Screening v prvním trimestru by mohl změnit systém péče o těhotné. Bez dat to ale nepůjde

Odborníci požadují zařazení screeningu vrozených vad do akčního plánu screeningových programů. Dnes tato vyšetření nemají jasná pravidla, přitom mají v rámci vyšerření ultrazvukem, případně na magnetické rezonanci odhalit cca 2500 plodů s morfologickými vadami ročně. K tomu sto plodů s Downovým syndromem bez morfologických vad je třeba najít pomocí dalších vyšetření. Foto: Wikipedie

Ženy, u nichž by screeningové testy na konci prvního trimestru nepoukázaly na zvýšené riziko, by mohly v budoucnu chodit na kontroly méně často. Naopak u těch, které by do některé rizikové skupiny spadaly, by byl dohled zintenzivněn a případně by byla nasazena preventivní opatření. Zkušenosti ze zahraničí ukazují, že takováto změna nejenže zkvalitnila péči samotnou, ale také celý systém zefektivnila. Bohužel v České republice zatím nemáme data a ani nevíme, kolik žen vlastně screeningová vyšetření podstupuje a s jakým výsledkem. To by měla změnit novela, kterou právě projednává parlament.

Get Adobe Flash player

 

„Na základě nových informací, které máme k dispozici, je možné přeměnit péči o těhotnou a plod velmi pregnantním způsobem. Smyslem změny je selekce žen v raných fázích těhotenství do jednotlivých rizikových skupin. To je možné na základě vyšetření analytů v krvi, ultrazvukových metod a dalších markerů. Druhý fakt, který je s tím spjat, je možnost ovlivnit výskyt těhotenských patologií ve smyslu jejich zabránění. Jde o revoluční změnu, protože jednotlivé patologie mají výrazný vliv na nitroděložní vývoj plodu i na celý zdravotní osud jedince po porodu – na výskyt diabetu, hypertenze a dalších změn spojených například s růstovou restrikcí v děloze, které mají závažný vliv na psychomotorický vývoj jedince,“ vysvětluje docent Jaroslav Feyereisl, ředitel pražského Ústavu pro matku a dítě a předseda České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP.

Výše zmíněná transformace péče už proběhla např. v Dánsku, kde se ji povedlo provést během několika let. Ve většině zemí včetně Česka se ale stále používá model vypracovaný v roce 1929 v Británii, který umisťuje většinu kontrol do posledních týdnů těhotenství, kdy se vyskytuje většina komplikací. Kontroly v ranějších fázích těhotenství totiž dříve neměly příliš význam, protože si s nimi medicína stejně nedokázala poradit.

„Posledních deset let jsme ale svědky obrovského přílivu informací, takže jsme na základě anamnestických údajů, ultrazvukových parametrů a laboratorních testů provedených mezi 11. a 13. týdnem těhotenství schopni ženě říci, zda má vyšší pravděpodobnost některé z komplikací závažněji ovlivňujících průběh těhotenství. Jsme tedy schopni individualizovat riziko pro konkrétní patologie,“ popisuje docent Ladislav Krofta z ÚPMD.

Ženy s nízkým rizikem by měly místo 13 prohlídek jen tři

Lékaři tak dokážou už na konci prvního trimestru ženě říci, zda má podstatně vyšší riziko plodu s chromozomální odchylkou, případně že by mohl plod odumřít do 24. týdne těhotenství nebo například v posledních dvou týdnech těhotenství. Odhalit jdou také případné poruchy růstu, tady že bude plod abnormálně malý či velký. Odborníci dále umí určit, zda ženě hrozí, že by mohla mít v průběhu těhotenství těhotenskou cukrovku nebo podstatně vyšší krevní tlak, což by mohlo vést k dřívějšímu ukončení těhotenství a narození nedonošeného novorozence s nižší porodní vahou, případně upozornit na riziko předčasného porodu kvůli předčasné děložní činnosti. Celkově jde o stavy, které postihují zhruba deset procent populace a mají zásadní vliv na další vývoj novorozence.

Jak by tedy bylo možné péči přeorganizovat? Ve 12. týdnu by se provedla série testů, na jejichž základě by byla těhotná zařazena do vysokého či nízkého rizika. Ženy v nízkém riziku by pak místo současných prohlídek v 16., 20., 24., 28., 30., 32., 34., 36., 37., 38., 39., 40. a 41. týdnu prodělaly test obsahující ultrazvukové vyšetření a běžná měření v 20. týdnu. V případě, že by bylo vše v pořádku, následovala by další kontrola až ve 37. týdnu a ženy, které by do té doby neporodily, by šly na prohlídku ještě ve 41. týdnu. Díky tomu by bylo možné uspořit část financí, které by šlo použít na jiné oblasti prenatální péče.

„Zcela jiná situace je, pokud je žena po testu ve 12. týdnu kategorizovaná jako vysoce riziková. Potom by se o ni ve 12. až 34. týdnu staral odborník na fyto-maternální medicínu na speciálním pracovišti, ať už nemocničního, nebo ambulantního charakteru,“ přibližuje docent Krofta.

Díky tomu, že lékaři odhalí rizika včas a případně začnou s adekvátní prevencí a léčbou, je možné zcela změnit vyhlídky dítěte do života. „V současné době víme, že u řady jedinců dospělého věku, kteří měli některou ze zmíněných patologií nitroděložního vývoje, se můžeme setkat s podstatně vyšším rizikem civilizačních chorob v nižších věkových kategoriích. Otevírá se tedy otázka, zda jsme schopni jim nabídnout v rámci postnatálního vývoje soubor metod, které by mohly snížit pravděpodobnost onemocnění. My už některá tato opatření známe – víme, že těhotné, které mají problém s porušenou funkcí placenty, mohou aplikací léčiv zlepšit situaci vyvíjejícího se plodu. Víme, že děti, které jsou vystaveny růstové restrikci, když dostávají v postnatálním vývoji speciální dietu a jsou kojeny, mají podstatně nižší pravděpodobnost výskytu některých civilizačních chorob. Víme také, že je zásadní problém, když těhotná kouří nebo je vystavena pasivnímu kouření. A víme, že když se narodí dítě, které má diagnostikovanou některou z patologických jednotek, můžeme při včasném nasazení terapie dramaticky snížit výskyt onemocnění a zvýšit kvalitu života,“ shrnuje Ladislav Krofta.

Bez registru si každý bude dělat, co chce

Bohužel, organizace péče v ČR výše načrtnutému modelu zatím příliš do karet nehraje, navíc nám zcela chybí data, která by pole zmapovala. „V České republice není struktura organizace péče o těhotnou ženu legislativně řešena. Ministerstvem jsou historicky zřízena perinatologická centra, která slouží především k centralizaci předčasných porodů, nicméně dnes je problematika mnohem dál. To, jak má být péče organizována, je v tuto chvíli řešeno doporučeními odborné společnosti a fakticky je doporučeno provést celou řadu screeningových vyšetření. Legislativně jsou povinné pouze HIV a syfilis, které ale mají z medicínského hlediska v péči o těhotnou okrajový význam,“ podotýká Marek Ľubušký z Porodnicko – gynekologické kliniky LF UP a FN Olomouc.

Dnes k doporučeným vyšetřením patří vícečetné těhotenství, hepatitida B, anémie u těhotné, diabetes mellitus, hypertenze, vrozené vývojové vady, antepartální hypoxie plodu, nepravidelné antierytrocytární protilátky u těhotných, plod menší než odpovídá gestačnímu stáří a RhD negativní těhotné ženy. Problém ale je, že nemáme přehled o tom, kolik žen se do screeningů zapojilo, kolik jich bylo označeno jako pozitivní a jak se o ně pečuje.

„V tuto chvíli je situace taková, že si každý může dělat, co chce, jak chce, a pak se sám pochválit, přičemž to po něm nikdo nedokáže zkontrolovat,“ zdůrazňuje docent Ľubušký.

Odborníci proto apelují, aby vznikl národní registr ukazatelů péče o těhotnou, plod, šestinedělku a novorozence, a odborná společnost již vznik navrhla v rámci akčního plánu pro rozvoj programů zdravotního screeningu. V registru by se měla propojit data odborných společností, ministerstva zdravotnictví a ÚZIS jako (budoucího) správce Národního zdravotního informačního systému, zdravotních pojišťoven a Českého statistického úřad. Díky novele zákona 48/1997 o zdravotním pojištění a 372/2011 o zdravotních službách, kterou na svém posledním zasedání projednal a odsouhlasil sněmovní zdravotnický výbor, bude možné nově pracovat právě s daty pojišťoven.

Odběr plodové vody jen kvůli věku je přežitek

Do akčního plánu screeningů by ale ČGPS chtěla zařadit ještě dva body. Jedním je screening vrozených vad, u něhož v současnosti není jasně definováno, jak přesně se má provádět, není nijak organizován ani kontrolován. Celkem se přitom závažná vada vyskytne u 2,6 procent plodů, tedy při sto tisících porodech ročně u 2600 plodů. Ve většině případů se jedná o vady morfologické a tedy teoreticky zobrazitelné ultrazvukem, případně magnetickou rezonancí (v prvním trimestru tak lze zachytit až polovinu závažných vad, v druhém trimestru až 90 procent). Geneticky podmíněných vad je kolem 400, většina má ale i vadu morfologickou. Z celkem 200 plodů postižených Downovým syndromem jich ale polovina morfologickou vadu, která by na problém upozornila, nemá. Screening vrozených vad tak má neinvazivně odhalit cca 2500 plodů s morfologickou vadou, k tomu ale i stovku plodů s Downovým syndromem bez morfologické vady. Ty jde diagnostikovat pouze po invazivním odběru tkáně z plodové vody, choriových klků nebo krve plodu z pupečníku, při zákroku je ovšem riziko potratu okolo jednoho procenta. Proto je na základě screeningu nejprve potřeba vytipovat skupinu matek ve vysokém riziku.

„Je obecně zažitá představa, že žena starší 35 let musí na odběr plodové vody. To je mýtus, který se odborná veřejnost v současnosti snaží vyvrátit. Pokud použijete ultrazvukový ukazatel, jste schopni s 80procentní pravděpodobností při určité malé chybovosti ženě říci, že její plod je zdravý. Hranice 35 let jako kritérium, že by měla jít na invazivní intervenci, už neplatí. Můžeme nabídnout vyhledávací test, který individualizuje riziko a řekne třeba to, že 38letá žena má stejné riziko, že její plod má Downův syndrom, jako žena dvacetiletá. Stále se to ale v praxi nevyužívá a spousta žen podstupuje invazivní intervence jen kvůli věku,“ vyvrací jeden z rozšířených omylů docent Krofta.

Dalším požadavkem odborné společnosti na zařazení do akčního plánu je screening genotypu plodu u matek, které jsou RhD negativní (těch je kolem 15 procent). Všem ženám se dnes provádí test, zda nemají krevní skupinu minus, protože by v určitých situacích měly dostat injekci s protilátkami anti-D. Díky tomu si pak v případě, že má plod krevní skupinu plus, nevytvoří protilátky ohrožující plod se skupinou plus v dalším těhotenství. Dnes tyto injekce dostávají všechny matky se skupinou minus, ve skutečnosti je ale potřebují jen ty, které mají plod se skupinou plus – a těch je kolem 60 procent. Z krve těhotné ženy se přitom dá zjistit i krevní skupina plodu, díky čemuž by se dvě pětiny Rh negativních žen vyhnuly vakcinaci.

Michaela Koubová