Centrová péče stojí na prahu zásadní změny. Rozhodovat o ní už nemají dojmy, ale robustní data. Ministerstvo zdravotnictví tak začíná tvrdě vymáhat kvalitu a koncentrovat náročné operace tam, kde se dělají často a bezpečně. Například rozdíly mezi malým a velkým pracovištěm u resekcí konečníku jsou totiž propastné. Kde nedělají výkonů dost, je riziko úmrtí téměř dvojnásobné. Další centralizace se chystá i u operací ženských nádorů, zpřísnění od roku 2028 doznají také pracoviště zaměřená na plicní nádory.
Ministerstvo zdravotnictví se rozhodlo posvítit si ve velkém na centra excelence. „Budujeme metodiku hodnocení a řízení kvality všech typů center tak, aby konala dobře. Čím více totiž centralizujete, tím víc musí být centra odpovědná za kvalitu. A je to o to důležitější, o co menší počet pracovišť existuje. V extrémním případě mohou centra o statuty i přijít,“ uvádí předseda pracovní skupiny pro centra specializované péče ministerstva zdravotnictví Tomáš Hauer.
V Česku nyní funguje zhruba dvacet ministerstvem stanovených center (pozor, nejde o centrovou léčbu, která je v gesci pojišťoven). Ve středu pozornosti jich je celá řada. Změny už úřad pod taktovkou Adama Vojtěcha představil u center pro léčbu mrtvice a také u onkologických operací slinivek, jater a jícnů.
Konec operací po dvou, třech kusech
Nyní ministerstvo vyhlásí výsledek výzvy o statuty pro chirurgii nádorů rekta. Jde o onkochirurgickou oblast, kde jsou rozdíly v mortalitě na maloobjemových a velkoobjemových pracovištích vůbec největší.
Centra operující více než 50 případů ročně měla v letech 2022–2024 standardizovanou 90denní mortalitu 9,52 % u akutních výkonů a 3,8 % u plánovaných výkonů. Oproti tomu nemocnice s méně než 15 případy měla 90denní mortalitu 17,17 % u akutních a 7,03 % u plánovaných výkonů.
Proto se má operativa zkoncentrovat do 25 center. „Očekáváme ale tuhý odpor. V lékařské společnosti se u nás stále objevuje názor, že konečník může operovat každý. Přitom rozdíl mezi malými a velkými pracovišti je obrovský. Ještě tu mohou být tací, co si myslí, že nejlépe resekuje rektum a obnoví střevo zkušený pan primář v ruce. Tak to není, používáme laparoskopické a teď nejvíc robotické techniky. A protože jde o zákrok, který má své komplikace, je vedle perfektní operační techniky potřeba také perfektní perioperační péče,“ zdůrazňuje Hauer. „Není akceptovatelné, aby se to někde operovalo po dvou, třech kusech ročně,“ dodává.
30 % ženských nádorů se operuje mimo centra
Docentralizovat se mají také operace ženských nádorů. Tady máme už nyní síť kvalitních center, 30 % zákroků se ale dělá mimo ně. Dobrou zprávou je, že s tím, jak funguje očkování proti rakovině děložního čípku, těchto diagnóz ubývá.
Proto lze do budoucna počítat s tím, že se s klesajícím počtem výkonů bude péče dál koncentrovat do menšího množství center, které nabídnou vyšší excelenci. Například v Praze totiž nyní máme šest onkogynekologických center, což je pro spád hlavního města a středních Čech více než dost.
V minulosti se také hovořilo o možnosti centralizace onkologických operací prsu. Vzhledem k tomu, jak vysoké množství se jich provádí, je ale podle Hauera v tomto případě lepší zvolit jinou cestu. Totiž jasné stanovení kritérií, která by měla pracoviště splnit.
Standardy už vytyčila mamologická sekce České chirurgické společnosti v Růžové knize. Nyní se tvoří metodický pokyn, který je reflektuje a bude podkladem pro smluvní politiku pojišťoven.
Mohlo by vás zajímat
„Operativa musí být včasná, proto není možné, abychom měli dvacet center. A na druhou stranu je těžko představitelné, že budeme administrovat 60 center vysoce specializované péče. Ženy ale mají nárok na operace v podmínkách splňujících nějaký standard. Už nyní tak máme napsanou pokročilou verzi podmínek, za kterých se provádí mamologická chirurgie. Nepodkročitelné podmínky stanovíme věstníkem,“ načrtává Hauer.
Povinností tak bude minimální limit výkonů, posouzení multidisciplinárním týmem či vyšetření sentinelové uzliny. Naopak zelenou by mělo dostat několik pracovišť jednodenní péče, která podmínky splňují, ale ministerstvo jim v minulosti odmítlo přiznat odpovídající úhradu.
Naplňování standardů by pak měly hlídat zdravotní pojišťovny. „Je rolí a také výsostným zájmem plátců péče, aby se jimi hrazené výkony prováděly jen na pracovištích, která splňují minimální kritéria“, doplňuje Hauer.
Požadavky na centra pro operace plic se zpřísní
Další centra, která ministerstvo řeší, jsou ta pro operace plic. Dnes jich máme 9 ve 12 nemocnicích s tím, že statut jim platí do konce příštího roku. Už nyní ale ve spolupráci s hrudní sekcí České chirurgické společnosti vznikají kritéria pro nadcházející centrovou výzvu. Na světě by měla být během dvou měsíců, takže pracoviště dostanou rok a půl, aby se mohla připravit.
Čtěte také:
- Hazard se životy končí: Vojtěch chce udělat tečku za trofejními výkony na játrech či slinivce
- Třesk v operacích nádorů: Tady mají skončit s hazardními zákroky na játrech či na slinivce
- Končí roky tápání, kam s pacientem po mrtvici. Na světě jsou pravidla, kdo má dostat rehabilitaci
- Mrtvice nečeká, až sanitka přejede Prahu. Na pravém břehu chybí péče, končí s dojmologií data
- Česko má nejrychlejší léčbu mrtvice na světě. Pacienti z některých regionů ale stále čekají déle
„Budeme chtít namalovat mapu, kde si představujeme, že centra budou. Pravděpodobně nebudeme chtít pět nebo šest pracovišť v Praze – to nedává žádný smysl. Plánujeme také výrazně přidat na náročnosti kritérií. Nejde ani o počty operací, ale budeme chtít, aby to bylo pro pacienty bezpečné a zároveň aby zázemí center maximalizovalo prooperovanost pokročilých fází,“ přibližuje Hauer.
Když se totiž operuje v blízkosti velkých cévních struktur a dojde k jejich poranění, ocitne se pacient v kritickém stavu. Pak je nutné napojit ho na mimotělní oběh a za pomoci kardiochirurga cévy zrekonstruovat. Proto by jednou z podmínek přiznání centrového statutu měla být přítomnost kardiochirurga a mimotělního oběhu. A díky tomu dostane více pacientů šanci na úspěšnou léčbu.
Klíčem je i včasný záchyt
Pokud ale chceme zlepšovat u rakoviny plic výsledky léčby, je naprosto zásadní ještě jiná věc. „U plic mají třeba v Dánsku až dvojnásobnou prooperovanost – 15 vs. 30 %. My ale potřebujeme hlavně posílit včasný záchyt. Proto chceme změny v programu včasného záchytu karcinomu plic, abychom do screeningu dostali mnohem více lidí. Dnes se ho účastní 4 % těch, kdo splní kritéria. A když zvýšíme proscreenovanost, zvýšíme i prooperovanost,“ konstatuje Hauer.
V úvahu ale přichází i opačný krok, totiž konec s centralizací některé péče. K zamyšlení je to podle Hauera třeba u digestivní endoskopie. Těchto center je nyní velké množství. Zároveň už další pracoviště splnila kritéria a chtěla by se centry stát.
„Ve chvíli, kdy překročíte nějaký práh a máte center vyšší desítky, pomalu to podle mě přestane dávat smysl,“ dodává Hauer. Celá diskuse o racionální decentralizaci bude pokračovat na základě analýzy dat.
