Nástřih hráze: Boj porodníků o moc nebo žen o emancipaci?

Pokud druhá doba porodní trvá příliš dlouho, hrozí hypoxie novorozence. I proto porodníci raději provedou epiziotomii než by riskovali poškození dítěte a následnou žalobu i vysvětlování, proč do porodu nezasáhli. Dalším důvodem k provedení nástřihu hráze je obava z poranění během porodu. Poškodit se může nejen hráz, ale i svěrač konečníku nebo v krajním případě i střevo. Foto: Wikimedia Commons

Traumatizující, bolestivé a hlavně zcela zbytečné, tak hodnotí provedení nástřihu hráze (epiziotomie) při svém porodu žena, která zažalovala nemocnici v Rychnově nad Kněžnou za to, že musela podstoupit tento zákrok proti své vůli. Na první pohled jde o absurdní spor, který se ale táhne už šest let a jeho konec je v nedohlednu. Žena žaluje nemocnici i přesto, že porodila zdravé dítě. Navíc podstoupila poměrně běžný zákrok, který „intimně“ zná velká část populace českých žen, aniž by ty kvůli tomu žalovaly porodníky. Přesto jde o něco víc, než jen o poranění „kousku tkáně“ mezi pochvou a konečníkem. Spor ilustruje, jak se (ne)mění české porodnictví a hlavně české ženy-matky, které si stále více chtějí rozhodovat o tom, jak budou rodit a to i bez ohledu na názory lékařů.

 

Dnes devětadvacetileté ženě, tehdy studentce medicíny, se v září 2007 narodil v nemocnici Rychnově nad Kněžnou zdravý syn. „Žalobkyně byla zdravá a přála si přirozený porod bez zásahů. Lékař nemocnice ale její přání ignoroval a prováděl na ní bez předchozího upozornění zákroky, které si žalobkyně nepřála a musela se jim s partnerem bránit,“ tvrdí Zuzana Candigliota, právní zástupkyně žalující a také právnička působící v organizaci Ligy lidských práv. Ta mimo jiné chce prosadit zrušení povinného očkování dětí nebo zlepšit podmínky pro domácí porody.

„Problémová rodička“

Podle právničky žena před nástřihem hráze vysloveně řekla „nestříhejte mě“. To ale lékař ignoroval a zákrok provedl proti její vůli, i když jako studentka medicíny prý věděla, jak má vypadat „správná péče“ během porodu a po něm. Navíc podle Candiglioty byla nucena podstoupit protržení vaku blan, opakovaného vnitřního vyšetřování, musela rodit v poloze na zádech a také podstoupit elektronický monitoring. Po porodu pak došlo okamžitému přerušení pupečníku a k tahání za pupečník bez spontánního porodu placenty. „Všechny tyto praktiky Světová zdravotnická organizace nedoporučuje nebo je dokonce považuje za škodlivé,“ dodává právnička. I proto žena podala stížnost na postup lékařů České lékařské komoře, která však posoudila stížnost jako neodůvodněnou, a tak se žena rozhodla bránit soudně.

Nemocnice ale veškerá pochybení odmítá s tím, že ze stranu lékařů i personálů nedošlo k žádnému zanedbání zdravotní péče. „Rodička se dostavila do nemocnice s již rozběhnutým porodem až na konci první otvírací doby porodní, provázeným značnými komplikacemi,“ popisuje Hana Voborníková, mluvčí Oblastní nemocnice Náchod, pod kterou spadá rychnovská nemocnice. Důvodem pro provedení epiziotomie byla „nezbytná nutnost urychlení porodu“. „Zákrok nebyl proveden proti vůli ženy,“ konstatuje. Během soudního sporu mimo jiné zaznělo, že rodička byla konfliktní, nespolupracovala a většinu vyšetření odmítla. Její doprovod pak měl fyzicky bránit personálu v práci.

Krajský soud dal nakonec za pravdu nemocnici a přiklonil se k názoru soudních znalců, že lékaři postupovali lege artis. Znalce však Liga lidských práv považuje za „podjaté“. Žaloba byla zamítnuta s tím, že žena má povinnost zaplatit soudní výlohy ve výši 106 tisíc korun. „Soud vzal v potaz celkovou situaci, která tam byla v souvislosti s porodem, to znamená určitou časovou tíseň, ve které zdravotnický personál byl,“ uvedl podle portálu iDnes.cz soudce Jan Fifka. Vzhledem k délce porodu, který trval zhruba 46 minut, pak podle něj nebyl prostor k tomu, aby bylo možné situaci rodičce podrobně vysvětlit. Navíc žena s personálem dostatečně nekomunikovala, a protože odmítala řadu vyšetření, neměl tak lékař dostatek informací. „Ze záznamů, které měl k dispozici, nemohl zjistit, jestli jde o fyziologický porod, nebo zda-li by tam nemohlo být nějaké podezření, nebo dokonce patologie. Když porodník zachytil snížení tepu plodu, tak dospěl k závěru, že je třeba porod urychlit,“ shrnul v odůvodnění rozsudku soudce.Spor ale nekončí, Liga lidských práv připravuje další odvolání k Vrchnímu soudu v Praze.

Lékař = nepřítel. Opravdu?

Tento soudní spor je dost možná jen špičkou ledovce v dost vyhrocené debatě o podobě českého porodnictví. To sice má ve srovnání se světem skvělé výsledky a pro novorozence je Česko jednou z nejbezpečnějších zemí na světě, přesto se ale stále častěji ozývají negativní hlasy. Za nimi stojí část žen, některé porodní asistentky, které doprovází ženy u porodů doma a různá aktivistická sdružení, která chtějí porody navrátit matkám samotným a omezit lékařské zásahy do nich. Porod je podle nich zcela fyziologický proces, do kterého se nemá zbytečně zasahovat a naopak je lepší vše nechat proběhnout přirozeně. Lékaře pak často vidí jako nepřítele, který ženám ubližuje záměrně. Jim pak často nahrávají různé články v ženských časopisech, které zdůrazňují, jak je pro ženu jako matku zcela zásadní porodit „přirozeně“. Epiziotomii pak obvykle popisují jako „zbytečnou a traumatizující zkušenost“, na které však čeští porodníci stále lpí.

Česká iniciativa Normální porod, za kterou stojí několik ženských organizací, včetně Hnutí za aktivní mateřství, Česká asociace dul, Porodní dům U čápa nebo právě Liga lidských práv, pak dokonce používá termín „porodnické násilí“, který pochází z prostředí zahraničních ženských organizací a vztahuje i na provádění epiziotomií. „Nadužívání nástřihů hráze je mocensky motivováno. Lékař (často starší muž) se domnívá, že ví lépe než rodička, co je pro ni dobré. A že na základě svého paternalismu může rozhodovat o jejím těle i proti její vůli nebo bez souhlasu,“ je přesvědčená Candigliota. Podle ní je epiziotomie úmyslné zranění ženy, které je v Česku prováděno zbytečně, ba přímo „zvráceně“ často.

Statistika a její interpretace

Podle statističky Markéty Pavlíkové spolupracující s iniciativou Normální porod se dá vysledovat, že nejnižší míru provádění epiziotomií mají země, kde je silná péče porodních asistentek a naopak v zemích s totalitní minulostí nebo s vysokým podílem gynekologů-porodníků v primární péči se nástřihy provádí častěji. Epiziotomie jsou tak spíš otázkou tradice než medicíny. Studie Europeristat, která mimo jiné sleduje i procento prováděných epiziotomií, tak na první místo staví Dánsko, Švédsko a Island, kde je tento zákrok proveden u 5, respektive 7 % vaginálních porodů. V Česku je podle této studie provedena epiziotomie u 51 % vaginálních porodů. Například na Slovensku, v Polsku a Rumunsku je to 68 % a na Kypru u 75 %. Tato čísla ale neukazují, u kolika procent žen ze všech rodiček byl proveden nástřih hráze. Pouze zobrazují podíl provedených epiziotomií na počet vaginálních porodů. Porody císařským řezem, které u nás tvoří zhruba čtvrtinu ze všech porodů a v západní Evropě ještě víc, se stejně jako porody za použití kleští nebo vakuokompesoru, do statistiky nezapočítávají.

Iniciativa Normální porod pak argumentuje čísly, podle kterých jsou epiziotomie prováděny v mnoha nemocnicích plošně. „V ČR existují porodnice s mírou epiziotomie 10%, ale i 80%, a to nezávisle na velikosti porodnice, míře poporodních poranění nebo zdraví dětí,“ popisuje Pavlíková. „Velký rozptyl v užívání nástřihů hráze je dán především tradicí. Vědecké důkazy, že rutinní epiziotomie nepřináší výhody ani pro matku ani pro dítě, jsou známy desítky let, přesto jsou zdravotní systémy k vědeckým poznatkům poměrně rezistentní,“ dodává. Problémem ale je, že čísla, se kterými argumentuje iniciativa Normální porod i do ní zapojená organizace, nemusí úplně odpovídat realitě. Jde pouze o „syrová data“ bez potřebného odborného kontextu, navíc spojující údaje Národního referenčního centra, společnosti Aperio, údaje konkrétních porodnic i Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Ten však podle zákona o zdravotnických službách nesmí poskytnout konkrétní seznam nemocnic a jejich výsledků, pouze „anonymní čísla“ pro studijní a vědecké účely.

„Celá studie je sepsána bez konzultace s lékaři, kteří porody v porodnicích provádějí,“ upozorňuje statistička Jitka Jírová z ÚZIS. Podle ní jsou interpretace dat mírně subjektivní. Problematické je například tvrzení, že v nemocnicích, kde se provádí nástřihy hráze nejčastěji, mají ženy nejnižší šanci na to, že projdou porodem bez zranění hráze. Epiziotomie jsou v materiálu iniciativy zahrnuty pod poranění hráze. „Nástřihy hráze a samovolná poranění studie sčítá a dochází k závěru, že tam, kde je nejvíce nástřihů, je nejnižší šance pro rodičky odejít bez poranění. To je vzhledem k výpočtu ukazatele zcela logické, ale nicneříkající,“ dodává.

Pro dobro dítěte?

Podle veřejně dostupných údajů Ústavu pro informace ve zdravotnictví postupně počet prováděných epiziotomií klesá. V roce 2012 byly provedeny u 35 % žen. Pro srovnání v roce 2000 byl nástřih hráze proveden u 63,2 % rodiček, v roce 2005 u 45,8 % žen. Podle porodníků jde o důkaz toho, že se v Česku přestávají epiziotomie provádět rutinně a více se zvažuje, zda jsou skutečně indikovány. Jenže už samotná indikace může být problém. „Mnohdy se bere rutinně, že samotný vaginální porod je indikací pro nástřih. Proto se v minulosti k epiziotomii přistupovalo rutinně a prováděla se téměř u všech žen, zejména prvorodiček,“ opisuje docent Jozef Záhumenský, který působí jako náměstek ředitele Gynekologicko-porodnické nemocnice Koch v Bratislavě a také jako soudní znalec v oboru gynekologie-porodnictví. Postupně se ale situace mění a přibývá důkazů, že provádět epiziotomie plošně nemá smysl. „Studie z poslední doby přináší důkazy, že rutinní provádění epiziotomií nezlepšuje kvalitu života žen v poporodním období. Proto se přehodnocuje přístup k tomuto zákroku a epiziotomie se stává indikovanou operací v případě, že její použití přináší prospěch matce nebo dítěti,“ dodává. Sám ale přiznává, že tempo snižování provádění epiziotomií je pozvolné a velmi záleží na vedení jednotlivých oddělení a klinik.

To však podle něj neznamená, že by se epizitomie zcela přestaly provádět. Česko má tradičně velmi malé procento vaginálních extrakčních porodů, při kterých jsou použity kleště nebo vakuový extraktor. „Důvodem je aktivní přístup porodníků v druhé době porodní a účinné povzbuzování rodičky během vypuzovací fáze porodu. Nástřih hráze s tím může přímo souviset, protože může porod o něco urychlit,“ doplňuje Záhumenský. Právě strach o zdraví dítěte ve chvíli, kdy se porod příliš prodlužuje nebo dojde ke snížení ozev plodu, jsou důvodem k provedení epiziotomie a to i bez souhlasu ženy. Hlavička dítěte je během porodu vystavena velkému tlaku v porodních cest, kdy fyziologicky dochází ke snížení prokrvení mozku dítěte okysličenou krví. Pokud druhá doba porodní trvá příliš dlouho, hrozí hypoxie novorozence. I proto porodníci raději provedou epiziotomii než by riskovali poškození dítěte a následnou žalobu i vysvětlování, proč do porodu nezasáhli.

A právě očekávání, že porod musí skončit zdravým dítětem, vytváří na porodníky obrovský tlak. Jiné varianty jsou společensky nepřípustné, a pokud k nim dojde, je nutné najít viníka. „Lékaři nejsou v jednoduché situaci. Pokud se něco během porodu nepodaří, čelí nařčení, že jde o jejich chybu. I proto preventivně zasahují, aby se vyhnuli závažnějším komplikacím,“ vysvětluje socioložka Iva Šmídová, která působí na Fakultě sociálních studií Masarykovy Univerzity v Brně a výzkumně se věnuje problematice porodnictví. Podle ní je česká porodní péče velmi formalizovaná a svázaná pevnými pravidly, nemluvě o tom, že lékaři obvykle nemají čas, kapacitu a ani energii vyjednávat s rodičkami o každém svém zásahu. Problémem však není samotné provedení epiziotomie, jako spíš to, že je provedena automaticky, aniž by s ní žena souhlasila a měla možnost projevit svůj názor. „Podle mé výzkumné zkušenosti lékaři sami přiznávají, že dochází k situacím, kdy je nástřih hráze proveden rutinně,“ upozorňuje socioložka.

Porodní báby nestříhaly…

Dalším důvodem k provedení nástřihu hráze je podle porodníků obava z poranění během porodu. Poškodit se může nejen hráz, ale i svěrač konečníku nebo v krajním případě i střevo. „Toto poranění, pokud se špatně zahojí, může vyústit až v situaci, kdy žena v budoucnu neudrží stolici. To není strašení, ale realita,“ upozorňuje docent Antonín Pařízek, vedoucí lékař Perinatologického centra Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze. Podle něj neprovedení epiziotomie s sebou může nést riziko komplikací. „Neprovedení epiziotomie s sebou přináší vyšší riziko poranění nejen svalstva svěrače konečníku, ale i ostatních tkání měkkých porodních cest. Na rozdíl od epiziotomie, kdy jsou plochy nástřihu hladké, přehledné, proto dobře ošetřitelné, v případě spontánního prasknutí může být sešití poranění technicky více náročně,“ vysvětluje. Poranění měkkých porodních cest pak může znamenat poškození funkce pánevního dna, například v podobě problémů s udržením moči. „Epiziotomie by měla být vždy co nejmenšího rozsahu a matka by k ní měla dát vždy slovní souhlas. Pokud ani přes vysvětlení žena s epiziotomií nesouhlasí, pak by se neměla provádět, pokud není ohroženo zdraví dítěte,“ je přesvědčený Pařízek.

Podle něj je mezi budoucími matkami rozšířena celá řada mýtů o epiziotomiích, které zhoršují případné řešení krizové situace během porodu. „Ženy vede k odmítnutí obvykle malá znalost výhod a nevýhod epiziotomie pro zdraví jí samotné a zejména jejího dítěte. Chyba je i na straně porodníků a porodních asistentek – často chybí odborně fundovaná osvěta v rámci předporodní přípravy,“ popisuje Pařízek. Častým mýtem je, že v minulosti díky citlivější péči porodních bab nebyly nástřihy potřeba. Zpětně se ale už nedá ověřit, zda ženy nemusely řešit „neviditelná“ poranění pánevního dna s nimi spojené komplikace, či jaké bylo procento vážných samovolných poranění v oblasti hráze a okolí.

Stejně tak je rozšířený mýtus, že epiziotomie jsou zcela zbytečné a nemohou matce ani dítěti nijak prospět. I to je důvod, proč se v porodních plánech často objevuje požadavek na odmítnutí nástřihu hráze. „Je to určité nedorozumění. Primárním zájmem porodní asistentky je epiziotomii neprovádět. Provádí se tehdy, když hrozí závažné poranění hráze při porodu hlavičky. To může posoudit porodní asistentka až během porodu, kdy informuje rodičku. Tak se i před porodem domluví a 99,9 % rodiček s navrženým postupem souhlasí,“ vysvětluje Petr Janků, primář Perinatologického úseku Fakultní nemocnice Brno. Podle něj je možné do jisté míry zabránit nutnosti provedení nástřihu pomocí pravidelné masáže těchto partií, ale ani to neznamená spolehlivou záruku. „Odmítat epiziotomii v porodním plánu nemá žádný smysl, protože nikdo neví, jestli bude či nebude potřeba,“ dodává. Mnohem smysluplnější je podle něj navštívit porodnici předem, zjistit si obvyklé zvyklosti i promluvit i o svém porodním plánu dřív, než se rozběhne vlastní porod.

Mluvím s vámi, doktore

Klíč k provádění epiziotomií tak překvapivě nemusí ležet v oblasti medicíny, ale spíš komunikace mezi zdravotnickým personálem a rodící ženou. Porod není jen proces, na jehož konci by mělo být zdravé dítě a pokud možno spokojená matka, ale dost zásadní událost v životě ženy, která může ovlivnit její sebevědomí. „Pro samotné hodnocení porodu i případných medicínských zásahů je důležité nastavení vztahu rodící ženy a nemocničního personálu. Oběma vlastně jde o stejnou věc, společnou radostnou novinu, ne o souboj na nepřátelské půdě. Současná praxe však nutí k extrémní polarizaci jednání. Buď se mají rodičky plně odevzdat do rukou profesionálů a akceptovat všechny zásahy, s tím, že vyžadovaným výsledkem bude zdravé dítě, nebo odmítají všechny zásahy a zůstávají nepochopeny,“ vysvětluje socioložka Šmídová. „Správně“ tak není epiziotomie provádět či nikoliv, ale nastavit méně paternalistický vztah mezi rodící ženou a zdravotnickým personálem, ke kterému patří vzájemný respekt, tedy jak vysvětlování jednotlivých kroků během porodu tak důvěra a pochopení pro postup personálu. Jenže prostor pro partnerský vztah je v každodenním kolotoči mnohých porodnic paradoxně ten největší problém vůbec.

Ludmila Hamplová