Centralizace vysoce specializované péče se stala velmi žhavým tématem českého zdravotnictví. Že jde přinejmenším v oblasti rakoviny konečníku o krok správným směrem, dokazuje Cena Ingeborg Hörhagerové, kterou český autorský tým získal na mezinárodním kongresu European Federation for coloRectal Cancer (EFR) pořádaném 10. až 12. září ve Vídni. Předseda Koloproktologické sekce České chirurgické společnosti Július Örhalmi, který za projektem spolu s Ladislavem Wagnerem, Ladislavem Švecem a Marianem Rybářem stojí, Zdravotnickému deníku přiblížil, co se za poslední roky povedlo v péči o pacienty s rakovinou rekta změnit a kam bychom se měli ubírat v dalších letech.

Na evropském kongresu jste představil projekt centralizace léčby karcinomu rekta, který získal Cenu Ingeborg Hörhagerové. Za co se toto ocenění uděluje?

Hörhagerové cena se uděluje v rámci European Forum for Rectal Cancer za inovativní léčbu nebo za přínos ke zlepšení péče o pacienty s kolorektálním karcinomem. V našem případě byla oceněna prezentace projektu centralizace chirurgické léčby karcinomu rekta v České republice.

Co pro vás cena znamená?

Velmi si tohoto ocenění vážím. Především proto, že nejde o cenu za jednu operační techniku nebo za výsledky jednoho chirurgického pracoviště. Je to ocenění dlouhodobé systémové změny, jejímž cílem je zlepšit péči a výsledky léčby pacientů s karcinomem rekta v celé České republice.

Nevnímám ji proto jako osobní ocenění. Je to uznání práce celé řady lidí a institucí, které se na projektu řadu let podílejí. Tedy ministerstva zdravotnictví, Kanceláře zdravotního pojištění, zdravotních pojišťoven, ÚZIS, odborných společností a samozřejmě jednotlivých chirurgických pracovišť a jejich týmů.

Od kdy na projektu pracujete?

Na problematice kvality a centralizace chirurgické léčby karcinomu rekta systematicky pracujeme už od roku 2019. Tehdy jsme ve spolupráci s Kanceláří zdravotního pojištění začali intenzivněji pracovat s národními daty, definovat objemové a výsledkové ukazatele kvality a hledat parametry, podle kterých lze kvalitu této péče objektivně hodnotit.

To považuji za velmi důležité. Nechtěli jsme centralizaci stavět pouze na názoru odborné společnosti nebo na převzetí zahraničního modelu. Chtěli jsme nejprve vědět, jaké jsou skutečné výsledky českých nemocnic.

Při hodnocení pracovišť, která se následně stala základem sítě center, a ostatních nemocnic jsme viděli přibližně dvojnásobnou 90denní mortalitu mimo budoucí centra.

Můžete přiblížit, jak péče před oněmi více než sedmi lety vypadala?

Výchozí stav byl značně roztříštěný. Operace karcinomu rekta se v České republice prováděly na 108 pracovištích. Řada nemocnic měla jen velmi malé počty těchto výkonů. Přibližně 7 % resekcí rekta se provádělo na pracovištích s méně než 15 případy ročně, 22 % na pracovištích s méně než 30 případy a téměř 40 % výkonů na pracovištích s méně než 50 případy ročně.

U takto náročné onkologické chirurgie přitom nejde jen o samotnou operaci. Výsledek závisí na zkušenosti chirurga a celého týmu, kvalitní radiologické diagnostice a patologii, multidisciplinárním rozhodování, dostupnosti onkologické léčby, intenzivní péči a také na schopnosti včas rozpoznat a správně řešit komplikace.

Na portálu ukazatelů kvality lze dohledat jednak počty operací, jednak 90denní mortalitu po resekci rekta. Proč je právě tento ukazatel klíčový?

Jedním ze zásadních momentů bylo, když jsme začali hodnotit nejen počty výkonů, ale skutečné výsledky léčby. Ve spolupráci s Kanceláří zdravotního pojištění vznikl mimo jiné výsledkový ukazatel 90denní mortality po resekci karcinomu rekta.

Právě 90denní mortalitu považuji za velmi důležitý parametr. 30denní mortalita může část úmrtí souvisejících s komplikacemi velké onkologické operace přehlédnout. 90denní období poskytuje reálnější pohled na bezpečnost chirurgické péče.

A co ukazatel prozradil?

Analýza národních dat ukázala rozdíly mezi jednotlivými pracovišti a skupinami nemocnic. Při hodnocení pracovišť, která se následně stala základem sítě center, a ostatních nemocnic jsme viděli přibližně dvojnásobnou 90denní mortalitu mimo budoucí centra.

90denní mortalita po resekci karcinomu rekta v roce 2019. Zdroj: KZP
90denní mortalita po resekci karcinomu rekta v roce 2024. Zdroj: KZP

To byl pro mě jeden z nejsilnějších argumentů pro centralizaci. V tu chvíli už nejde o akademickou diskusi o tom, zda je lepší operovat sto nebo dvacet pacientů za rok. Bavíme se o tom, zda organizací péče dokážeme snížit riziko, že pacient po operaci zemře.

Naším cílem je, aby centralizace vedla přibližně k jednoprocentnímu absolutnímu snížení pooperační mortality. Může se to zdát jako malé číslo, ale na úrovni celé České republiky jde o konkrétní lidské životy.

Jaké byly hlavní milníky projektu?

První fáze od roku 2019 byla především analytická. Začali jsme definovat ukazatele kvality, pracovat s národními daty a diskutovat, jak specializovanou kolorektální chirurgii v České republice organizovat.

Dalším důležitým krokem bylo vytvoření výsledkového ukazatele 90denní mortality po resekci karcinomu rekta a postupné zveřejňování a vyhodnocování výsledků jednotlivých pracovišť. Tím jsme dostali do diskuse o centralizaci objektivní data.

Následovala práce odborné skupiny ministerstva zdravotnictví na kritériích pro centra. Zásadní milník přišel v roce 2024, kdy ministerstvo zdravotnictví vyhlásilo oficiální výzvu k vytvoření center vysoce specializované chirurgické péče pro oblast karcinomu rekta. Jednotlivá pracoviště musela splnit stanovená personální, objemová, technická a organizační kritéria. Výsledkem je současná síť 28 center vysoce specializované chirurgické péče pro karcinom rekta.

Do center tedy zbývá přesunout přibližně 600 výkonů ročně. Při rozdělení mezi 28 center to představuje v průměru jen asi 0,4 výkonu týdně navíc na jedno centrum.

Za další klíčový krok považuji propojení centralizace s úhradovým systémem. Od 1. ledna 2027 se má chirurgická léčba karcinomu rekta soustředit do těchto center. Právě tím se z odborného doporučení stává skutečná systémová změna.

Takže jaký je současný stav?

Důležité je říct, že nezačínáme od nuly. V roce 2025 se už přibližně 70 % operací karcinomu rekta provedlo na pracovištích, která dnes tvoří síť specializovaných center. Do center tedy zbývá přesunout přibližně 600 výkonů ročně. Při rozdělení mezi 28 center to představuje v průměru jen asi 0,4 výkonu týdně navíc na jedno centrum.

To je důležitá informace také pro pacienty. Centralizace neznamená, že bychom chtěli vytvořit tři nebo čtyři obrovská pracoviště pro celou republiku. Síť je nastavena tak, aby byla zachována rozumná geografická dostupnost péče. A zároveň aby jednotlivá centra měla dostatečný počet pacientů, zkušenost a komplexní multidisciplinární zázemí.

Co se prakticky změní od ledna příštího roku?

Od 1. ledna 2027 by měl pacient s karcinomem rekta indikovaný k chirurgické léčbě směřovat do jednoho z center vysoce specializované chirurgické péče. Považuji za velmi důležité zdůraznit, že centralizace není jen přesunutí operace z jedné nemocnice do druhé. Pacient má vstoupit do systému, kde jeho případ posoudí zkušený multidisciplinární tým. Dále se správně provede stagingové vyšetření, zvolí optimální sekvence onkologické a chirurgické léčby a kde je k dispozici zkušený chirurgický, radiologický, onkologický, patologický i intenzivistický tým.

Smyslem tedy není centralizovat výkon. Smyslem je centralizovat zkušenost a kvalitu celé léčebné cesty pacienta.

Co bude následovat po dokončení centralizace?

Vznik center rozhodně nepovažuji za konec projektu. Naopak. Od roku 2027 začne možná jeho ještě důležitější část. Statut centra sám o sobě nezaručuje kvalitu. Musíme pravidelně vyhodnocovat, jakých výsledků jednotlivá centra skutečně dosahují. Chceme proto pokračovat v každoročním hodnocení národních dat a v dalším rozvoji ukazatelů kvality.

Vedle 90denní mortality a závažných pooperačních komplikací bychom měli sledovat také kvalitu onkologické chirurgie. Tedy radikalitu resekce, kvalitu totální mezorektální excize, cirkumferenční resekční okraj, počet vyšetřených uzlin, lokální recidivy a dlouhodobé onkologické výsledky.

Postupně bychom ale měli jít ještě dál. Pro pacienta není výsledkem léčby pouze to, že přežije operaci a nemá recidivu nádoru. U karcinomu rekta jsou velmi důležité také funkční výsledky. To znamená kontinence, sexuální a urogenitální funkce, možnost zachovat svěrač  – a samozřejmě kvalita života.

Dalším krokem by proto měl být skutečný národní audit kvality léčby karcinomu rekta, který nebude hodnotit jen počet operací, ale celý výsledek léčby pacienta.

Kam by se měl systém rozvíjet v dalších letech?

Chtěl bych, aby centra nebyla jen místem, kde se provádí dostatečný počet operací. Měla by se stát skutečnými referenčními pracovišti. To znamená koncentrovat do nich také léčbu nejsložitějších případů – lokálně pokročilých a recidivujících nádorů. Dále rozvíjet robotickou a další miniinvazivní chirurgii, orgán záchovné strategie a velmi úzce spolupracovat s onkology, radiology a dalšími specializacemi.

Úspěch centralizace nebudeme měřit počtem center ani počtem vydaných ministerských rozhodnutí. Budeme ho měřit výsledkem pro pacienta.

Stejně důležitá je vzdělávací role. Pokud chceme mít kvalitní kolorektální chirurgii i za deset nebo dvacet let, musí centra vychovávat další generaci chirurgů a umožňovat systematický trénink v této subspecializaci.

A třetí oblastí je výzkum. Síť center vytváří výbornou infrastrukturu pro multicentrické studie a společné národní projekty. Ty bychom při původní fragmentaci péče realizovali jen velmi obtížně.

Podle čeho tedy za několik let poznáte, že centralizace uspěla?

Úspěch centralizace nebudeme měřit počtem center ani počtem vydaných ministerských rozhodnutí. Budeme ho měřit výsledkem pro pacienta. Pokud za několik let uvidíme nižší 90denní mortalitu, méně závažných komplikací, lepší onkologické výsledky, více kvalitně provedených resekcí, lepší funkční výsledky a vyšší kvalitu života pacientů, pak budeme moci říct, že celý projekt splnil svůj účel.

K tématu

To je také důvod, proč pro mě má Hörhagerova cena takovou hodnotu. Vnímám ji jako mezinárodní uznání směru, kterým se česká péče o pacienty s karcinomem rekta vydala. Ale skutečným oceněním se pro nás stane až to, když budeme schopni na českých datech doložit, že díky této změně mají naši pacienti lepší výsledky léčby.