Tři největší zdravotní pojišťovny v Česku přicházejí s nevídanou jednotou. V klíčových oblastech jako úhrady zdravotnických prostředků nebo centrová léčba nyní chtějí postupovat společně. Chtějí tak jednak ušetřit miliardy, jednak zlepšit dostupnost péče. V dalších oblastech se ovšem plánují stát nelítostnými rivaly. Pojištěnce plánují lákat na technologické inovace či koordinátory péče, své místo na trhu si zase chtějí obhájit soutěžením péče či chytrým kontrolováním toho, zda někde poskytovatelé neobcházejí pravidla. Unikátní diskusi ředitelů tří největších pojišťoven přinesl 6. ročník summitu Zdravotnického deníku Ekonomika zdravotnictví.

Největší zdravotní pojišťovny se shodnou v pohledu na úhradovou vyhlášku a připravovanou podobu dohodovacího řízení. Kvitují přitom přístup ministerstva, které by rádo pojalo vyhlášku jako kodifikaci dohod domluvených v dohodovacím řízení. To by mělo běžet celoročně a jeho tématem nebude jen prosté navyšování úhrad, ale hlavně zlepšování péče pro pacienty – a na to navázané úhrady.

„Ambice pojišťoven je být se segmenty v neustálém kontaktu,“ říká ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Ivan Duškov.

U zdravotnických prostředků miliardové úspory

Společný postup chtějí pojišťovny zvolit také u zdravotnických prostředků. „Je to jedna z našich priorit. Našli jsme perfektní konsenzus v legislativní úpravě s ministerstvem zdravotnictví. A stojím si za tím, že tu vidím úspory ve výši 3 až 5 miliard. Nevím, jestli se nám to podaří už v příštím roce, ale rozhodně tam je prostor ke kultivaci. Stejně jako třeba u centrové péče. Neznamená to apriori šetření, ale i zvyšování kapacit,“ konstatuje Duškov.

Jeho slova potvrzují i ředitelé dvou největších zaměstnaneckých pojišťoven. „Z pohledu hodnocení jsou zdravotnické prostředky 10 let za léčivými přípravky. Je tam tedy hodně práce – HTA hodnocení, vstupy do systému, klasifikace či to, abychom měli nějaký referenční systém, dokázali tam dostat kvalitu a řídit inovace,“ poukazuje generální ředitel České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP) David Šmehlík.

„To jsou věci, kde jako zástupci tří největších pojišťoven postupujeme dohromady. V hlavních bodech, jako jsou centrová péče nebo zdravotnické prostředky, bychom měli postupovat jednotně,“ podtrhává generální ředitel Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR (ZPMV) Ondřej Felix.

Společná jednání o centrové léčbě

Podle něj by tak i u centrové léčby měly skončit situace, kdy kvůli odlišnému přístupu musí pojištěnci měnit pojišťovnu. „Aby se nestávalo, že pacienti hledají péči, kterou potřebují, po celé republice,“ dodává Felix.

Podle Šmehlíka se pojišťovny shodnou na základní síti, společná by měla být také definice center. Kritéria přitom mají vycházet z doporučení odborných společností. Vedle regionální dostupnosti ovšem pojišťovny chtějí pohlídat také udržitelné financování.

„Dohodli jsme se na společném postupu. To je dobrá zpráva pro farmaceutický průmysl, protože jednání budou efektivnější a rychlejší. Chceme se bavit o tom, jak péči ufinancujeme, ale současně, jak přístup zlepšovat. Chceme pro naše pojištěnce více péče a rychlejší dostupnost,“ doplňuje Šmehlík.

Podle něj tak zdravotní pojišťovny zaujmou v této oblasti aktivnější přístup a jednat chtějí například o risk-sharingových schématech. Postupy se ovšem budou lišit i podle toho, zda jde o lék na vzácné onemocnění nebo třeba přípravek pro tisíce pacientů, který má už na trhu biosimilars.

Duškov k tomu poukazuje, že bychom měli debatovat také o tom, které léky by už centrové být neměly.

VZP se stane hubem pro inovace

A společný přístup plátců by měl být také k datům a základní infrastruktuře. „Jsme ochotni u porodnic, následné péče a dalších věcí týkajících se sítě spolupracovat, protože síť je na úrovni krajů stejná. Tam se opřeme o data. U ambulantní sféry a jiných si budeme konkurovat – každý má své disease management programy a svůj postup. Na tom základním se ale dohodneme,“ říká Šmehlík.

Například VZP nyní sází na inovace, jimž umožní expresní vstup a odpilotování jejich přínosu. „Chceme se zaměřit na diagnózy, které nás pálí nejvíce. Tedy onkologická oblast, diabetes, kde máme více než 1,1 milionu diabetiků, neurodegenerativní onemocnění a duševní zdraví obecně a také kardiovaskulární onemocnění. Tyto čtyři diagnostické klastry chceme promítat do inovací,“ přibližuje Duškov.

Start-upy a další zájemci o to, aby VZP jejich inovace vyzkoušela, mohou své návrhy podávat na inovace.vzp.cz. Cílem je zlepšovat kvalitu života pacientů, diagnostiku i léčbu.

AI jako revizák

VZP chce ale inovace a umělou inteligenci využít i dalším směru, totiž k práci řádného hospodáře. „Ale myslím si, že i kdybychom jen veřejně vyhlásili, že v příštím roce budeme mít pokročilé AI nástroje na výkaznictví a kultivaci revizní činnosti, začne se systém kultivovat sám od sebe. Z pudu sebezáchovy,“ dodává Duškov.

Felix zase v ZPMV sází na telemedicínu. „Je to metoda, kterou můžeme dostat péči do vyloučených lokalit. Jako má pan ředitel Duškov kolegu na inovace, my máme kolegu na telemedicínu. Snažíme se nastavit procesy a správu tak, abychom uměli kontrolovat, že probíhá, co má, a outcome je takový, jaký chceme. A také podporujeme telemetrii. To je budoucnost a v zahraničí už běží,“ shrnuje Felix.

Soutěže o operace i změny v domácí péči

Konkurenci mezi pojišťovnami podpoří i úhradová vyhláška pro příští rok. Konkrétně jde o soutěže totálních endoprotéz, kde nově bude nasmlouvání péče ryze na plátcích. Tento přístup má ale do budoucna potenciál i v dalších oblastech, například v jednodenní péči.

„Můj osobní adept na výraznou změnu poskytování péče a měření kvality je domácí péče. Tento segment si podle mě zaslouží promítnutí významných kvalitativních kritérií, stratifikaci jednotlivých pacientů a s tím související finanční ohodnocení,“ načrtává Duškov.

Trendem jsou koordinátoři

A je tu ještě jedna novinka, se kterou se chce VZP brzy vytasit. „Pro naše pojištěnce chceme být ve vybraných klíčových diagnózách průvodci systémem. Přidanou hodnotou, kterou chci u nás příští rok pilotovat, jsou koordinátoři péče ve vybraných oblastech. Ať už je to kardiovaskulární onemocnění nebo diabetes. Tedy aby pojištěnec měl takového svého osobního v uvozovkách bankéře,“ načrtává Duškov.

Pojišťovna ministerstva vnitra by zase koordinátory ráda využila směrem k poskytovatelům – a už je také odpilotovala. „Máme kolegy, kteří se starají a domlouvají s poskytovateli tak, abychom byli schopni zajistit péči. Rádi bychom ji rozšířili,“ načrtává Felix.

ČPZP pak nyní připravuje novou strategii, která by měla fungovat jak směrem k pojištěncům, tak k poskytovatelům a zaměstnavatelům. „A máme samozřejmě svoje programy, ať už je to ČPZP Partner anebo nový disease management program ČPZP Premium, který bude upgradem programu ČPZP PRO. Tam chceme nastavit komplexnější program prevence, screeningu, léčby a zejména koordinace,“ přibližuje David Šmehlík.

Poděkování za podporu summitu patří zdravotním pojišťovnám VZP, ZPMV a ČPZP, společnostem AKESO, Roche, Sanofi, Novartis, MSD, Zentiva, Medicalc, AbbVie, Takeda, Sprinx Pharma, Tiscali Media a Asociaci soukromých poskytovatelů zdravotních služeb.