U očkování nejvíc chybí běžná komunikace, která by odstranila bariéry, říká epidemioložka Dáňová

Podle epidemioložky Jany Dáňové z 3. LF UK je třeba o očkování poskytovat více podložených, vyvážených informací, které poukáží jak na přínosy očkování, tak na jeho skutečná rizika - a zároveň poradí, jak jim předcházet. Foto: MK

Více o očkování mluvit, a to jak ze strany státu, tak v ordinacích lékařů pro děti a dorost i jiných – tak zní podle epidemioložky Jany Dáňové z Ústavu epidemiologie a biostatistiky 3. LF UK rada v souvislosti se sílícím trendem odmítání vakcinace. Militantní odmítače se tak asi přesvědčit nepodaří, ale je možné pomoci rodičům nahlodaným mnohdy zveličovanými, nebo zcela zavádějícími hrozbami. I když totiž po očkování – stejně jako po jakémkoliv jiném léku – mohou nastat nežádoucí reakce, benefity jednoznačně převažují, zdůrazňuje doktorka Dáňová.

 

V posledních letech se velmi hlasitě ozývají lidé, kteří nesouhlasí s očkováním. Mnozí rodiče tak pociťují rostoucí obavy ohledně rizik, která může očkování pro jejich děti znamenat.

Bohužel je současný trend takový, že se úplně zapomnělo na benefity očkování, které jsou nezpochybnitelné. Za posledních 20, 30 let některé závažné choroby, jako je záškrt, tetanus či poliomyelitida, proti kterým se očkuje, nevidíme vůbec, u jiných došlo k významnému poklesu výskytu, tudíž rodiče vůbec nemají představu o klinické závažnosti. Z toho důvodu nastala situace, která kopíruje stav v ostatních vyspělých zemích, kdy mají rodiče větší strach z možných nežádoucích účinků očkování než z vlastního onemocnění.

Můžete přiblížit, jaké reakce na očkování skutečně hrozí?

Nikdo nepopírá, že nemohou vzniknout – i po podání léků může dojít k nežádoucím reakcím.  V případě očkování rozlišujeme takzvané reakce fyziologické, jako je například zvýšená teplota, neklid, bolestivost v místě vpichu či přechodná vyrážka. Problematiku fyziologických reakcí bych nezveličovala, protože je až ve 20 procentech očekáváme. Pak jsou tu závažné nefyziologické reakce, které jsou ale vzácné. Veškeré možné studie v minulosti ukázaly, že je těchto reakcí velmi málo. Dle různých studií, realizovaných i u nás, je jejich výskyt velmi nízký a pohybuje se u dětí v počtu dvou reakcí na tisíc podaných dávek vakcíny. I tyto reakce však jsou ve většině případů terapeuticky zvládnutelné. Ovšem chápu rodiče, že mohou být znepokojeni, když se to týká jejich dítěte, popřípadě někoho z jejich okolí.

Jde těmto závažným reakcím předcházet?

Základem je předcházet jim už v ordinacích ošetřujících lékařů, tedy u praktických lékařů pro děti a dorost, kteří očkování realizují. Je žádoucí, aby lékaři rodičům vysvětlili, jaké očkování bude provedeno, a zároveň předem upozornili na možné nežádoucí projevy, kterým mnohdy jde předejít. Důležité je též upozornit, jak se chovat minimálně 48 hodin po vakcinaci. Většina dětských lékařů tento postup samozřejmě respektuje, zná děti od novorozeneckého, respektive kojeneckého věku, ví o rodině dost informací a může předem zaznamenat projevy signalizující možné problémy po očkování. Některým i nefyziologickým reakcím se tudíž dá předejít.

Zmínila jste chování 48 hodin po vakcinaci. Jak by měli rodiče v této době postupovat?

Netýká se to jen očkování dětí, ale též v dospělosti. Po provedeném očkování musíme brát v úvahu, že se do našeho těla dostává ve vakcíně cizorodá látka, která nastartuje imunitní odpověď a organizmus nějakým způsobem reaguje.  Po očkování bychom měli dodržet alespoň jeden až dva dny jistého klidového režimu. Co se týče dětí, neznamená to, že by měly ležet zcela v klidu v postýlce, ale režim minimálně dvou dnů by se měl trochu změnit.  Rozhodně není vhodný pobyt na prudkém slunci a zvýšená fyzická aktivita.

Mají praktičtí lékaři dostatek prostoru na to, aby s rodiči takto mluvili?

Netroufám si hodnotit práci v ordinacích dětských lékařů, protože tam nepracuji a mám pouze zprostředkované informace. Práce v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost je velmi náročná a zodpovědná. Ve výjimečných případech, opravdu ojedinělých, může komunikace lékař – rodič (zákonný zástupce) váznout. Potom je nebezpečí, že tito rodiče hledají informace na internetových stránkách s tendenčními zavádějícími informacemi. To může vést k odmítání očkování přechodnému a v horším případě trvalému. Myslím, že zařazení vyvážených informací v médiích o výhodách, ale i možných rizicích aktivní imunizace, tedy očkování, na kterých by se podíleli odborníci různých lékařských profesí, by napomohlo současnou poměrně vyhrocenou situaci řešit. Fenomén odmítání očkování totiž mnohdy vzniká z nepochopení.

 

Diskuse laiků váhající rodiče spíše vyděsí

 

Které pověry ohledně očkování jsou podle vás nejnebezpečnější?

V dnešní době, kdy jsme zahlceni informacemi z internetu a představíme si maminku na rodičovské dovolené, která nemá čas pátrat po ověřených informacích, co většinou udělá? Zadá klíčové slovo do patřičného vyhledávače. Získá tak většinu informací o očkování z internetových stránek. Sama jsem zkusila, co se na klíčové slovo očkování či vakcinace zobrazí – v první fázi je tam nejvíce informací od tvůrců stránek odmítajících očkování. Tam je velmi často mnoho mýtů a zavádějících informací. Velmi nešťastné jsou pak diskuse laiků, které váhající rodiče spíše vyděsí. Úplně se pak ztrácí vlastní význam aktivní imunizace.

Teď se ale zase začínají sem tam objevovat nemoci, o nichž jsme nějaký čas skoro neslyšeli.

Některé evropské země, které povinně přestaly očkovat proti vybraným nemocem či povinně proti určitým chorobám vůbec neočkovaly, se nyní opět vydávají cestou povinného očkování. Například ve Velké Británii v 80. letech zrušili povinné očkování proti dávivému kašli, vyřešit následný epidemický vzestup potom trvalo mnoho let. U nás takováto situace zatím nehrozí, ale je zřejmé, že se opět některé očkováním preventabilní choroby, jako jsou spalničky či příušnice, objevují. Pak je nutné včas zareagovat případnou změnou očkovacího kalendáře. Mimochodem, úprava schématu očkování je již připravena. Domnívám se, že rozhodně má být očkování dětí nadále regulováno příslušnou vyhláškou a dobrovolnost v tomto smyslu je velmi ošemetná.

Systém povinného očkování u nás je tedy podle vás nastaven vhodně?

Ano. Koneckonců i ve Zdravotnickém deníku jste již před časem čtenáře informovali, že země jako Francie či Itálie se vracejí k povinnému očkování dětí. Rozhodně to není krok zpátky, nežijeme v izolovaném světě. Celosvětově dochází ke zvýšené migraci obyvatelstva. V zemích, kde dochází k poklesu proočkovanosti a následně k poklesu kolektivní imunity, se pak onemocnění šíří mnohem rychleji.

K čemuž přispěje klesající proočkovanost…

Mám velkou obavu, že proočkovanost se pozvolna snižuje. Vždycky bude nějaké procento dětí s trvalými kontraindikacemi, které nebude moci být očkované, ale právě kvůli těmto dětem musí být zajištěna dostatečná ochrana celku, neměla by tudíž poklesnout hladina proočkovanosti cílové populace. Jak již bylo zmíněno, pokles proočkovanosti je pak spojen s poklesem kolektivní imunity, jejíž optimální hladina je kolem 95 procent. V případě, že je zaznamenán pokles již pod 90 procent, může docházet ke vzniku lokálních epidemií. Potom jsou v největším ohrožení výše zmiňovaní jedinci, které opravdu očkovat nemůžeme především z důvodu kontraindikací – zdravotní stigmatizace, oslabená imunita a tak dále. Ti, co odmítají očkování, zapomínají, že se nejedná pouze o jejich ochranu, ale i ostatních. Dříve bylo očkování v gesci epidemiologů, kteří sledovali proočkovanost a navštěvovali praktické lékaře pro děti a dorost. Byl jasný přehled, v jakých věkových skupinách, ve kterých regionech nebo u jakých lékařů k poklesu dochází. Nyní tato kontrola z mého pohledu trochu chybí.

Je tedy současný přístup horší?

To si nemyslím, netroufám si nikoho hodnotit. Praktičtí lékaři pro děti a dorost pracují velmi svědomitě. Problémem je, že jsou dnes do uvedených postupů vnášeny často pseudovědecké informace z některých internetových zdrojů, a také mám pocit, že i média často raději upozorňují na negativní stránky, zatímco se pozapomnělo na ty pozitivní.

 

Na problémy se schématy umíme pružně reagovat

 

Máme dnes spolehlivá data o tom, jak je v jednotlivých ročnících a regionech populace proočkovaná?

Data jsou regionálně k dispozici. Odborníci k nim přístup mají a mohou tedy reagovat příslušnými doporučeními. Je tu však signalizace, že trend odmítání očkování se zvyšuje. Zatímco před dvaceti lety bylo rodičů odmítajících očkování dětí méně než jedno procento, teď se dostáváme na tři, čtyři procenta a vývoj může být i vyšší. Jsme zpátky u toho, že když mají rodiče přístup k různým internetovým zavádějícím informacím, může je to v rozhodování ovlivnit. Proto zde vidím klíčovou roli odborníků pediatrů, kteří mohou váhajícím rodičům situaci vysvětlit. Je jasné, že určité procento rodičů tento postup z různých pohnutek stejně zavrhne, ale nemělo by docházet k nárůstu uvedeného fenoménu.

Když na číslech začne být vidět, že proočkovanost proti nějaké nemoci klesá, jak bychom měli postupovat?

V minulosti už k tomu došlo, reagovalo se změnou v očkovacím kalendáři. Například v roce 2009 bylo zřejmé, že přetrvávání protilátek po očkování proti pertusi není tak dlouhodobé, jak se předpokládalo, a proto se přidala jedna posilující dávka do desátého roku věku. Vakcinologové to tedy sledují a změny probíhají tak, aby se posílila imunita skupiny, u které vidíme propad v protilátkové hladině. Nyní se čeká na novelizaci vyhlášky o očkování, kde by měly být změny v termínech podávání vakcíny proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím. Jak víte, je v posledních měsících zaznamenán výskyt těchto nemocí v České republice, to již před časem vedlo k návrhu změny schématu očkování.

Mohla byste změnu v termínu u vakcíny proti MMR přiblížit?

Současná vyhláška stanovuje, že se první očkování provádí od 15. měsíce věku dítěte a druhé nyní za šest až deset měsíců po prvním okování. Uvažuje se, že by se druhé očkování posunulo do osmého roku věku. Plánovaná změna v očkovacím kalendáři by zajistila dostatečnou ochranu u mladých dospělých, u kterých se onemocnění (spalničky, příušnice) občas vyskytují. Tato legislativní změna ještě nevešla v platnost. Existují však individuální doporučení týkající se placeného očkování, což znamená, že je možné se nechat na vlastní žádost očkovat vakcínou proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím především v období mladé dospělosti.

 

Autismem trpí čtyřikrát víc chlapci. I proto je spojitost s očkováním bludná

 

Podívejme se blíže na mýty, které kolem očkování kolují, respektive nemoci, které má vakcinace údajně způsobovat. Asi nejrozšířenější je autismus…

Uvedený mýtus se táhne jako červená nit již mnoho let. Je za to odpovědný profesor Andrew Wakefield, který publikoval koncem devadesátých let minulého století v prestižním časopise Lancet studii, jež byla po několika letech shledána jako zmanipulovaná. To je ve vědeckém světě neuvěřitelná ostuda a za existenci časopisu Lancet byl článek poprvé úplně vymazán, takže ho již v databázi nenajdeme. Wakefield v publikaci poukazoval na souvislost mezi očkováním proti spalničkám a projevy autismu u očkovaných dětí, což samozřejmě spustilo vlnu odmítání očkování. Následně byly provedeny rozsáhlé studie, které se snažily daný faktor objektivně studovat, kauzální souvislost ale prokázána nebyla. Odmítači očkování se nicméně studií stále zaštiťují a na druhé straně poukazují na to, že další studie byly financovány farmaceutickými firmami, takže je logické, že jsou výsledky jiné.

Stručně: poruchy autistického spektra představují diagnózu, kterou známe posledních 20 až 30 let, předtím se o fenoménu nemluvilo. Nyní se diagnóza stanovuje velmi často, ale pokud bychom se na to podívali z epidemiologického hlediska, autismus je skoro čtyřikrát častější u chlapců než u dívek. Jen z mého pohledu je zjevné, že dívky i chlapci jsou očkováni stejně, a disproporce tedy v této souvislosti možná není. Bohužel i z úst některých lékařů se ozývají hlasy, které poukazují na souvislost dlouhodobě, byť byla studie shledána jako podvrh. Jde přitom asi o hlavní mýtus, který je s očkováním spojen, a ublížil speciálně očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím. Když jsme realizovali naší malou studii, zjistili jsme, že právě toto očkování vůbec není spojeno s nejvyšším počtem reakcí, ať už fyziologických, nebo nefyziologických.

A která z vakcín je?

Ve studii, realizované na našem pracovišti v letech 2011 až 2013, jsme zjistili, že nejvyšší počet reakcí byl popsán po vakcinaci v pěti letech dítěte proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli. S ohledem na několik dalších studií na to bylo reagováno, takže se nyní podává vakcína s nižším obsahem antigenních podpor a počet reakcí je významně nižší.

Můžete zmínit další choroby dávané do souvislosti s vakcinací?

Před lety byla vakcinace proti spalničkám spojena s možným výskytem subakutní sklerotizující panencefalitidy. Ukázala se velmi nízká pravděpodobnost 1:1 000 000 až 5 000 000, nicméně šlo o závažné zjištění a dlouhodobě se možný výskyt sleduje. Pro předcházení reakcí po očkování je zásadní posouzení kontraindikací. V případě pochybností v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost je proto třeba odeslat rodiče s dítětem na specializované pracoviště, kde jsou odborníci očkující tzv. zdravotně stigmatizované, nebo očkování vyčlenit z důvodu trvalé kontraindikace. Pak se musí brát v úvahu, že dítě není chráněno, a dostáváme se zpět k nutné hladině proočkovanosti. Existují však přechodné kontraindikace, jako je například akutní onemocnění s vysokou teplotu, pak je logické, že se očkování posune. Bohužel je ale nebezpečné, když posun je trvalý. Byly už popsány případy, kdy neočkované dítě s výrazným prodlením primovakcinace získalo infekci od matky. Je tedy nutná i ochrana okolí – když se očekává narození dítěte, je dobré uvažovat o očkování, respektive přeočkování v rodině.

 

Závažné reakce se do systému hlášení nežádoucích účinků dostávají

 

Kdybychom se podívali na náš systém hlášení nežádoucích účinků, jaká část se do něj skutečně dostane?

Reakce po očkování mají být hlášeny Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) na předepsaném formuláři. Hlášení může provést lékař, popřípadě rodič, který projevy zjistí. Reakce po očkování shromažďuje specializované oddělení SÚKL. Jde ale o sběr označovaný jako „pasivní surveillance“ – kdo chce, tak hlásí, což záleží na individuálním přístupu. Na druhou stranu byla snaha i v naší malé studii zjistit, jaký je rozdíl při aktivním sběru dat. Zjistili jsme, že aktivním sběrem dat získáme údaje o mnohem větším počtu reakcí. Nicméně při porovnání bylo zřejmé, že detekujeme sice více reakcí, avšak výrazně lehčího charakteru. V našem souboru si lékařskou intervenci vyžádalo pouze 16 procent hlášených reakcí.

Jsou do systému skutečně hlášeny jen reakce po očkování, kde je spojitost nějakým způsobem doložená?

Obecně platí a dle všech doporučení je dáno, že se musí brát jako možná souvislost s očkováním jakýkoliv projev, který vznikne do měsíce po podání očkovací látky. Je velmi složité, abychom zjistili, zda je vakcína v přímém spojení s danou reakcí. Existuje mnoho proměnných – může to být dáno zdravotním stavem dítěte, jeho jinou nemocí. Reakce z časového hlediska dělíme na časné, pozdní i velmi pozdní, jako je již zmíněná subakutní sklerotizující panencefalitida, která vznikne třeba za deset i více let po očkování. Snadno asi posoudíme časnou reakci – bolestivost v místě vpichu nebo horečku, která nastoupí během 24 nebo 48 hodin. Ale u reakce, která se objeví třeba za měsíc, je velmi složité souvislost prokázat. Když se však nenajde nic jiného, tak se to do souvislosti s očkováním dává. Je to pro průkaz velmi komplikovaná situace, ale chápu, že rodiče, pokud bylo dítě očkováno a za tři týdny se objevilo něco nepředvídatelného, si to i z psychologického hlediska spojují. Je tedy zásadní možnou souvislost odborně posuzovat a těmto situacím se věnovat. Což představuje multidisciplinární přístup všech odborníků – pediatrů, imunologů, alergologů, neurologů a tak dále.

Jaké reakce jsou na SÚKL uváděny nejčastěji?

Jak již bylo zmíněno, do SÚKL jsou hlášeny závažnější projevy (nefyziologické reakce) – vysoké horečky, abscesy v místě vpichu, lymfadenitidy, encefalopatie, postvakcinační exantém, křeče a jiné. Výskyt těchto projevů je však velmi nízký. Většina reakcí, se kterými se rodiče u svých dětí po očkování  mohou setkat, jsou reakce fyziologické. To jsou projevy víceméně očekávané, přechodného charakteru a spontánně mizející. Proto, aby i výskyt fyziologických reakcí byl co nejmenší, je potřeba dbát rad pediatrů, jak se chovat po očkování dítěte.

U nás máme zavedené povinné očkování, když ale nedej bože k závažné reakci skutečně dojde, není to stran státu, který povinnost ustanovuje, ještě stále nijak ošetřeno. Jak to řešit?

Uvedená problematika je na úrovni ministerstva zdravotnictví diskutována a uvažuje se, že by stát měl odškodňovat individuální případy. Podle mě je to velmi dobré řešení, protože by i rodiče dětí cítili, že se stát postará v případě, že by k závažné situaci došlo. Je to rozhodně krok dobrým směrem. Otázkou zůstává způsob objektivního posuzování, aby byly minimalizovány situace, kdy se bude požadovat odškodnění v neopodstatněných případech. Zřízení centra, které bude posuzovat oprávněnost žádostí rodičů v případě vzniku nežádoucí reakce, nesmírně vítám. Rodičům by to navíc ukázalo, že se o problému mluví. Zdá se, že jisté nepochopení v souvislosti s povinným očkováním je v komplikované komunikaci několika stran, kdy každý mluví svou řečí a není možné najít řešení. Na druhou stranu si myslím, že skupiny i jednotlivci odmítající očkování nejsou přístupní diskusi. Byla jsem účastna několika jednání, kde vystupovali zástupci výše uvedených skupin, a z mého pohledu nebyla možná konstruktivní domluva. Nějaké řešení je však nutné, protože jinak to povede k výraznějšímu poklesu proočkovanosti. V této souvislosti mě opravdu mrzí, jak jsem již zmiňovala, že často je věnováno více prostoru v některých mediích otázce odmítání očkování než benefitům plynoucím z vakcinace.

Dělá náš stát dost pro to, aby podpořil očkování, které nařizuje?

U nás se s faktem, že bylo očkování za minulého režimu povinné, pozapomnělo dále pracovat. Nikdo z nás se nechce do minulosti v žádném případě vracet, ale zrovna v této době nastavený program celoplošného očkování fungoval velmi dobře. Je jasné, že direktivní přístup k očkování vyvolává v určitých skupinách populace jisté rozpaky, tím pádem je třeba zvýšit informovanost především rodičů malých dětí o výhodách, popřípadě rizicích spojených s jednotlivými očkováními ze strany odborníků – dětských lékařů, vakcinologů, epidemiologů, imunologů a tak dále. Generace dnešních rodičů již nemá žádné povědomí o závažnosti chorob, proti kterým se očkuje, proto je strach spojen především s podáváním vakcín.

Kdybych to shrnula, tak jako jednu z příčin zhoršování stavu vidíte, že tu na jednu stranu chybí osvěta ze strany státu směrem k veřejnosti obecně, a k tomu se přidává chybějící reakce z očí do očí lékaře a rodiče.

Dnes to není jen v této problematice. Nemáme čas spolu komunikovat, komunikace probíhá přes technologie jako mobil či email. Postrádám možnost si sednout a zcela jednoduše si otázku významu očkování vysvětlit – odborníků, kteří jsou v oboru fundovaní, je u nás mnoho. Nesmíme však zapomenout, že odpovědnost je na rodičích, kteří by měli jakékoli pochybnosti v souvislosti s očkováním probrat s příslušným dětským lékařem či jiným odborníkem.

Bylo by také na místě pro rodiče rozlišit, který server je adekvátní, zvláště když ty patřící odmítačům jsou hned nahoře.

To je fakt. Pokud mi volají rodiče (častěji maminky), žádají radu ohledně povinného očkování a popisují, co našli na internetu, tak je hned zřejmé, jaký server navštívili. Většinou jsou zahlceni informacemi ze stránek skupin odmítajících očkování, takže pochybují. Pokud pak s těmi dosud nerozhodnutými máte čas mluvit, získají trochu jiný pohled. Základ tedy vidím v komunikaci.

Problém je asi i to, když několik matek odmítajících očkování děsí a osočuje ty další, že svým dětem očkováním škodí.

Ano máte pravdu. Je logické, že lidé s podobným životním stylem a názorem se dostávají do společných komunit. Pokud je tam určité procento nerozhodnutých jedinců, snadno pak dochází k ovlivnění. Vzniká tak podhoubí pro narůstající počet rodičů odmítajících očkování dětí, což je velmi znepokojivé. Fenomén odmítání očkování ještě před 20 lety nehrál v našich podmínkách důležitou roli, nyní však je významným společenským jevem. Proto je nutné podávat pravdivé a vyvážené informace o problematice očkování jak na odborných fórech, tak i ve sdělovacích prostředcích.

Michaela Koubová