Kontrola kvůli loňskému úmrtí dvou novorozenců a resuscitaci dalších dvou v litoměřické nemocnici ukázala, že zdravotníci se v těchto případech odchýlili od doporučených lékařských postupů a doporučeného použití některých léčiv. Na základě interního auditu však nelze určit, jestli tato pochybení byla příčinou úmrtí obou miminek. Ve středu o tom informovala Krajská zdravotní (KZ), pod kterou nemocnice patří.

Až policie a znalci dokončí vyšetřování a stanoví přesné příčiny úmrtí, je Krajská zdravotní připravena jednat s rodinami o případném odškodnění. Policejní mluvčí Kamil Marek ve středu řekl, že vyšetřování případu pokračuje. O případných personálních opatřeních na základě výsledků interního auditu bude vedení Krajské zdravotní jednat až poté, co bude mít závěry externího znaleckého posudku a šetření policie.

Vznikly dva audity

Neštěstí se stalo loni z 26. na 27. listopadu. Krajská zdravotní nechala zpracovat dva audity. První, který odhalil pochybení, byl zaměřený na medicínské postupy a vedení zdravotnické dokumentace. Druhý se týkal zázemí, prověřoval funkčnost přístrojů, dostupnost vybavení, personální kapacity a komunikaci. Odborníci v něm uvedli, že je prostor pro zlepšení komunikace a spolupráce mezi porodníky a pediatry. Výsledky prokázaly, že veškerá potřebná zdravotnická technika a přístrojové vybavení byly plně funkční a dostupné.

KZ nemá k dispozici výsledky pitev, které jsou pro určení přesné příčiny klíčové. Výsledky pitev provedených v Krajské nemocnici v Liberci získala policie a Ústav pro péči o matku a dítě v pražském Podolí, který pro vyšetřovatele vypracovává externí znalecký posudek.

„O tento nezávislý posudek jsme odborníky z Podolí požádali i my jako Krajská zdravotní, z procesních důvodů však dostala logicky přednost žádost policie. Vyšetřování stále běží a my poskytujeme maximální součinnost,“ uvedl ředitel KZ Tomáš Hrubý.

Nápravná opatření

Na základě prvního auditu, který specialisté dokončili 9. prosince, zavedla KZ nápravná a preventivní opatření. Jejich cílem je minimalizovat pravděpodobnost, že by se podobná situace mohla opakovat. Mezi tato opatření patřila povinnost uspořádat semináře k mezinárodním doporučením k resuscitaci novorozence s důrazem na správný sled kroků či povinnost důsledně dodržovat doporučené postupy. Jakýkoliv odklon od doporučení odborné společnosti musí lékař písemně zdůvodnit. KZ nařídila striktně dodržovat doporučený postup při podávání oxytocinu k indukci porodu nebo posílení děložní aktivity.

Vedení litoměřické nemocnice po události dočasně postavilo mimo službu vedoucího porodního sálu a službu konající lékařku. Podle KZ to bylo preventivní opatření. Vedoucí Petr Holba už dříve uvedl, že u porodů nebyl. Za jeho návrat vznikla petice, kterou podepsalo přes 1 200 lidí. Na své místo se po dohodě vrátil na začátku března. Lékařce zaměstnavatel ukončil překážky v práci 16. února, nastoupila do teplické nemocnice.

Po svém návratu do funkce Holba určil postupy k posílení mezioborové komunikace a stabilizaci týmu. Mezi ně patří nácvik novorozenecké resuscitace a podpora týmu. „Cílem kontinuální péče a otevřené komunikace uvnitř oddělení je stabilizace týmu a zachování plně bezpečného prostředí pro zaměstnance i pacientky,“ uvedla KZ.