Lékárníci menších nezávislých lékáren nemají k dispozici některé léky a ty se pak nemohou dostat k pacientům. Neznamená to, že by se v Česku vůbec nenacházely, ale pohybují se po republice jenom omezenými cestami – kanály farmaceutických firem, které směřují do určitých, obvykle řetězcových lékáren. Nezávislí lékárníci protestují, sepsali petici a nyní doufají, že sněmovna přijme pozměňovací návrh poslance Jana Kuchaře k projednávanému zákonu o léčivech, jímž by se do legislativy vrátil zpátky tzv. chráněný distribuční systém. Ten by měl podle nich zajistit spravedlivou distribuci léků do všech lékáren. Protože tato problematika je docela složitá, Zdravotnický deník přináší pět bodů pro lepší orientaci.
Ač slovo „kanál“ zní v češtině v souvislosti s léčivými přípravky poněkud nepatřičně, nelze se bez něj obejít. Je to v podstatě vymezená cesta, kterou se v rámci distribuce dostává lék od výrobce do lékárny a tedy i k pacientovi. Jenže není kanál jako kanál.
1. Jednokanálová versus vícekanálová distribuce
V posledních letech velké farmaceutické firmy, vědomy si své ekonomické síly, degradovaly kdysi nezávislé distribuční společnosti na pouhé konsignační sklady. Tím získaly plnou kontrolu nad tím, kde jejich výrobky nakonec skončí. Zřídily tzv. DTP/ DTH (direct to pharmacy, direct to hospital) kanály, přes něž posílají konkrétní lék dál do vybraných lékáren a nemocnic. Takový přípravek pak není nikde jinde v distribucí dostupný. Pro své pacienty ho získá lékárna, která splňuje specifické podmínky, což v praxi obvykle znamená lékárna, která je součástí řetězce propojeného s distributorem (konsignačním skladem). Ostatní lékárny, tedy ty menší, nezávislé (a distributoři, kteří neprovozují daný kanál), mají defacto smůlu. Tím pádem i jejich pacienti.
Naproti tomu stojí koncept chráněného distribučního kanálu nebo také systému, který bychom mohli nazvat systémem vícekanálové distribuce. Zaručuje totiž, že cest, kudy léky putují k pacientům, existuje více, a že se k nim dostanou všichni distributoři, kteří splňují zákonem vymezené podmínky. Následně tedy garantuje i to, že všechny lékárny, které lék potřebují pro své pacienty, si mohou distributora vybrat, distributor tento lék bude mít na skladě a dodá jej lékárně bez nějakých dalších omezení (což také znamená, že nebude upřednostňovat právě řetězce).
2. DTP kanál je pro vyvolené
DTP kanály zužují distribuci konkrétního léčivého přípravku na jednu jedinou možnou cestu, plně kontrolovanou výrobcem. To on určuje, do jakých lékáren, a tedy ke které části pacientů, se dostanou. Z pohledu nezávislých lékáren je to ovšem jen prostředek, jak je vyšachovat z trhu a upevnit pozici řetězcových konkurentů. Poukazují také na to, že zhruba 20 procent léčivých přípravků hrazených v Česku ze zdravotního pojištění mohou lékárny nakoupit pouze u jediného distributora, a to společnosti Phoenix lékárenský velkoobchod. Ta redukovala svoji distribuční činnost u DTP kanálů na pouhý servis logistických služeb pro výrobce. Nezávislé lékárníky zlobí, že je tento distributor v rámci vertikálního kartelu majetkově i personálně propojen se sítí lékáren Benu, která jim konkuruje, a má tak proti nim neférovou výhodu. Pokud chce lék u tohoto distributora objednat nezávislá lékárna, musí přistoupit na obchodní podmínky, ve kterých je nucena souhlasit s tím, že jí Phoenix může objednávku krátit, nebo vůbec léčiva nedodat v případě, že je zajištěna dostupnost jinou lékárnou. Onou jinou lékárnou je samozřejmě obvykle ta, která patří do sítě Benu. Podle nezávislých lékárníků je tak pacient cíleně směřován do lékáren Benu a je mu omezen výběr zdravotnického zařízení a dostupnost léčiv. DTP/H kanály samozřejmě pomáhají výrobcům léků provozovat také další velcí distributoři.
3. Chráněný systém v zákoně
Co by tedy znamenalo zakotvení chráněného distribučního systému do zákona tak, jak je napsáno v pozměňovacím návrhu poslance Jana Kuchaře (STAN)? Výrobce (tedy farmaceutická firma, řečí práva „držitel rozhodnutí o registraci“) by měl ze zákona uloženu povinnost dodávat léčivé přípravky těm distributorům, kteří se zavázali (dobrovolně) k veřejné službě. Z tohoto závazku distributorům plyne povinnost, aby získané léčivé přípravky dodali lékárnám (opět řečí práva „provozovatelům oprávněným vydávat léčivé přípravky“ v ČR). Distributoři se závazkem veřejné služby musejí udržovat skladové zásoby léků v dostatečném množství tak, aby byli schopni zásobovat lékárny do dvou pracovních dnů od obdržení objednávky.
Výrobcům přitom není zakázáno distribuovat léky svým vlastním DTP kanálem. Pokud bude cest k pacientům otevřeno víc, všichni se snáze a včas dostanou ke svým lékům.
Chráněný distribuční systém už v zákoně o léčivech obsažen byl, ale poslední novelizací byl vyškrtnut s platností od začátku letošního roku. Jedním z důvodů, který byl při jeho zrušení uváděn, byla jeho údajná nevymahatelnost. Prý bylo mj. vágně vymezeno množství léku, na které má mít lékárna nárok (psali jsme také zde). Nově navrhovaná úprava nyní přesně vymezuje průměrné poptávky lékáren u distributora a další podmínky tak, aby opatření mohlo být naplněno bez výmluv na to, že mu někdo nerozumí.
Za přijetí pozměňovacího návrhu poslance Kuchaře se postavilo téměř 500 majitelů a odborných zástupců lékáren v petici, kterou předali do Poslanecké sněmovny. Tam jí 13. února projednal petiční výbor a doporučil k projednání sněmovnímu výboru pro zdravotnictví.
4. Reexporty jsou v chráněném systému zakázány
DTP kanály chválí farmaceutické firmy, které si je zřídily. Tvrdí, že – podle jejich čísel – zásadně omezily reexporty, tedy vývoz léků určených pro český trh zase zpět do zahraničí. Celková čísla, která lze vyčíst ze statistik SÚKL, ukazují pokles reexportů v posledních letech, ale ten jde na vrub stovkám opatření obecné povahy, jimiž jsou zakazovány u konkrétních léků. DTP kanály rozhodně nejsou zárukou, že se léčiva nevyvážejí za hranice. Finanční objem reexportů za rok 2023 činil necelé dvě miliardy korun (po očištění přesunů zboží ze skladů na Slovensko), z čehož zhruba 500 miliónů korun připadá na léky dodávané výrobci právě v rámci DTP/DTH kanálů. Je zajímavé, že léčivé přípravky z DTP/DTH kanálů výrobci nepustí lékárnám nebo distributorům, kteří je zásobují, ale bez problémů je dodají těm distributorům, specializujícím se výhradně na reexporty.
Farmaceutické firmy tvrdí i to, že návrh poslance Kuchaře by objem reexportů zvýšil. Jenže opak je pravdou. Kuchařův návrh výslovně zakazuje reexporty léčiv nakoupených v rámci chráněného distribučního kanálu. Distributor, který by přípravky nedodal do lékárny, by navíc nemohl dále léčiva v rámci tohoto chráněného kanálu nakupovat. Je nutné také doplnit, že zákaz reexportu se netýká celého trhu, zavážou se k němu dobrovolně jen ti distributoři, kteří chtějí vykonávat povinnost veřejné služby.
Stejně tak obavy z toho, že by chráněným distribučním kanálem proudily do zahraničí tzv. centrové léky (drahé léky, které se používají k léčbě závažných onemocnění ve specializovaných centrech), jsou liché. Distributor podle návrhu může nakoupit léčiva jen na základě poptávky lékárny, která je vypočítána z jejích předcházejících prodejů. Tzn. pokud veřejná lékárna centrové léky nevydává, neexistuje ani poptávka, a distributor taková léčiva nemůže u výrobce objednat.
5. Komu uškodí a komu prospěje
Jestliže platí, že chráněný distribuční systém ani nenavýší reexporty, ani nebrání farmaceutickým firmám dál provozovat DTP a DTH kanály, pak by neměl tedy ani výrobcům ani dalším hráčům na farmaceutickém trhu vadit. Samozřejmě ale při vícekanálové distribuci poklesne v rámci konkurence zisk těm, kteří těžili z monopolizace. Argument o ztracených ziscích ale ve veřejném prostoru nezaznívá, je maskován například strašením právě reexporty.
Prospěch z plurality distribuce získá jednoznačně pacient. Odpůrci návrhu poslance Kuchaře někdy říkají, že to je pomoc jednomu distributorovi. Jenže výdej léčiv pacientům zajišťují lékárny. Ty dnes nemají rovný přístup k jejich pořízení. Proto je nutná změna. Návrh narovnává podmínky pro všechny distributory a všechny lékárny, je tedy v konečném důsledku přínosný pro pacienty. A cílem každé novely zákona týkající se léků by přeci mělo být zajištění jejich dostupnosti pro ty, kteří je potřebují. Je věcí obchodního rozhodnutí každého distributora, jestli chce plnohodnotně dělat svou práci a přihlásit se k veřejné službě, nebo být jen skladem pro výrobce, který vlastní distribuční činnost nevyvíjí.
Další pozitivní efekt by mohly pocítit veřejné, tedy státní a krajské, nemocnice, které při nákupu léčiv postupují dle zákona o veřejných zakázkách. Multikanálová distribuce by jim umožňovala skutečně „vysoutěžit“ cenově a logisticky nejvýhodnějšího dodavatele a uspořit finance z veřejných zdrojů.
Rozbití monopolů pak samozřejmě také eliminuje bezpečnostní rizika spojená se skladováním životně důležitých léčiv na jednom místě. Při teroristických nebo hackerských útocích či přírodních katastrofách je třeba mít zajištění dodávky takových léků na celém území ČR.
Některé další aspekty chráněného distribučního systému Zdravotnický deník nedávno zhodnotil v článku Chráněný distribuční kanál zajistí léky pro pacienty nezávislých lékáren. Ukázali jsme, že to není opatření, které by bylo ve světě exotické, a že povinnost veřejné služby je dnes zakotvena v šesti členských státech EU. Také jsme popsali, proč je nutné, aby stát silně reguloval farmaceutický sektor a v jakém vztahu jsou tyto regulace k hospodářské soutěži.
Tomáš Cikrt
