Veřejné zdravotní pojištění se blíží k ekonomickému dnu a do příštího roku vstoupí s téměř vysátými finančními rezervami. Pojišťovny se proto chystají na změnu. Peníze už nechtějí posílat na paušály a zbytné výkony, ale přímo za kvalitní péčí o pacienta. Nezbytnost úspor by navíc měla nakopnout nevyhnutelnou restrukturalizaci služeb, řekl na summitu Zdravotnického deníku Ekonomika zdravotnictví generální ředitel České průmyslové zdravotní pojišťovny David Šmehlík.
Šmehlík vítá, že zdravotní pojišťovny konečně dostávají volnější ruku k tomu, aby si mohly konkurovat. „Máme shodu, že z pohledu kvality péče, dostupnosti a bilance systému není cestou nastavení úhradovou vyhláškou. Viděli jsme to v posledních čtyřech letech. Sto miliard šlo do péče navíc, ty zmizely. A 30 miliard deficitu. Správnou cestou je dohodovací řízení a aktivní role zdravotních pojišťoven,“ konstatuje Šmehlík.
Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO) plánuje tento přístup dále rozvíjet. „Dát větší odpovědnost na bedra zdravotních pojišťoven je za mě správná cesta. Zároveň se v rámci celoročního rozšířeného dohodovacího řízení chceme bavit o tom, že nebudeme jen hradit jen objem péče, ale co za to naši pacienti dostávají – jakou kvalitu, dostupnost a strukturu zdravotních služeb,“ řekl na summitu Vojtěch.
Přijde fúze pojišťoven
Protože se podle Šmehlíka vyšplhá účet za letošek na minus 19 miliard, rezervy na fondech zdravotních pojišťoven se téměř vyčerpají. Platba za státní pojištěnce se sice pro příští rok zvýší, ale v roce 2028 už valorizace nebude, systém se proto neobejde beze změn. Pojišťovny navíc musí převést příští rok tři miliardy z provozních fondů do úhrad zdravotní péče.
„Konsolidace pojišťoven bude součástí probíhajících změn. Snížení provozních fondů o tři miliardy zdůrazňuje potřebu být efektivnější, hledat provozní úspory a zvyšovat stabilitu. Konsolidace má smysl tam, kde se spojují stabilní subjekty a vzniká odolnější a efektivnější pojišťovna, ne jako záchrana těch, kterým docházejí peníze. Větší pojišťovna je stabilnější a odolnější, lépe zajistí dostupnost péče a unese dopad úhradových vyhlášek i investice do IT a kybernetické bezpečnosti. Menší zdravotní pojišťovny se budou fúzovat s většími. Ušetřené prostředky můžeme použít na úhrady a zlepšování zdravotní péče,“ poukazuje Šmehlík.
Zbytečné kapacity i neefektivní využívání personálu
V nově pojatém dohodovacím řízení každopádně dostanou pojišťovny volnější ruku, aby s poskytovateli nastavily efektivnější systém úhrad a začaly platit za výsledky.
„Budeme lépe platit za to, co se stalo. Za péči, kterou pacienti a pojištěnci potřebují. A méně za to, co se nestalo, tedy za paušály. Peníze půjdou za pacientem, za péčí, za kvalitou, za tím, co je hmatatelné a co potřebujeme. Méně budeme platit za to, co je zbytné, a budeme se snažit omezit plýtvání a neefektivity,“ podtrhává Šmehlík s tím, že máme přestat platit kapacity čekající na péči, která nepřijde.
Neefektivit přitom nemáme v systému málo. Podle představitele iniciativy Choosing Wisely Dana Rakušana tvoří péče s nízkou terapeutickou a léčebnou hodnotou v moderních zdravotnických systémech až 30 %. Majitel zdravotnického holdingu AKESO Sotirios Zavalianis zase potvrzuje neefektivní využívání kapacit v českém zdravotnictví.
„Nemyslím si, že máme málo pracovníků. Otázka je, jak je využíváme. Máme statistiku, kolik procent pracovní doby dělají sestry odbornou péči – ani ne 10 %,“ načrtává Zavalianis, podle kterého například systém akreditací nutí poskytovatele k držení zbytných lůžkových kapacit.
Prevence a včasný záchyt
Neefektivity vznikají také při cestě pacienta systémem. „Když pacient přechází z jednoho segmentu do druhého, ztrácí se a dochází k opakovaným vyšetřením. Je to něco, kde se dá ušetřit kvantum peněz,“ poukazuje předseda Asociace soukromých poskytovatelů zdravotních služeb Šimon Toman.
Podle Šmehlíka je proto třeba stavět péči okolo pacienta, ne okolo systému. To se nyní řeší například v onkologii, nefrologii nebo pneumologii. Zároveň bychom se měli snažit vzniku onemocnění úplně zabránit, nebo ho alespoň zachytit včas.
„Máme tu výraznou změnu – rozšířené preventivní prohlídky, které nám umožňují velmi podrobně zjišťovat stav pacienta a rizikové skóre,“ připomíná Šmehlík s tím, že díky zrušení některých preskripčních omezení mohou navíc praktici hned nasadit adekvátní léčbu.
Povede se zlepšit péči o střevní záněty?
Zároveň potřebujeme u chronických chorob jasně říci, jakou roli mají praktici, ambulantní specialisté, regionální a komplexní centra. A také to, jak by u kterého pacienta měla cesta systémem vypadat. Lékařům by pak měly pojišťovny platit nejen za výkony, ale za dispenzarizaci pacientů a kvalitu péče.
Na zefektivnění úhrad a zlepšení péče by nyní ráda zapracovala také Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP. Ta spustila projekt zaměřený na indikátory kvality v léčbě idiopatických střevních zánětů. A zjistila, že péče je pro řadu pacientů na světové úrovni, ale zároveň tu máme nemalé penzum těch, kteří se k péči z nějakého důvodu nedostanou.
„Data bychom rádi využili k debatě s pojišťovnami o tom, jak nastavit péči a pojistné plány tak, aby indikátory směřovaly ke zlepšení. Abychom pacientům nabídli skutečně efektivní péči. Nechci, aby debata sklouzla jen k centrové péči a tomu, že chceme víc peněz. Nepřicházíme jako prosebníci o větší budgety. Nabízíme informaci, jak péče vypadá a co v ní není dobře. Jsou tam místa, která nepochybně budou vyžadovat navýšení. Ale nepochybně lze někde ušetřit. A to se bavíme o okamžité efektivitě,“ načrtává místopředseda gastroenterologické společnosti Martin Bortlík.
Šmehlík potvrzuje, že bez spolupráce s odbornou společností se pojišťovna v tomto směru neobejde. A v debatě, která už s gastroenterology odstartovala, bude nadále pokračovat.
Musíme se připravit na stárnutí populace
Změnu systému si žádá také demografická situace. Vzhledem k tomu, že se rodí méně dětí, nebudeme potřebovat tolik porodnic. Naopak nás čeká epidemie onkologických či kardiovaskulárních onemocnění, stárnoucí populace si také žádá posílení následné a dlouhodobé péče. „Populační změna vyžaduje jinou síť, než teď máme. Musíme ji předělat, aby odpovídala potřebám zdravotní péče,“ zdůrazňuje Šmehlík.
Nutnost připravit se na demografickou změnu podtrhává také ministr Vojtěch. „Stárnutí v nadcházejících deseti, patnácti letech bude rapidní. Jak říká profesor Dušek, potkat mladého člověka na ulici bude rarita. Potřebujeme proto investovat jednak do prevence a jednak do inovací. Nejen u léků, ale i technologií a umělé inteligence, které mohou systém zefektivnit a ušetřit čas lékařům. Bez toho bude systém neufinancovatelný,“ konstatuje Vojtěch.
„Investice ale musíme měřit a řídit. I investice do prevence a zdravotní péče se musí dělat efektivně. Nejde jen o kvalitu, ale i o to, abychom neplatili za péči, která pacientům nic nepřináší,“ říká k tomu Šmehlík s tím, že stárnout budou i zdravotníci – a budeme je tedy potřebovat využít co nejefektivněji.
Úspory i větší dostupnost
Úspory by zároveň podle něj rozhodně neměly jít na úkor dostupnosti moderní léčby. Na základě zkušeností ale lze risk-sharingovými smlouvami a společnými stanovisky dosáhnout rychlejšího přístupu pacientů k léčbě na straně jedné a výrazných cenových slev na straně druhé. A tento přístup bude potřeba co nejvíce vytěžit. V tomto ohledu přitom pojišťovny plánují spolupracovat.
„Dohodli jsme se na společném postupu. To je dobrá zpráva pro farmaceutický průmysl, protože jednání budou efektivnější a rychlejší. Chceme se bavit o tom, jak péči ufinancujeme, ale současně jak přístup zlepšovat,“ říká Šmehlík. „Budeme hledat všechna možná schémata, jak zajistit, že se léky dostanou k pacientům a že budou dostupné ve všech regionech pro všechny, kdo je potřebují. A to za udržitelných, racionálních a obhajitelných podmínek,“ dodává.
Poděkování za podporu summitu patří zdravotním pojišťovnám VZP, ZPMV a ČPZP, společnostem AKESO, Roche, Sanofi, Novartis, MSD, Zentiva, Medicalc, AbbVie, Takeda, Sprinx Pharma, Tiscali Media a Asociaci soukromých poskytovatelů zdravotních služeb.
