Mozek je nejsložitějším orgánem lidského těla – a neurochirurgie jedním z vůbec nejnáročnějších oborů medicíny. V jejích silách dnes je zachránit člověka s nádorem hluboko v mozku, zachovat všechny funkce u pacienta po mrtvici či ulevit od třesu nemocnému s Parkinsonovou chorobou. Účinně léčit a zároveň zvyšovat bezpečnost a kvalitu života pacientů odborníci dovedou nejen otevřením lebky a precizním zákrokem v mozku za pomoci operačního mikroskopu, ale také prostřednictvím operací přes nosní dutinu nebo zákroků díky katetru vpíchnutému do třísla, odkud se stehenní tepnou dostanou až do mozku. O tom, co všechno je dnes v silách neurochirurgů a co nového by mohla přinést budoucnost, včera v rámci Týdne mozku Akademie věd ČR seznámil veřejnost Jan Klener, primář Neurochirurgického oddělení Nemocnice Na Homolce. Právě Homolka přitom patří na tomto poli k celorepublikové špičce.
„U řady neurologických onemocnění je každý případ originální. Jakékoliv poškození některé z drobných cév, které vyživují mozek, může způsobit velmi vážné následky. Je tu řada hlavových nervů a nervových vláken, a v tomto terénu se vyskytují nádory. Každý roste trochu jinak a nějakým způsobem odtlačuje nebo přerůstá na cévy a nervy. Dopředu přesně nevíme, co nás čeká, i když máme zobrazovací metody – tento terén nedokážeme zatím ještě postihnout. Práce vyžaduje soustředění, velký smysl pro improvizaci a také dlouhou učební křivku,“ přibližuje Jan Klener s tím, že i jen drobné pochybení může pacienta velmi poškodit.
V Nemocnici Na Homolce se odborníci soustředí zejména na hlavovou neurochirurgii, v jejímž rámci se specializují na cévní neurochirurgii, komplexní léčbu nádorových onemocnění (jako jediní v republice tu léčí Leksellovým gama nožem) a funkční neurochirurgii, další velkou oblast tu pak tvoří páteřní neurochirurgie. Provádějí tu také hlubokou mozkovou stimulaci, při které elektrody zavedené do center pro řízení hybnosti ulevují od třasu u Parkinsonovy choroby.
„My se snažíme prošlapávat cestu maximálně šetrným a bezpečným postupům, které jsou ale zároveň dostatečně razantní, pokud jde o výsledný léčebný efekt. Jsme průkopníky například takzvané operací klíčovou dírkou nebo bezretrakčních technik, tedy postupů, které eliminují pohmoždění mozkové tkáně při operaci, nebo operací při vědomí,“ popisuje primář Klener. Poslední zmíněné operace se provádějí u pacientů, kterým hrozí poškození řečových funkcí. Operovaný je tak během zákroku probuzen a psycholog mu následně klade otázky, aby se ověřilo, že vše funguje, jak má.
O léčbě spolurozhoduje pacient
Kupředu jdou pochopitelně také používané technologie, z nichž nejzásadnější pro neurochirurgii je operační mikroskop a v posledních letech také intraoperační magnetická rezonance. Těžiště však zůstává v know-how.
I mikroneurochirurgie, ostatně jako celá medicína, přitom směřuje k co nejmenší invazivitě a co největší bezpečnosti pro pacienta. Lékaři umí operovat endoskopem a i při otevřené metodě přistupují k mozku velmi šetrně. Pacienti tak někdy mají možnost volby, protože nádor jde odstranit jak operací, tak ozařováním na gama noži. U výdutě mohou zase volit mezi mikrochirurgickou a endovaskulární léčbou. „Někdy je volba jasná, ale někdy jsou u sebe varianty velmi blízko. Většina českých pacientů řekne: já vám věřím, dělejte, co uznáte za vhodné, většina cizinců k tomu zaujme názor. My jsme radši, když si o tom pacient něco zjistí a k léčbě zaujme stanovisko, protože pak je v ní aktivnější a lépe se s ním spolupracuje,“ říká primář Klener.
A kam obor směřuje do budoucna? Jan Klener doufá, že v nadcházejících letech se dočkáme nové léčby některých typů nádorů mozku, u kterých jsou dnes výsledky terapie celosvětově neuspokojivé. „Našlápnuto“ k tomu mají některé biologické preparáty, pracuje se také na genové terapii. „U nás jsme prováděli léčbu pomocí elektrických proudů, což také má určitou naději. Nic z toho ale zatím nedospělo ke zlomové změně prognózy nemocných. U typů nádorů s nedobrou prognózou, jako je glioblastom, budoucnost určitě nebude závislá na rozvoji vlastní mikrochirurgie,“ konstatuje doktor Klener.
Místo léčby papírování
Slibnými oblastmi, které by v budoucnu mohly neurochirurgii posunout dál, je také neuromodulace či robotika. Ta dnes nemá v neurochirurgii zásadnější význam, protože není dostatečně přesná – na uspokojivé provedení výkonů by musela být čtyři až pětkrát přesnější, k čemuž však vývoj v budoucnu může dospět. Velkou metou zůstává náhrada ztracených funkcí například po cévní mozkové příhodě, kdy po krvácení do mozku dojde k trvalému poškození tkáně (při rychlém zásahu dnes funkce lékaři umí zachovat pomocí katetru vpíchnutého do stehenní tepny, obnovit je ale nedokážou), nebo při poškození či přerušení míchy. Právě tímto směrem se v současnosti ubírá výzkum kmenových buněk, které by tak jednou mohly být nadějí pro ochrnuté a postižené po mrtvici.
„Jako velmi zajímavá oblast se jeví neurobionika, tedy rozkódování řeči mozku a schopnost oboustranné rozpoznatelnosti pro počítačové systémy. Dnes už existují protézy, které jsou ovládány vůlí pacienta – ten má snímanou aktivitu elektrodami, které jsou schopny přenášet povely do mechanických zařízení. To samé už existuje s rozpoznáváním písmen, kdy nemluvící pacient myslí na písmeno, a to se zobrazí na monitoru. Jediný implantát v rutinní praxi je sluchový kmenový implantát ABI, pro ty, kdo ztratili sluchový nerv na obou stranách. Fyzikální sluchové vjemy se převádí na impulzy, které jsou předány do mozkového kmene. Pacient neslyší, ale rozpoznává tak určité zvuky. Je to cesta, po které se dostaneme k tomu, že se bude něco ovládat vůlí a že bychom mohli mít protézy či kamery nahrazující zrak,“ načrtává budoucnost oboru primář Klener.
Problémy, které v současnosti odborníky v Česku trápí nejvíce, však nepocházejí z oblasti medicíny – ba právě naopak, právě kvůli nim mají lékaři na medicínu méně času. Jde totiž o rostoucí požadavky na zdravotnickou dokumentaci. „Nám to neskutečně komplikuje život a sestry to odvádí od pacientů. Je neuvěřitelné, co všechno současná legislativa chce za nesmyslné dokumenty. Na všechno musí být papíry. Stejně děláte při operaci sto rozhodnutí, na nichž závisí život pacienta, ale důvěru nemáte. Na všechno musíte mít podpis,“ uzavírá Jan Klener.
Michaela Koubová
