Praktici chtějí zrušit preskripční omezení, zatím neúspěšně. Trend snad změní novela platná od ledna

Podle praktických lékařů s sebou preskripční omezení často přinášejí náklady navíc. Rozvolnit by je proto chtěli u léků, které běžně předepisují praktici v západní Evropě. Foto: Torange.biz

Preskripční omezení jsou věc, která pálí praktické lékaře už několik let. Ačkoliv se nyní povedlo dosáhnout legislativní úpravy tak, že není možné odůvodňovat omezení financemi, v praxi se na tomto poli zatím změnilo pramálo. Praktici proto chtějí s novým ministrem zdravotnictví jednat o tom, aby jim uvolnil zhruba šedesátku léků k předepisování bez předchozího doporučení specialisty. Problematiku diskutovali na XXXVI. výroční konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, která se konala minulý týden ve Zlíně.

 

„O rozšíření pravomoci předepisovat léky usilujeme už sedm let. Do očí bijící je preskripční omezení na moderní antidiabetika, kdy jsme nuceni předepisovat ta s vyšším rizikem nebezpečných hypoglykemií. V zahraničí praktici bez potíží diabetes léčí – mohou předepisovat všechny moderní léky na léčbu cukrovky, lázně, přístroje na měření cukru v krvi a tak podobně. U nás se již přes 200 tisíc pacientů s diabetem mellitem 2. typu léčí v ordinacích praktických lékařů. Tito lidé jsou diskriminováni, neboť se jim nedostává stejných léčebných možností, jako v ordinacích praktických lékařů v celé EU kromě Slovenska a ČR,“ komentuje člen výboru Společnosti všeobecného lékařství Igor Karen. O problematice jsme psali také zde či zde.

Jedné změny se ale docílit podařilo. V tomto roce byl v rámci novely zákona 48/1998 o veřejném zdravotním pojištění, která snižovala limity na doplatky za léky pro děti a seniory, schválen pozměňovací návrh Leoše Hegera (TOP 09). Ten stanovuje, že již není možné omezovat pravomoc praktiků předepisovat určitý lék pouze z ekonomických důvodů. Nadále jsou tak povoleny pouze odborné důvody.

„Celý svět debatuje o řízené péči. Paradoxně náš zákon svými regulacemi toho, kdo co má předepisovat, řízenou péči v oblasti lékové politiky de facto vytváří, ovšem naprosto opačně než zbytek světa. Ten podporuje buď gatekeeping, tedy aby každý prošel přes praktického lékaře, než vstoupí do vyšších pater systému, nebo přinejmenším měkký gatekeeping, který motivuje pacienta, aby ke specialistům nechodil rovnou. U nás naopak zákon říká, běžte přímo ke specialistovi, ten vám lék může předepsat, praktik ne,“ vysvětlil na jaře sněmovnímu zdravotnímu výboru Heger.

Podle jeho pozměňovacího návrhu tak už od 1. ledna nebude možné při hloubkové revizi léčiva na SÚKL odůvodňovat preskripční omezení penězi. Doposud byl systém nastaven tak, že praktik sice přípravky s omezením napsat mohl, ale pojišťovna je pacientovi nezaplatila.

Zrušme označení „L“, navrhují praktici

Novinka se ovšem v praxi hned neodrazí, přinejmenším ne u šedestátky léků, u nichž by chtěli praktičtí lékaři docílit změny. „Než by praktici pravomoc předepsat ten či onen lék dostali, musí SÚKL otevřít hloubkovou revizi konkrétního léku – a to může trvat mnoho let,” přibližuje Igor Karen. „Cesta přes SÚKL je velice složitá a dlouhodobá, takže se tak daří dělat dva až tři preparáty za rok. To při počtu 60 preparátů znamená práci na 30 let. Je proto potřeba, aby k tomu ministerstvo přijalo zásadní stanovisko a nařídilo léky uvolnit z hlediska obecného zájmu. Ministerstvo může ve veřejném zájmu změnu prosadit a není žádný důvod, proč by léky měly blokovány,“ vysvětluje předseda Společnosti všeobecného lékařství docent Svatopluk Býma s tím, že SVL bude chtít o problematice jednat s novým ministrem zdravotnictví.

Jde přitom hlavně o přípravky s limitací L, tedy ty, které s úhradou pojišťovny předepisuje specialista; praktik jedině na základě jeho písemného doporučení. Zhruba desítka léků na více než šedesátipoložkovém seznamu přípravků, které by bylo záhodno uvolnit pro předepisování praktikům, má dnes označení E a může je tedy předepisovat pouze specialista.

Označení L přitom podle praktiků v řadě případů vede jen k „přepinkávání“ pacienta mezi všeobecným lékařem a specialistou. „Praktik lék nemůže předepsat, takže pošle pacienta ke specialistovi. Ten lék doporučí, ale nepředepíše, a pošle zpět praktikovi, který ho napíše. Tak se to opakuje každého čtvrt roku,“ popisuje docent Býma. „Tímto stavem nejvíce trpí lidé na venkově, kteří se musí pro své pravidelné léky dopravit doslova desítky kilometrů k nejbližšímu specialistovi, o čekacích lhůtách nemluvě. Usilujeme o to, aby jim tyto léky mohl předepsat jejich praktický lékař, což spoří peníze státu – náklady za vyšetření jsou totiž nepoměrně nižší,“ doplňuje Karen.

Výsledkem je podle Společnosti všeobecného lékařství i to, že naši pacienti mají průměrně 12 kontaktů s lékařem ročně, zatímco v sousedním Rakousku je to šest a ve Švédsku dokonce jen tři – a to se stejným efektem. Tato zbytná péče přijde ročně na dvacet miliard.

Jak tedy dle praktiků s problémem naložit? „Ideálním řešením by bylo, kdyby ministerstvo iniciovalo takovou změnu legislativy, aby bylo zcela zrušeno preskripční omezení typu L. To je omezení čistě administrativní, které nemá žádné racionální opodstatnění a mají ho v EU pouze dvě země – ČR a Slovensko, zřejmě jako pozůstatek z dob soužití v jednom státě. Preskripční omezení např. typu P, tzv. indikační omezení, které říká, jakému pacientovi, při jakém typu onemocnění, za jakých podmínek a na jak dlouho lze lék předepisovat, nám nevadí,“ vysvětluje šéf Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.

Podle něj však praktici požadavek na zrušení preskripčních omezení typu L na ministerstvo vznesli opakovaně, ovšem bez výsledku. „Proto tvrdím, že současné vedení ministerstva na rušení preskripčních omezení zájem nemá a nic pro to neudělá. A to i přesto, že veřejně, byť velmi vlažně, deklaruje této věci podporu,“ dodává Šonka.

Větší pravomoci praktiků podporují i někteří specialisté

Preskripční omezení, která by dle praktiků bylo na místě zrušit, se vztahují na léky na srdce, cukrovku, některé plicní či kožní nemoci. „Inovujeme nyní koncepci, kde budou některé zásadní novinky. Přílohou této koncepce je i seznam léků, u nichž chceme uvolnění,“ poukazuje docent Býma. Podle Igora Karena přitom chtějí lékaři jen to, co je obvyklé v Evropské unii.

Větší možnosti praktiků by vítali i někteří specialisté. Jedním takovým příkladem je pneumologie, respektive péče o pacienty s chronickou obstrukční plicní nemocí. „Jsme pro to, aby praktičtí lékaři mohli začít předepisovat celou řadu léků, které doteď psát nemohli. U lehkých pacientů, zvlášť když se najdou preventivně, totiž může praktik velmi pomoci, pneumolog je může vidět jednou za rok,“ řekl na pondělní tiskové konferenci k CHOPN Vladimír Koblížek, zástupce přednosty pro vědu a výzkum Plicní kliniky FN Hradec Králové.

Slovo odborných společností přitom i dle praktiků může věci posunout dopředu. „Když se dohodneme s odbornými společnostmi, že to žádají i ony, může to pomoci. Ovšem vzhledem k regulacím zdravotních pojišťoven tu vždy ochota není. Pokud ale je, velmi ji vítáme. Když si vezmete třeba arteriální hypertenzi, jde o 1,5 milionu pacientů a kardiologové správně usoudili, že to nejsou schopni zvládnout. Bavíme se přitom o chorobách, které mají řádově stovky tisíc pacientů – například diabetes a prediabetes. To diabetologové nemohou zvládnout, ale my jsme blokováni v základní terapii, která všude na západ od nás je u praktických lékařů běžná. Pak se divíme, že je péče o diabetiky taková, jaká je,“ konstatuje Býma.

„U léků na diabetes, které bychom rádi měli rozvolněné, jak je to běžné u praktických lékařů v celé EU a vyspělých státech světa kromě ČR a SR, jde o tři skupiny perorálních diabetik: gliptiny (DPP-4 inhibitory – linagliptin, sitagliptin, alogliptin), glifloziny (inhibitory SGLT2 – empagliflozin, kanagliflozin, dapaglilfozin), glitazony (jediný zástupce pioglitazon, který již existuje i v generické levnější formě) a k tomu v injekční formě inkretinová mimetika a v budoucnu i insuliny, které mimochodem byly volně preskribovatelné i praktickými lékaři ještě do roku 2007,“ poukazuje Igor Karen.

Na druhou stranu mají nyní praktici díky výše zmíněné legislativní změně lepší vyhlídky, že přístup nabere nový směr. „Návrh je důležitý do budoucna. Nemůže změnit, co se stalo, a odstranit problém u šedesátky léků, které chceme uvolnit. Až se ale do budoucna bude posuzovat v rámci SÚKL nějaký lék, tento argument využijeme,“ říká Svatopluk Býma. „V praxi to znamená, že když SÚKL otevře revizní řízení ke konkrétnímu léku, u kterého je preskripční omezení pro PL, vzneseme požadavek, aby bylo zrušeno. Pak už během řízení již není možno použít argument, že by to bylo pro pojišťovny moc drahé. Jiné argumenty proti zrušení samozřejmě použity být mohou,“ doplňuje Petr Šonka s tím, že je změna krokem správným směrem, který praktici vítají.

Léky, u nichž by Společnost všeobecného lékařství chtěla rozvolnit preskripční omezení

Léčivá látka Skupina LIM
pioglitazon + metformin (Competact). DIA L
vildagliptin + metformin (Eucreas) DIA L
sitagliptin + metformin (Janumet, Efficib, Velmetia) DIA L
pioglitazon (Actos) DIA L
sitagliptin (Januvia,Tesavel) DIA L
vildagliptin (Galvus) , DIA L
saxagliptin (Onglyza) DIA L
linagliptin (Trajenta) DIA L
repaglinid (Novonorm, Enyglid) DIA L
exenatid (Byetta) DIA L
liraglutid (Victoza) DIA L
glifloziny (dapa-, kana-, empagliflozin) nové E
alfakacidol (Alpha D3) osteoporóza L
kalcitriol (Osteod, Rocaltrol) osteoporóza L
dabigatran uvolnit všechna balení kardiovask E
rivaroxaban uvolnit všechna balení kardiovask E
apixaban uvolnit všechna balení kardiovask E
naftidrofuryl (Enelbin) kardiovask L
ezetimib (Ezetrol) kardiovask v rámci textu "P"
ezetimib kombinace (Inegy) kardiovask v rámci textu "P"
terbinafin (Lamisil, Terbinafin, Terfimed) antimykotika celk L
betametazon ( Beloderm, Betesil, Betnovate, Diprosone, Kuterid) kožní L
mometason (Elocom) kožní L
methylprednisolon-aceponát (Advantan) kožní L
fluticason (Cutivate) kožní L
klobetazol (Clobex, Dermovate) kožní L
betametazon a antibiotika (Belogent, Fucikort) kožní L
bethametazon –jiné kombinace (Belosalic, Diprosalic) kožní L
mometason – jiné kombinace (Momesalic) kožní L
tacrolimus: Protopic kožní L
pimekrolomus Elidel kožní L
oxybutinin (Ditropan,  Kenetra) urolog-spasmolyt L
propiverin (Mictonetten) urolog-spasmolyt L
tolterodin (Detruziol, Uroflow) urolog-spasmolyt L
solifenacin (Alsofena, Vesicare, Zevesin) urolog-spasmolyt L
trospium (např. Spasmed, Uraplex) urolog-spasmolyt L
darifenacin (Emselex) urolog-spasmolyt L
fesoteoridn (Toviaz) urolog-spasmolyt L
antagonisté alfa adrenergních receptorů urolog-BHP E
inhibitroy testosteron 5 alfa reduktázy urolog-BHP E
flukonazol (Apo Fluconazol, Diglucan) antimykotika celk v rámci textu "P"
itrakonazol (Sporanox, Prokanazol) antimykotika celk L, některé E
COX-2 selektivní NSA nové E
kyselina alendronová p.o. osteoporóza L
kyselina ibandronová p.o. osteoporóza L
kyselina risendronová p.o. osteoporóza L
stroncium-ranelát  p.o. osteoporóza L
Targin (oxykodon+naloxon) silná bolest E
gabapentin epilepsie, bolest v rámci textu "P"
pregabalin bolest, epilepsie, úzkostná porucha v rámci textu "P"
teoreticky by bylo možno žádat o uvolnění některých perorálních antipsychotik 2. generace, která jsou vysoce "generifikována", např. risperidon - jedná se o léky 1. volby u řady pacientů psychózy L
venlafaxin antidepresiva L
antidementiva - donepezil, rivastigmin, galantamin, memantin Alzheimerova demence E
salmeterol kombinace (Seretide) TRN
formoterol kombinace  (Symbicort, Combair; TRN E, některé v "P"
další kombinace beta-mimetika a glukokortikoidu inh. TRN E, některé v "P"
tiotropium bromid (Spiriva) TRN E
erdostein (mukolytikum) TRN E
protizánětlivá léčiva a antiinfektiva v kombinaci Oční L
umělé slzy Oční E

Michaela Koubová