokračovat ve sběru evidence, nebo ukončit.

A zásadní je také rozdělení rolí. Ministerstvo a regulátoři mají definovat legislativní a technická pravidla, odborné společnosti klinický standard, poskytovatelé musí umět inovaci implementovat a zdravotní pojišťovna má posoudit její hodnotu a rozhodnout, za jakých ekonomických a smluvních podmínek je ochotna ji financovat. Nemá smysl, aby všechny instituce znovu hodnotily totéž.

Pokud se toto podaří, neměli bychom za tři roky úspěch měřit počtem nově hrazených aplikací nebo přístrojů. Úspěchem bude, že u každé podstatné inovace budeme schopní doložit, pro které pacienty ji platíme, jaký výsledek přináší, kolik tento výsledek stojí a zda její přínos přetrvává i v běžné klinické praxi.