Pacientům s pokročilým srdečním selháním (SS) může nad rámec komplexní farmakoterapie výrazně pomoci nová metoda modulace srdeční kontraktility (CCM). „V první fázi je dohoda z VZP, že bude existovat šest center pro modulaci srdeční kontraktility – v IKEMu, v Nemocnici na Homolce, ve Všeobecné fakultní nemocnici, ve FN Hradec Králové, v Brně a Olomouci. Bude na to existovat speciální registr a pacienti budou průběžně vyhodnocováni. Následně proběhne diskuse o tom, jak bude možno tuto ekonomicky náročnou léčbu rozšířit pro celou populaci,“ zdůraznil k tomu předseda České kardiologické společnosti Miloš Táborský na konferenci IX. Luklův kardiologický den v Olomouci. Konference představila nejmodernější diagnostické a léčebné postupy, které díky špičkovým kardiologickým pracovištím vstupují do běžné klinické praxe. Zdravotnický deník byl jejím mediálním partnerem.
Letošní olomoucká kardiologická konference, která se konala 2. října 2018 v hotelu NH Collection Olomouc Congress, měla tři klíčová témata, jejichž společným jmenovatelem je využití moderních technologií ve prospěch pacienta. Především jde o novou metodu léčby nedomykavosti mitrální chlopně pomocí zavedení tzv. MitraClipu, kterou v Olomouci jako v jednom z mála kardiocenter v republice provádějí, o ablaci tumorové tachykardie u rizikových pacientů a o implantaci systému pro modulaci srdeční kontraktility u pacientů s pokročilým srdečním selháním. K jednotlivým tématům mohli účastníci konference dokonce natřikrát nahlédnout v rámci přímého přenosu i do operačního (katetrizačního a elektrofyziologického) sálu, kde jim k novinkám lékaři vysvětlili, o co jde.
Srdeční selhání (SS) je komplexní klinický syndrom, který se manifestuje typickými příznaky a objektivními známkami srdeční nedostatečnosti. Příčinou SS je strukturální či funkční srdeční abnormita, která vede k sníženému srdečnímu výdeji nebo nepřiměřenému vzestupu plnícího tlaku v komorách. Výskyt SS, zejména v chronické podobě, je odhadován ve státech střední a západní Evropy na 0,4–2 procent s nárůstem ve vyšších věkových skupinách, ve věku nad 80 let postihuje 10–20 procent populace. Incidence SS se odhaduje na 0,4 procenta ročně, což znamená, že v České republice se každý rok nově diagnostikuje zhruba 40 tisíc pacientů s tímto onemocněním. Etiologicky nejčastější příčinou SS je ischemická choroba srdeční (ICHS), zejména u starších pacientů navíc v kombinaci s hypertenzí. Druhou nejčastější příčinou je dilatační kardiomyopatie, mezi méně časté příčiny patří vady srdečních chlopní.
Podle délky trvání příznaků můžeme SS dělit na akutní a chronické. Farmakologická i nefarmakologická terapie akutního či chronického srdečního selhání je stále pod drobnohledem výzkumníků po celém světě.
„Z farmakologických přístupů do klinické praxe vstupuje především ivabradin a sacubitril/valsartan (duální inhibitor neutrální endopeptidázy a receptorů AT1 pro angiotensin II). Jsou to léky modifikující průběh srdečního selhání, snižující u těchto nemocných mortalitu a morbiditu,“ přiblížil k tomu v Olomouci mimo jiné vedoucí kardiolog Ambulance srdečního selhání a hypertenze Nemocnice Na Homolce doc. MUDr. Filip Málek, PhD.
Je třeba poznamenat, že farmakologická léčba srdečního selhání je celoživotní, kombinovaná z několika léků, které mají různé mechanismy působení a mají především za cíl zlepšit funkční stav srdce, odstranit příznaky srdečního selhání a zlepšit kvalitu života nemocného. Kromě toho jsou ale zkoumány i nové nefarmakologické postupy, které by umožnily zlepšit kvalitu života a přežití dalším skupinám pacientů. Sem patří kromě koronárního bypassu, či operace chlopní hlavně modulace srdeční kontraktility (cardiac contractility modulation – CCM).
„Pokud mají pacienti potíže i nadále, především pokud přetrvává dysfunkce levé komory, pak jsou tito pacienti ohroženi náhlou srdeční smrtí a měli bychom tak indikovat implantaci defibrilátoru v primární prevenci,“ zdůraznil k tomu Málek.
CCM zlepšuje zátěžovou kapacitu srdce, snižuje rehospitalizace a úmrtí pro srdeční selhání
Modulace srdeční kontraktility je unikátní a inovativní metoda pro léčbu pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou chronického srdečního selhání (CHF) navzdory optimální léčbě. Elektrické impulsy do srdce zde dodává přístroj Optimizer Smart, který se ale musí implantovat během speciálního srdečního cyklu (absolutní refrakterní perioda nebo období těsně po excitaci srdce). Výzkum ukázal, že signalizace modulace srdeční kontraktility významně zlepšuje kontraktilitu srdce tím, že mění funkci a expresi určitých proteinů v srdečním svalu a tím i funkci srdce. Na rozdíl od kardiostimulátoru nebo defibrilátoru je však systém navržen tak, aby moduloval silu kontrakce srdečního svalu spíše než rytmu. Kardiální kontraktilita je přitom dodávána v pravidelných intervalech po celý den.
Evropské klinické studie prokázaly, že léčba modulací srdeční kontraktility je bezpečná a významně zlepšuje kvalitu života pacienta. CCM totiž zlepšuje zátěžovou kapacitu srdce, ale také snižuje rehospitalizace a hlavně úmrtí pro srdeční selhání.
Podle předsedy České kardiologické společnosti, profesora MUDr. Miloše Táborského se technologie modulace srdeční kontraktility objevila již koncem devadesátých let a ČR – především díky spolupráci s německými kardiocentry – se ocitla ve všech studiích této problematiky. „Zejména pokročilé srdeční selhání je spojeno s výraznou změnou kalciového metabolismu na několik úrovních – ať jsou to membrány nebo mitochondrie – a cílem CCM je zvýšit flow kalcia do buňky a zlepšit tak kontraktilitu srdečního svalu,“ vysvětlil k novince v Olomouci Táborský.
Koncept CCM je podle něj jednoduchý: v přístroji je generátor a jako novinka i plně znovunabíjitelný implantát, který si tak pacient za určitý časový interval může znovu transkutánně dobít. Dobíjení zařízení lze snadno provést pomocí nabíjecího systému doma. Nabíječka by měla být používána jednou týdně a nabíjení trvá přibližně 40 až 60 minut.
Modulace srdeční kontraktility není ale podle slov prof. Táborského určena pro všechny pacienty – nelze ji indikovat u těžce dysfunkčních komor, je tedy určena pro pacienty s HFrEF, ve funkční třídě NYHA II–III s normálním trváním QRS komplexu, tj. pod 120 ms. Jinými slovy ji může mít jen ten pacient, který má maximalizovanou léčbu srdečního selhání, je symptomatický a není kandidátem srdeční transplantace, ev. destinační terapie.
„V první fázi je dohoda z VZP, že bude existovat šest center pro modulaci srdeční kontraktility – v IKEMu, v nemocnici na Homolce, ve Všeobecné fakultní nemocnici, a dále v nemocnici v Hradci Králové, v Brně a Olomouci, tedy v centrech, které se obecně věnují komplexnímu managementu pacientů se srdečním selháním. Bude na to existovat speciální registr a pacienti budou průběžně vyhodnocováni. Následně proběhne diskuse o tom, jak bude možno tuto ekonomicky náročnou léčbu rozšířit pro celou populaci,“ zdůraznil Táborský.
Implantace stimulátoru trvala deset minut
Kardiolog Marián Fedorco následně na konferenci v přímém vstupu z katetrizačního sálu I. interní kliniky – kardiologická Fakultní nemocnice Olomouc – názorně předvedl zavedení (implantaci) stimulátoru pro CCM.
„Budeme jej vpravovat u pacienta, kterému je 54 let, má neischemickou kardiopatii, srdeční selhání, které valíruje ve funkční třídě NYHA II–III, v roce 2014 měl implantovaný jednodutinový defibrilátor a i přes maximalizovanou léčbu má symptomatické srdeční selhání,“ upozornil předtím s tím, že samotný přístroj má tři kanály. Pro síň a dva komorové kanály, přičemž první generace systému byla kontraindikována pro pacienty s permanentní fibrilací síní, u druhé generace je tomu již jinak.
Po zhruba desetiminutové aplikaci u pacienta s modulací srdeční kontraktility byla následná změna vidět okamžitě na EKG. Klinický efekt lze však prý očekávat až s odstupem několika měsíců.
„Nyní u přístroje změříme parametry, zafixujeme jej a výkon klasicky ukončíme uzavřením kapsy. Výkon je prováděn v lehké analgosedaci, pacient si dnes u nás poleží, zítra dokončíme finální kontrolu parametrů a následně bude propuštěn do domácího léčení,“ dodal k názorné akci kardiolog Fedorco. Léčba u tohoto pacienta podle jeho slov nijak nekončí – bude i nadále sledován jak v ambulanci srdečního selhání, tak i v arytmologické ambulanci.
„Organizace je u nás taková, že když k nám pacient přijde do ambulance srdečního selhání, týden má kontrolu implantátu a týden pak preskripci medikace. Ovšem může být zařazen i do programu dálkového sledování pacientů, v němž komunikujeme s pacienty pomocí tabletu,“ dodal prof. Táborský s vysvětlením, že pacienti ze vzdálenější oblasti dostanou domů tablet s přednastavenou aplikací, přes níž posílají svá data, hlásí potíže, či zlepšení, anebo to, jakou potřebují medikaci.
Olga Böhmová
