Rakovina slinivky břišní zůstává jedním z nejnebezpečnějších nádorových onemocnění a Česká republika patří v celosvětovém srovnání k nejhůře postiženým zemím, a to jak ve výskytu tohoto nádoru, tak v úmrtnosti. Přestože centralizace chirurgické péče přinesla zlepšení, pacienti operovaní na pracovištích s malým počtem výkonů stále čelí výrazně vyššímu riziku úmrtí. Na sympoziu AGEL Civilizační onemocnění – priorita medicíny 21. století na to upozornil přední český chirurg Martin Oliverius, který zároveň popsal varovné příznaky, jež mohou pomoci nádor odhalit.

Zatímco léčba řady nádorových onemocnění zaznamenala v posledních desetiletích zásadní pokrok, rakovina slinivky břišní zůstává mimořádně obtížným protivníkem. Nádor se často rozvíjí bez výraznějších příznaků, velmi rychle se šíří a lékaři jej u velké části nemocných odhalí až v pokročilém stadiu. Právě proto bývá diagnóza karcinomu pankreatu stále vnímána téměř jako rozsudek smrti.

Česká republika navíc zaujímá nelichotivé druhé místo na světě ve výskytu tohoto nádoru a páté místo v úmrtnosti. Počet úmrtí přitom téměř kopíruje počet nových případů.

Rozdíly mezi jednotlivými stadii onemocnění jsou dramatické. Pokud lékaři zachytí nádor v prvním stadiu, může asi polovina nemocných díky kombinaci chirurgické a onkologické léčby žít ještě dalších pět let. U lidí s nejpokročilejším stadiem onemocnění nepřežije pět let ani deseti procent z nich.

Mohlo by vás zajímat

Nádor, který se dokáže mimořádně rychle šířit

Jedním z důvodů nepříznivého výhledu je agresivní chování nádoru. Zatímco přednádorové změny ve slinivce mohou vznikat dlouhou dobu, po přechodu do invazivního stadia se situace dramaticky mění. Podle Oliveria se počet nádorových buněk může zdvojnásobit během jediného dne. Následuje rychlé pronikání do okolních tkání a vznik metastáz.

Raná stadia nelze bohužel před objevením příznaků téměř zachytit. „Pro běžnou populaci neexistuje účinný screening, který by umožňoval odhalovat rakovinu slinivky. Neexistuje žádný test, který by nám v časném stadiu byl schopen říci, že se u daného člověka může objevit karcinom slinivky břišní. A nelze ani očekávat, že by se v nejbližší době situace zásadně změnila,“ uvedl na sympoziu Oliverius.

Jak ale dodal, vědci a lékaři stále pokračují ve výzkumu. Nadějí je například výzkum změn ve složení tukových látek, které mohou souviset s přítomností nádoru. Zapojena do něj je také Nemocnice Nový Jičín, kde profesor Oliverius působí.

Cukrovka po padesátce a hubnutí? Varovný signál

Přestože plošný screening chybí, existuje kombinace příznaků, která by okamžitě měla vzbudit pozornost lékařů. Jde především o nově vzniklou cukrovku u lidí starších 50 let, případně o náhlé zhoršení už léčeného diabetu, zvláště pokud pacient současně nevysvětlitelně hubne.

„Pokud se u pacienta staršího 50 let nově objeví cukrovka nebo se jeho diabetes obtížně kompenzuje a je to spojeno s hubnutím, měli bychom vždy myslet na možnost karcinomu slinivky břišní,“ zdůraznil Oliverius.

Taková kombinace příznaků samozřejmě automaticky neznamená rakovinu. Je však důvodem k dalšímu vyšetření. Pro posouzení nádoru a možností jeho léčby má zásadní význam speciální CT vyšetření slinivky břišní, které lékařům umožňuje přesněji posoudit nádor a jeho vztah k důležitým cévám v okolí.  

Podle toho se pak rozhodují, zda pacient může podstoupit operaci okamžitě, nebo je vhodnější nejprve zahájit onkologickou léčbu a operovat až následně.

Operace už nemusí být prvním krokem

Změnil se také přístup k chirurgické léčbě. U nádorů, které jsou přímo na slinivce a nezasahují důležité cévní struktury, zůstává základním postupem operace následovaná onkologickou léčbou.

Jiná situace nastává v případech, kdy se nádor dostává do kontaktu s významnými cévami. Zatímco dříve lékaři tyto pacienty běžně operovali bez předchozí léčby, novější poznatky ukazují výrazně lepší výsledky při opačném postupu: Nejprve chemoterapie, poté chirurgické odstranění nádoru a následná další onkologická léčba.

„U pečlivě vybraných pacientů lze dnes zvažovat operaci dokonce i u velmi pokročilých nádorů zasahujících cévy. Takové výkony ovšem patří k nejnáročnějším v celé břišní chirurgii a vyžadují mimořádně zkušený tým,“ říká Oliverius.

Mimo centra se umírá dvakrát více

Právě zkušenosti jednotlivých pracovišť představují podle něj jednu z největších příležitostí, jak zlepšit výsledky léčby v České republice.

Ještě v roce 2017 provádělo operace slinivky 38 českých pracovišť. Velká část z nich však operovala méně než deset pacientů ročně. Pokud se o tyto výkony dělili dva chirurgové, připadala na každého z nich jedna operace za několik měsíců. A výsledky tomu odpovídaly. Celorepubliková 90denní pooperační úmrtnost se pohybovala kolem 8,5 procenta. Po zavedení center vysoce specializované péče ale poklesla přibližně na 5,1 procenta.

Ani tento pokrok však neznamená, že problém zmizel. Na pracovištích s velmi malým počtem operací zůstává riziko úmrtí podstatně vyšší. Podle údajů, které Oliverius prezentoval, může být u pacientů operovaných mimo specializovaná centra až dvojnásobné.

Centralizace přitom nepřináší jen větší zkušenost chirurgů. Specializovaná centra častěji využívají také miniinvazivní, laparoskopické a robotické postupy, které mohou zkracovat hospitalizaci. Samotná operace je totiž pouze jednou částí péče. Závažné chirurgické komplikace se podle Oliveria v pankreatochirurgii stále vyskytují přibližně u 35 až 45 procent pacientů.

Trofejní operace jednotlivců

Proč se tedy tak složité výkony nadále provádějí i tam, kde s nimi mají lékaři jen okrajovou zkušenosti?

Oliverius upozornil na dlouhodobě zakořeněnou představu, že operace slinivky představuje prestižní výkon, který chce mít nemocnice ve svém portfoliu.

„Je to nepochybně jeden z nejsložitějších chirurgických výkonů a dlouhodobě je vnímán jako trofejní operace. Bohužel tady přetrvával takový rakouský model, kdy základním principem bylo: My si to chceme udělat,“ popsal profesor situaci, kdy měla jednotlivá pracoviště snahu provádět náročné zákroky vlastními silami.

Centralizace proto není jen otázkou počtu provedených výkonů, ale především bezpečnosti pacientů. Pracoviště musí disponovat zkušeným multidisciplinárním týmem a odpovídajícím technickým i personálním zázemím.

Změna může trvat dalších pět let

Přes dosavadní pokrok Oliverius upozorňuje, že přesun náročné pankreatochirurgie do specializovaných center je dlouhodobý a obtížný proces. Snahy o změnu podle něj trvají už osm let a stále narážejí na odpor vůči omezení těchto výkonů na některých pracovištích.

„Nejde jenom o nějaké zlaté ruce, ale o celý tým, který je schopný se o pacienty postarat. Aby například byl 24 hodin dostupný intervenční radiolog, když se u pacienta vyskytnou komplikace, a aby na ně dokázali rychle zareagovat,“ vysvětlil Oliverius.

Přesto věří, že se podaří systém péče změnit a během následujících pěti let zajistit, aby se pacienti s rakovinou slinivky dostávali především na pracoviště, která mají pro jejich léčbu potřebné zkušenosti a vybavení.

„V situaci, kdy rakovinu slinivky stále nedokážeme spolehlivě odhalovat včas a možnosti léčby pokročilého onemocnění zůstávají omezené, může právě správné nasměrování pacienta rozhodovat o jeho šanci na přežití,“ zdůraznil Oliverius.