Strach ze zpožďování plateb zdravotních pojišťoven není podle ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha (za ANO) v příštím roce namístě. Řekl to na sjezdu Sdružení ambulantních specialistů. I přes ztenčení injekce za státní pojištěnce z původně plánovaných 24 na 13 miliard korun počítá systém s vyrovnanou bilancí ve výši 605 miliard korun. Ačkoliv se ale ambulantní specialisté nemusí v příštím roce bát zpožďování plateb, musí se připravit na možné uplatňování regulací. Ty totiž již plátci při dodržení zdravotně-pojistného plánu nebudou moci plošně odpouštět.

Ještě před prázdninami se hovořilo o tom, že vláda pošle na platbách za státní pojištěnce 24, potažmo 21 miliard navíc. Nakonec se ale částka smrskla na 13 miliard. A ambulantní specialisty – jako asi většinu aktérů v českém zdravotnictví – zajímá, zda tedy budou mít zdravotní pojišťovny příští rok dost peněz a jestli hrozí zpožďování plateb.

„Poprvé po čtyřech letech bude bilance vyrovnaná, 605 miliard na příjmové i výdajové straně. Ano, počítáme v tuto chvíli s valorizací plateb o 13 miliard, zároveň ale i s vyšším výběrem pojistného,“ poukazuje Vojtěch.

Zároveň to podle něj i letos vypadá, že nakonec hospodářský výsledek nebude tak tristní, s jakým se počítalo ve zdravotně-pojistných plánech pojišťoven. A i podle Vojtěcha nesystémový krok v podobě přerozdělení osmi miliard korun z rezerv VZP ve prospěch zaměstnaneckých pojišťoven způsobil, že se zmírnil problém se zpožďováním plateb pojišťoven, které na tom skončily ekonomicky nejhůře.

Mohlo by vás zajímat

„Věřím, že se nestane, že by se v polovině roku zpožďovaly platby a nastal nějaký problém s úhradami,“ podotýká Vojtěch.

Nemocnice čekají zásadní změny

Připomíná ovšem, že v roce 2028 žádná valorizace plateb za státní pojištěnce nebude a zároveň tlaky na výdajové straně vzhledem ke stárnutí populace porostou. Zdravotní pojištění se tak neobejde bez vnitřních úspor.

„To se týká primárně lůžkových zařízení, kam směřuje největší objem peněz. Restrukturalizace sítě v následujících dvou letech musí proběhnout a v některých oblastech bude arbitrární. V případě porodnic a podobně to odprezentujeme na konci roku. Pacienty také chceme více směřovat do primární péče, kde je systém nejlevnější,“ nastiňuje Vojtěch.

VZP chce bonifikovat za výsledek

S finanční stabilitou souvisejí také bonifikační programy, které ambulantním specialistům nabízejí některé pojišťovny.

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) se ve svém programu VZP Plus snaží o zlepšení organizace a kvality péče ve vybraných odbornostech, potažmo u některých chronických onemocnění, a také o podporu sekundární prevence. Konkrétně dnes nabízí bonifikace internistům, diabetologům a kardiologům.

„S bonifikačními programy počítáme zhruba ve stejném objemu. Rádi bychom ale motivovali víc směrem k hodnotě, výsledku. Aby to nebylo jen za to, že někdo něco dělá, ale že to má přidanou hodnotu. Chceme sledovat, že když je dobře nastavená léčba, tak nejsou zbytečné hospitalizace či rehospitalizace,“ přibližuje náměstek ředitele VZP Miroslav Jankůj.

ČPZP možná rozšíří bonifikace o pneumology

Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) nabízí ambulantním specialistům tři bonifikační programy. A to v dermatologii, diabetologii a v kardiologii.

„Teď máme v programu hotové vyhodnocené kvalitativní a kvantitativní ukazatele za rok 2025. Počítáme, že se všemi zástupci dotčených odborností se sejdeme a představíme jim, jak to dopadlo. A s těmito programy počítáme i v roce 2027,“ říká zdravotní ředitelka ČPZP Renata Knorová s tím, že ve hře je nově také program pro pneumology. Finance na tyto bonifikace by se měly pohybovat v podobném rozmezí jako letos.

Z ostatních pojišťoven nabízela ambulantním specialistům podobné motivace ještě Vojenská zdravotní pojišťovna. Oproti tomu druhá největší Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZPMV) je už nějakou dobu nemá. „Šlo o jedno z úsporných opatření. Jedním z důvodů byl fakt, že dosavadní bonifikační programy byly za něco, co bychom beztak očekávali. Měli bychom bonifikovat za efekt, za snižování rizika a šetření budoucích nákladů,“ konstatuje ředitel zdravotního úseku ZPMV Ladislav Hadravský.

Regulace jen u největších extrémů

Ambulantní specialisté tradičně každý rok na svém sjezdu chtějí od zdravotních pojišťoven také slyšet, zda se chystají uplatňovat regulace.

„To je předčasná otázka. V segmentu ambulantních specialistů vlastně poprvé není vyviňovací doložka, že když splníme zdravotně-pojistný plán na léky a zdravotnické prostředky, tak neregulujeme. Podle vyhlášky jsme tedy povinni regulovat. Nicméně za nás mohu slíbit, že se tím budeme zabývat i z pohledu, zda regulace splňují účel. Tedy abychom regulovali skutečně extrémní případy, ne pokud lékař přesáhl o desítky či stovky korun,“ říká za VZP Jankůj.

Podle Knorové by pojišťovny měly mít první čísla k dispozici v březnu. A přistupovat k regulacím budou i podle své finanční stability. „Budeme-li mít dostatek finančních prostředků, zcela jistě budeme postupovat cestou největších problémů,“ potvrzuje.

Regulace nejsou důvodem nenapsání péče

Právě vyviňovací doložka se přitom stala pro ambulantní specialisty jedním z bodů, který se snažili prosadit v připomínkách k úhradové vyhlášce – ovšem neúspěšně. Někteří lékaři se tak nevyhnou vysvětlování pojišťovnám, proč přesáhli stanovené limity.

„Pravidelně trpíme, když přijde nová indikace léku. Třeba u srdečního selhání se objevily nové léky, které se užívaly šířeji než v roce 2025. Pro nás je pak výhodou, když je to nějak oceněno, respektive že když půjdu do léčby, nemusím se obávat regulací. Automaticky dopředu vím, že nebudu, promiňte mi to slovo, obtěžován tím, že budu muset komunikovat se zdravotní pojišťovnou na téma, že moje léčba, byť byla drahá, byla potřebná,“ popisuje předseda Sdružení ambulantních specialistů Zorjan Jojko.

„Regulační mechanismy by neměly být důvodem, proč někomu nenapsat péči, pokud ji potřebuje,“ reaguje Jankůj s tím, že přístup plátců k jednotlivým poskytovatelům bude individuální.