V Česku máme stále nemocnice, které provádějí dvě, tři resekce slinivky ročně. Výsledkem těchto trofejních výkonů je hazard se životy pacientů. Ministerstvo teď říká jasné NE. Na základě chystaných metodických pokynů mají zdravotní pojišťovny nevyhovujícím pracovištím odsmlouvat resekce jícnu, jater a slinivky. Inkriminované hospitalizace mimo centra navíc příští rok zaplatí jen z 25 %.
O tom, že provádění některých onkochirurgických operací na malých pracovištích má prachmizerné výsledky a mělo by skončit, se už mluví nějakou dobu. Například standardizovaná 90denní mortalita po resekci jater dosáhla mezi lety 2022–2024 na velkoobjemových pracovištích 6,15 %, zatímco v nemocnicích s méně než 20 operacemi ročně činila 11,76 %.
U resekcí jater, slinivky a jícnu, kde má centralizace jednoznačnou oporu v zahraničních datech, se ovšem stále pětina výkonů provádí mimo velká pracoviště. S tím chce nyní ministerstvo zdravotnictví skončit. Jak? Na světě už jsou dva metodické pokyny, podle nichž se nemají provádět zmíněné tři zákroky na necentrových pracovištích.
„Jejich text je velmi razantní a říká, že se to dělat nemá. Vzhledem k mortalitním a morbiditním konsekvencím se výkony mají provádět jen v centrech. V současné době jsou oba metodické pokyny finišovány v rámci ministerstva zdravotnictví. A během několika týdnů vyjdou ve věstníku,“ popisuje předseda pracovní skupiny pro centra specializované péče ministerstva zdravotnictví Tomáš Hauer.
Odmlouvání i razantní snížení úhrad
Zároveň už proběhla schůzka se zdravotními pojišťovnami. Ty by na základě metodických pokynů měly v druhé polovině roku začít jednat s pracovišti, která operace dělají, ačkoliv by neměla. A výkony chtějí odsmlouvávat.
„Předpokládáme, že na to poskytovatelé uslyší a operovat přestanou. Nebudou-li ale s odsmlouváváním výkonů souhlasit, přichází v úvahu nejtvrdší varianta, kterou je zrušení výkonů v seznamu zdravotních výkonů an block. Tím pádem dojde k automatickému odsmlouvání všem poskytovatelům a nahrazení novými výkony. Ty už budou mít podmínku provádění jen v centrech vysoce specializované péče. To je ale krok, po kterém nechceme sáhnout,“ dodává Hauer, podle kterého chce ministerstvo celou věc komunikovat s odbornou veřejností na květnové Konferenci specializované péče.
Mohlo by vás zajímat
Doposud se ministerstvo snažilo omezovat výkony mimo centra takzvaným koeficientem centralizace. Ten snižuje úhradu za daný hospitalizační případ až o 50 %. Pro příští rok pak chce ve třech výše zmíněných případech ministerstvo prosadit 75 %.
„To už je opravdu velká incentiva, aby to nedělali. Stále máme v systému pracoviště, která dělají tři slinivky nebo dva jícny. A to opravdu nejde. Jde tak o další z kroků, který má vést k tomu, aby operativy zanechali,“ dodává Hauer.
Čekací lhůty se nesmí prodloužit
Jak ministerstvo zvolilo oblasti, u nichž chce nyní centralizaci dotáhnout? „Můžeme docentralizovat pouze to, co už má funkční centra, která nějakou dobu běží, nebo je péče jen velmi reziduálně nezcentralizovaná,“ načrtává Hauer.
Výsledkem je šest center pro resekce jícnu a 13 center na hepatopankreatobiliární chirurgii, kde se provádějí operace jater a slinivky (HPB centra). S těmi ministerstvo zvládne individuálně komunikovat, a zároveň není počet necentralizovaných výkonů tak vysoký, aby je centra nezvládla převzít.
„Nesmí se totiž stát, že by to prodloužilo objednací doby k operacím. U slinivek a jater zbývá z hlediska necentrových operací asi 350 pacientů ročně, což znamená zhruba dva a půl pacienta na centrum za měsíc navíc. Ředitelé centrových nemocnic mají 20. dubna na společné schůzi garantovat, že pacienty pojmou – nemocnice musí vytvořit prostor,“ popisuje Hauer.
Jícnů se mimo centra odoperovalo pouze 26. Center je šest v osmi nemocnicích, takže by neměla mít problém tyto zákroky převzít.
Malá centra někdy vyřazují rizikové pacienty
Ministerstvo se zároveň při volbě centralizovaných zákroků řídilo tím, že vyšší počet výkonů je prokazatelně svázaný s lepšími výsledky. V tomto ohledu ovšem mohou být indikátory kvality v podobě mortality v českých nemocnicích trochu matoucí. Zatímco u resekcí pankreatu a jater je totiž jasný rozdíl mezi maloobjemovými a velkoobjemovými pracovišti, u jícnu tento trend přestal být vidět.
„Když nesledujete parametry, nemají pracoviště autokultivační prvek. Takové to: ‚Pozor, někdo se dívá, jak to dělám.‘ Ve chvíli, kdy se to sleduje, víte, že si na čísla musíte dávat pozor. A když nejsou dobrá, musíte zdůvodnit proč. My tak například víme, že největší pražské HPB centrum má relativně vysokou mortalitu. To ale neznamená, že je špatné, ale že selektuje opravdu těžké pacienty. Oproti tomu některá malá centra v éře měření výsledků, kdy mortalita rozhoduje, zda výkony budou, nebo nebudou dělat, vyřazují z operativy vysoce rizikové pacienty. Jenže to neznamená, že je odešlou jinam, ale zkrátka je nikdo neoperuje,“ vysvětluje Hauer.
Velká centra umí zvládat komplikace
Tedy v souhrnu: některá menší pracoviště připraví o možnost operace pacienty, kterým by třeba zákrok ještě mohl zachránit život. A v centrech se zkušenostmi by je byli ochotni operovat, protože mají i zázemí pro řešení komplikací.
„Jsem intervenční angiolog a na Vinohradech často řeším krvácení a další problémy po operacích slinivek a extrémně rozsáhlých výkonech, řada pacientů po operaci krvácí. Takovou intervenci můžete udělat jen tam, kde máte intervenčního angiologa nebo intervenčního radiologa, který krvácení zastaví. Mortalita u takových pacientů je pak nízká, zatímco mortalita u pacientů se stejným problémem, které musíte revidovat otevřeně, protože nemáte endovaskulární servis, přesahuje 50 %,“ objasňuje Hauer.
Ve výsledku tak ani data, která nyní máme k dispozici, nemusejí odrážet kvalitu péče. Nejspecializovanější pracoviště totiž operují i hraniční pacienty, takže mohou mít vyšší mortalitu. Oproti tomu menší pracoviště si mohou vybírat pacienty v lepším stavu. Mortalitu a morbiditu pak mají logicky nižší.
I to je jeden z důvodů, proč ministerstvo nezveřejnilo mortalitní indikátory na úrovni jednotlivých nemocnic. Každý pacient si ale už teď může ověřit, kolik zákroků pracoviště provádějí – a vyhnout se těm, která jich dělají málo.
