Na novou léčbu hepatitidy C pro všechny nejsou peníze. Jak řešit dilema, koho upřednostnit?

Hepatitidou C ve vyspělých zemích velmi často onemocní uživatelé injekčních drog. Ti ovšem prozatím ani v Británii, ani v USA nebudou primárně těmi, kdo dostane přednostně nákladné nové léky - prioritní budou lidé s pokročilou jaterní fibrózou. Lidé spadající do rizikové skupiny narkomanů by si proto i nadále měli dát velký pozor na prevenci - tedy nesdílet mezi sebou injekční stříkačky. Foto: Hepatitis NSW

Celkem 1,4 milionu úmrtí – tolik si každý rok vyžádají hepatitida typu B (proti které je dostupné očkování) a hepatitida typu C (proti níž zatím vakcínu nemáme, pracuje se ale na jejím vývoji). Samotnou žloutenku typu C má na světě 160 milionů lidí, donedávna jediná léčba však dokázala uzdravit jen zhruba polovinu pacientů, trvala dlouho a měla řadu nežádoucích účinků. Minulý rok se ale objevila terapie, která dokáže za několik týdnů vyléčit 90 procent pacientů a je mnohem šetrnější (více jsme psali zde). Spolu s ní ovšem přišel problém: její cena, která neumožňuje, aby léčbu dostal každý, kdo ji potřebuje. Tématu se na akademickém serveru The Conversation věnovala trojice vědců z Caledonian University v Glasgow.

 

Podle odborníků je nová léčba hepatitidy C přelom, který se svým významem dá přirovnat k objevu orální vakcíny proti obrně. Bohužel, jen ve Velké Británii žije 214 tisíc lidí s touto chorobou, což by při okamžitém nasazení terapie u každého pacienta znamenalo náklady ve výši 7,5 miliardy liber (tedy v přepočtu 285 miliard korun; pro srovnání – celkové příjmy systému veřejného zdravotního pojištění v ČR pro příští rok se odhadují na 258,3 miliardy korun. V Česku přitom bylo loni 860 pacientů s hepatitidou C, přičemž 12týdenní léčba vyjde pojišťovnu na 1,5 milionu korun. Vyléčit všechny české pacienty by tak stálo 1,3 miliardy korun – pozn. red.). V systému britské NHS pak částka potřebná na vyléčení tamních pacientů představuje více, než je její celoroční rozpočet na všechny léky dohromady.

Vzniklá situace tak představuje tvrdý oříšek pro všechny, kdo se zabývají zdravotnickou politikou. Jestliže totiž není možné všem léčbu poskytnout ihned, jak rozhodnout o tom, kdo na ni má v rámci omezených prostředků nárok? Ve chvíli, kdy jsou nové léky působící přímo proti replikaci viru virtuálně dostupné v každé zemi s vysokými příjmy, mají ti, kdo rozhodují o penězích ve zdravotnictví, dvě možnosti.

První cestou, kterou se lze vydat, je žádné rozhodnutí nedělat. To znamená, že se situaci dá volný průběh, aniž by se vytvářela nějaká doporučení, kdo dostane léčbu nyní a kdo musí počkat. Tak se sice dá obejít nepopulární rozhodování o tom, kteří pacienti budou mít přednost, jenže to má háček. Ne všichni nemocní totiž léčbu potřebují stejně a ve chvíli, kdy poptávka převyšuje nabídku, může vést taktika nerozhodování k tomu, že se nespravedlivě vybírají pacienti dle sociálních kritérií. Tento postup byl zvolen např. ve 20. letech minulého století, kdy se dostal na trh inzulin objevený Frederickem Bantingem. Omezené výrobní možnosti vedly k tomu, že požadavek inzulinu převyšoval možnosti dodávek, přičemž neexistovala žádná kritéria ošetřující to, kteří pacienti mají mít přednost. Ve výsledku tak většinu inzulinu dostali buď Bantingovi pacienti, anebo lidé s dobrými politickými konexemi.

Přednost mají pacienti s pokročilou jaterní fibrózou

Druhý postup je zcela odlišný. Místo aby se vyhýbal rozhodnutí, naopak upřednostní jasně definované skupiny pacientů s tím, že tak splní specifický cíl týkající se veřejného zdraví. Výzvou je tedy identifikovat onen cíl, na který je ovšem hned několik vážných kandidátů. Vysoký výskyt hepatitidy C je totiž mezi injekčními uživateli drog, a tak by podle některých měl být přednostně řešen tento problém. Jiní se na věc dívají z odlišného úhlu – není možné tolerovat každoroční stabilní nárůst lidí, u nichž se rozvinou vážné zdravotní důsledky infekce, a tak bychom měli léčbu směřovat přednostně právě k nim. Oba zmiňované cíle jsou přitom legitimní – jenže zdroje oba neumožňují. Jinými slovy, možnost naplnit jeden z nich znamená vzdát se toho druhého.

Ke kterému přístupu se tedy přikláníme? V Británii panuje shoda na krátkodobé prioritě spočívající v upřednostnění pacientů s pokročilou jaterní fibrózou, o což usilují také státní i soukromé programy zdravotního pojištění ve Spojených státech. Tato skupina, která např. ve Skotsku tvoří 30 procent lidí nakažených hepatitidou C, je ve výrazně vyšším riziku závažných komplikací, jako je selhání či rakovina jater, které mají velmi nepříznivou prognózu.

Zásadní věc přitom je, že upřednostnění právě této skupiny pacientů by mělo zachránit nejvíce životů. To ospravedlňuje zvolené řešení jak z pohledu jednotlivých pacientů, tak z pohledu přínosu pro veřejné zdraví. Např. Skotsko chce díky této strategii snížit počet nově diagnostikovaných jaterních selhání a rakoviny jater o 75 procent na méně než 50 případů ročně do roku 2020. Při tom, jak počet případů v poslední době rychle roste, by takový výsledek byl úctyhodný.

Těžiště problému leží v chudých zemích

Když se ale mluví o hepatitidě C, je třeba neztrácet ze zřetele celosvětový rozsah problému. Jeho řešení totiž rozhodně nespočívá jen na dostupnosti léčby ve vyspělých státech, ale hlavně na chudších zemích v Africe a Asii, kde je nakažených nejvíce. Tento globální problém proto potřebuje globální úsilí. Historicky ovšem byla většina vlád a velkých poskytovatelů pomoci ohledně investic do tohoto problému laxní. To se pokusila změnit Glasgowská deklarace zveřejněná na závěr prvního světového summitu týkajícího se hepatitidy, který se konal v září ve Skotsku. Jde o otevřený dopis vyzývající vlády ke společnému úsilí o vymýcení virové hepatitidy.

Bude výzva vyslyšena? Deklarace má nepochybně podporu veřejnosti a fakt, že se v této věci konal světový summit, je známkou, že se situace mění. Zatímco tak vlády debatují o tom, jaký přístup zvolit v souvislosti s novým lékem na hepatitidu C, bude zajímavé sledovat, jak do doby, kdy se má příští rok v Brazílii konat druhý summit, zareagují na Glasgowskou deklaraci.

Autoři: Hammish Innes, David Goldberg a Sharon Hutchinson, Glasgow Caledonian University

-mk-