Společnost se změnila, ale zdravotnictví se jí nepřizpůsobilo, říká ředitel prachatické nemocnice a místopředseda AČMN Michal Čarvaš

Dnešní generace lékařů je schopna získat mnoho informací z jiných zdrojů, než aby se musela učit na službách v nemocnici. Pacienti jsou informovanější od doktora Googla či Dr. House. Možnosti jsou dnes jiné a systém vzdělávání, i celé zdravotnictví, se jim ještě nepřizpůsobily. To je kámen úrazu. Míní Michal Čarvaš. Foto: Archiv

České zdravotnictví potřebuje systémové kroky, protože připomíná tanker bez kormidelníka. Ještě nějaký čas pojede setrvačností, než narazí na skálu, pak přijde katastrofa. Začít by se mělo u pacientů, jejich motivací. Zatím znají hlavně své nároky, ale nikoliv povinnosti. To si myslí Michal Čarvaš, člen představenstva Jihočeských nemocnic, předseda představenstva a ředitel Nemocnice Prachatice. Ekonom, jehož doménou je oblast úhrad a jednání se zdravotními pojišťovnami, ale také řízení společných projektů a tvorba koncepcí. Jihočeský kraj, kde působí, je přitom v řízení a hospodaření nemocnic dlouhodobě následováníhodným příkladem pro zbytek republiky, a to i přesto, že je trápí stejné starosti jako jiná nestátní zařízení – nižší sazby zdravotních pojišťoven i personální krize. Michal Čarvaš se přede dvěma lety stal také místopředsedou Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN), v níž usiluje o to, aby byl hlas jejich ředitelů více slyšet. Původně to měl být suchý rozhovor o ekonomice nemocnic, ale nakonec jsme si povídali o mnoha zajímavých tématech, například, jak přilákat budoucí sestry do zdravotních škol, jak provázat praktiky s nemocnicí, nebo jaké mají zkušenosti v Jižních Čechách se zdravotníky – cizinci.

 

Co znamenají výsledky dohodovací řízení pro nemocnice v Jihočeském kraji? Vyjdete s penězi, budete mít na příplatky pro sestry, poradíte si s navýšením platů?

Výhodou je, že o úhradách bylo rozhodnuto o několik měsíců dřív, než v minulých letech a je tu prostor připravit ekonomiku, mzdové úpravy a podobně tak, abychom prostředky, které dostaneme, byly schopni rozumně použít a rozdělit. V rámci jihočeských nemocnic nemáme jednotnou mzdovou úpravu, každá z osmi akciovek má svůj mzdový předpis, kolektivní smlouvu a své vyjednávání s odbory. Reagujeme na trh práce, naším cíl je proto peníze, které dostaneme navíc, rozdělit a použít na navýšení platů. Jestli to vyjde všude na 8, či 10 procent samozřejmě nevíme. Každopádně chceme přidat lůžkovým sestrám, respektive lůžkovému personálu, který slouží ve směnách a kde je všeobecně nedostatek lidí, práce náročná a mzdové ohodnocení neadekvátní. Navýšení na základě dohodovacího řízení o pět tisíc korun je poměrně významná částka a v každé nemocnici bude znát. Na druhou stranu otevírá nůžky v rámci diferenciace uvnitř nemocnice mezi ambulantními sestrami, nebo sestrami, které slouží v jednosměnném provozu a laboranty, kteří slouží v jednosměnném provozu a do toho mají služby, proti těm druhým, kteří jsou v nepřetržitém provozu. Musíme tyto diference udržet v nějaké rozumné míře.

Investiční peníze máme k dispozici v rámci projektů, které již běží, hospodaření je vyrovnané. Náš cíl a závazek tedy je, že peníze, které dostaneme navíc, použijeme na zvýšení mezd. Bude ovšem věcí dohody v rámci kolektivního vyjednávání, jak budou rozděleny. Je klidně možné, že v jedné nemocnici se dohodne, že lékaři dostanou víc na služby a méně do základních tarifů a sestry dostanou zase více do tarifů, nebo někde přidají údržbářům atd. S navyšováním se bude pracovat individuálně.

Přestože pro jednotné řízení jihočeských nemocnic kraj zřídil společnou akciovku, mzdy necháváte na uvážení jednotlivých nemocnic?

Ano. Ředitel konkrétní nemocnice jí zná nejlépe, s těmi lidmi tam pracuje a nějaké nařizování z holdingu, že se má všem plošně přidávat, je špatně. V rámci kolektivního vyjednávání, pokud bude třeba, vypomůžu ředitelům i já jako zástupce holdingu, a společně budeme cílit na to, aby peníze od pojišťoven byly použité na mzdy. V tuto chvíli je hodové první kolo vyúčtování roku 2017, jednáme o námitkách. To znamená, že máme předběžné výpočty, ale ty se ještě mohou změnit v okamžiku, kdy by se nám podařilo v námitkách vyjednat peníze za nadprodukci, nebo docílit toho, aby zdravotní pojišťovna něco opravila, kdy byl výpočet chybný. Vyjednávání je klidnější, když může probíhat čtyři měsíce, než když byla úhradová vyhláška publikována na Silvestra, jak tomu bývalo v minulosti. Vyhláška je známá i dříve než pojišťovny začnou schvalovat svůj zdravotně pojistný plán. To dříve také nebylo. Proto tu byl tak velký tlak a snaha všech stran se dohodnout.

Nutno ovšem připomenout, že tu bylo i dost peněz, které se přerozdělují…

Peněz je vždycky málo… Požadavky jednotlivých poskytovatelů i nás, AČMN, jako zástupců malých a středních nemocnic byly vyšší.

Obecně ano, ale na příští rok se přerozdělovalo o dvacet miliard navíc oproti letošku. To přeci není málo?

Samozřejmě není. Dovedu si ale daleko lépe představit, že kdyby stát chtěl narovnat chyby v systému, měl by do něj nalít další prostředky, aby došlo k nějakému zásadnímu sbližování sazeb, protože rozdíly mezi nimi jsou neodůvodnitelné. Jsou dány pouze historicky a nejsou nikde ničím ekonomicky podloženy, žádnou kalkulací, opravdu ničím. Jako ekonom musím položit otázku: „Kdy jindy to udělat, než v rámci růstu ekonomiky?“

Budějovická je pátá, šestá největší nemocnice v rámci ČR, ale její sazby jsou o dvacet procent níže, než jsou sazby fakultních nemocnic.

Když porovnáte vaší největší nemocnici v Českých Budějovicích a fakultní nemocnice, jak velké jsou mezi nimi rozdíly právě v sazbách?

Budějovická je pátá, šestá největší nemocnice v rámci ČR, ale její sazby jsou o dvacet procent níže, než jsou sazby fakultních nemocnic. A přitom Budějovická nemocnice má každý rok hospodářský výsledek okolo 50 až 100 miliónů korun zisku. Mzdy platíme v podstatě na úrovni fakultek, v některých kategoriích jsou u nás i vyšší. Je to otázka efektivity hospodaření. Na druhou stranu se ptám, a pořád jsem na to nedostal kloudnou odpověď, proč v rámci jedné nemocnice je základní sazba 35 tisíc korun u VZP a 25 tisíc u některé z oborových pojišťoven? Proč jsou rozdíly v řádu desítek tisíc korun, když my nákladově dáváme tomu pacientovi úplně stejnou péči? Nemám v nákladech rozdíl, nedám mu o dvě kolečka knedlíku méně, nebo se o něj nebude starat pouze neatestovaný lékař, protože by na atestovaného nebyl už v nákladech prostor.

I z analýzy docenta Duška v rámci DRG Restart je vidět, že rozdíly mezi fakultkama a malými okresními nemocnicemi v rámci základních operačních výkonů jsou minimální a způsobené jen tím, že ty malé nemocnice nemají na to, aby platily tak vysoké platy jako například FN Motol. Proto je tam rozdíl nějaké tisícovky, dvou, na případ, ale jiný důvod tam není. Péče stojí stejně. Pracujeme se stejným vybavením, stejnými odpisy, kupujeme léky a spotřební zdravotnický materiál za stejné peníze. Možná u nás v Jižních Čechách levněji, protože máme centralizované nákupy a jeden pozitivní list. Rozdíly tam jsou. Pak jsou samozřejmě diagnózy a skupiny, kde je péče dražší, ale to je všechno kompenzováno vším a je u toho mišmaš.

A proč má být vzdělávání placené ze zdravotního pojištění?

Fakultní nemocnice zároveň slouží ke vzdělávání. A proč má být vzdělávání placené ze zdravotního pojištění? Nechť ho celé účtují na zvláštní středisko a na to ať mají příspěvek z ministerstva školství. Myslím si, že takový požadavek je naprosto legitimní. Obrovský rozdíl, kdy průměrná základní sazba fakultek je 45 tisíc a okresních nemocnic 27 tisíc korun, není opodstatněný.

Kdybychom vzali ideál, srovnaly by se základní sazby, přesto by to přeci neznamenalo, že by pojišťovny platily všem stejně. Vidíte prostor pro nakupování péče, tedy, že by poskytovatelé nabízeli určité balíky péče v požadované kvalitě a množství?

Taková situace podle mého názoru u nás není zatím plošně reálně možná. Snad jen pro několik konkrétních výdělečných a špatně oceněných výkonů, vyzobaných jako třešničky na dortu z celého spektra. Ty ztrátové nikdo soutěžit nebude. Aby to bylo možné, musela by být stanovena nějaká síť. Máme sedm zdravotních pojišťoven a každá má jiné postavení v tom kterém regionu, VZP je dominantní, ale ne třeba na Severní Moravě. Pokud by se jedna pojišťovna rozhodla, že tuhle nemocnici nepotřebuje, druhá by se rozhodla, že nepotřebuje nějakou druhou a třetí se rozhodne, že nepotřebuje tu třetí, tak v rámci koncepce budou přežívat všechny tři, ale fungovat to nebude. Musíme si říct, jestli máme státem řízené zdravotnictví, nebo máme trhem řízené zdravotnictví.

My ale máme něco mezi, kočkopsa. Takže to, co říkáte o sblížení sazeb, se týká existujícího systému, v němž ony rozdíly vznikají neodůvodněně?

Pacientovi, který k nám přijde se slepým střevem, dáme stejnou péči, jestli je od jedné, nebo druhé pojišťovny, ale když je od VZP, tak za něj dostanu 35 tisíc, kdežto když je z nějaké oborové, dostanu 25 tisíc korun. Ale proč? Pojištěnec nedostal o deset tisíc horší péči. Moje náklady na pacienta byly stejné.

A vy nemáte žádnou možnost, jak si na pojišťovnách spravedlivé sazby a úhrady vymoci?

Úhradová vyhláška to díky fixacím a regulacím zatím neumožňuje. Je tam alespoň minimální sazba, kterou se snažíme zvedat. Na příští rok se mi ji podařilo posunout alespoň na 27 tisíc korun, je to pořád málo, ale spousta nemocnic má základní sazby okolo 25 tisíc, posun o dva tisíce jim přinese dodatečné prostředky navíc. Je mi jasné, že mnohé fakultní nemocnice si ani neumí představit, že někdo musí hospodařit s takovými sazbami. Ale hospodaří. Udělali jsme si zajímavou analýzu základních sazeb, které jsou v rámci DRG alfa. To je ta část hospitalizační úhrady regulovaná procenty na objem péče, kdy máte stejnou úhradu při 95-105 procentech produkce. Pak je tam část úhrady podle přílohy č. 13 – tzn. porody, novorozenci, HIV pojištěnci –  kde nejsou regulace. Tam je daná minimální sazba a sazba nemocnice, která roste nějakými procenty, ale není tam strop. Takže kolik uděláte porodů, tolik dostanete zaplaceno. Když jsem si udělal porovnání těchto dvou částí úhrad, tak v té první části, u DRG, jsou rozdíly mezi pojišťovnami v řádu deseti tisíc korun. Rozdíl mezi Budějovicemi a našimi dalšími sedmi okresními nemocnicemi je v průměru okolo deseti tisíc, ale v části porodů je rozdíl okolo tří až pěti tisíc. Budějovice se za rok 2017 blíží někde okolo 32 tisícům a ostatní nemocnice jsou srovnané mezi 28 a 30 tisíci.  Z toho plyne, že pokud se nereguluje a nepaušalizuje, tržní mechanismus mezi špitálem a pojišťovnou funguje.

V okamžiku, kdy máte fixace a regulace, funguje to výborně pouze u velké nemocnice a velké zdravotní pojišťovny. Proto mají historicky skoro všechny fakultky vysoké sazby, protože to jsou statisticky velké skupiny. U nás, pokud máme podíl pojištěnců menších pojišťoven, třeba ČPZP, nebo OZP, 2 až  4 % a v Jižních Čechách se vybourá autobus CK z Vítkovic a zranění skončí v jedné nemocnici, naroste jí o 250 procent lůžková péče. Stačí jeden pacient, který je na umělé plicní ventilaci, a je v příslušné DRG skupině, kdy vyjde case mix 30-50, podle toho jak dlouho tam je a pak může tvořit třeba 25 procent celkové produkce pojišťovny v dané nemocnici za rok. To je problém, který nelze pokrýt žádnou úhradovou vyhláškou, protože když spadnete do paušálu, rozpočítá se ve finále na větší počet case mixů a individuální základní sazba významně klesá.

Ministerstvo řídí 40 procent trhu a přitom píše úhradovou vyhlášku pro 100 procent trhu, nemůže jí napsat zcela spravedlivě.

Z toho, co říkáte, ovšem vyplývá, že neodůvodněné rozdíly v úhradách pro nemocnice může řešit pouze systémová změna.

Systémová změna by měla přijít s naplněním programu DRG restart.

Věříte tomu?

Stávající ministerstvo je tomu nakloněno, mám z nich pocit, že s tím chtějí něco dělat, že nemají potřebu hledat důvody, aby zůstal status quo. Na druhou stranu, když řeknu svůj manažerský, nikoliv politický názor, musím upozornit na to, že ministerstvo řídí a přímo pod něj jako vlastníka spadá 40 procent trhu a přitom píše úhradovou vyhlášku pro 100 procent trhu. Nikdy nemůže napsat vyhlášku stoprocentně spravedlivě. Ať by tam byl sebelepší ministr, tak nemůže. Kdyby ale byly fakultní nemocnice například vlastněny Prahou, Plzní, Brnem, Plzeňským krajem apod., prostě kdyby nebyly ve vlastnictví státu, tedy ministerstva, ale krajských, nebo městských entit, pak by samozřejmě ministerstvo mohlo zastávat nestrannou roli. Současné ministerstvo podporuje dohodu poskytovatelů a pojišťoven v rámci vyjednávání. Jde ale o politické, nikoli manažerské rozhodnutí, zda chceme mít pojišťovenský anebo státem řízený systém. V pojišťovenském systému ministerstvo nemůže vlastnit ani pojišťovny, ani poskytovatele, musí být nestranným tvůrcem pravidel. My dnes máme kočkopsa, jak jste přesně řekl.

Pokud se DRG restart povede, tak jen dobře popíše systém. Stejně pak ale nakonec musí dojít k nějakému politickému rozhodnutí, zda se tím, co v DRG vyšlo, budeme skutečně řídit. Zřejmě dojde k přeskupení peněz k těm, kteří byli v minulosti nespravedlivě špatně ohodnoceni od těch, kteří byli nadhodnoceni. Pak bude třeba mít odvahu politicky takové výsledky ustát.

Musí přijít odvaha. Z analýz docenta Duška vychází, že v systému chybí několik desítek miliard. Ekonomika roste a stát tudíž má prostředky k tomu, aby tento deficit řešil. Politici musí mít odvahu a jasnou vizi, co s tím udělat. Například mohou peníze dosypat přes ministerstvo školství do fakultních nemocnic, aby se na výuku neukrajovalo s peněz veřejného zdravotního pojištění, pak by bylo možné část prostředků, které v systému chybí, dorovnat. Rozdíly mezi nemocnicemi se mohou výrazně snížit. Změnu je možné naplánovat na dva tři roky, když bude jasný plán a politická odvaha, je možné systém kultivovat. Systém DRG není špatný, nemáme dnes nic jiného a lepšího. Kus práce se na tom už udělal a není důvod ustupovat, naopak je potřeba DRG dotáhnout a samozřejmě do systému dosypat peníze.

Škarohlídi ovšem říkají, že DRG Restart nepracuje s dobrými daty, respektive, že vybrané referenční nemocnice neposílají správná data. Máte vy nějaké pochybnosti?

Nemám. Prachatická nemocnice, kde jsem ředitelem, sice neposílá data do DRG, ale máme v kraji jednotnou účetní osnovu a další parametry pro všechny. Sousední Strakonická nemocnice, která data posílá, dobře spolupracuje s UZISem, a proto si myslím, že data validní jsou. Pokud stejným způsobem, jako v této nemocnici, pracovali i v těch ostatních referencích, tak nemám důvod těmto datům nevěřit. Potvrzují to i první prezentace a ukazatele, které jsem už viděl a které mohu selským rozumem i desetiletou zkušeností ze zdravotnictví posoudit.

Do DRG Restart jsou zahrnuty i menší nemocnice, jejichž hlas dosud, zdá se mi, nebyl příliš slyšet. Mají sice svoji Asociaci českých a moravských nemocnic, ale ta je často zastupována sekretariátem a nikoliv přímo řediteli. Nezasloužila by asociace po letech své existence nějaký impulz, nějaký nový způsob práce tak, aby jí veřejnost lépe rozuměla?

My se o to v rámci asociace už snažíme. Když jsem před dvěma lety vstupoval do jejího vedení, začal jsem prosazovat přesně tyto změny. Sekretariát je sekretariát, není tu od toho, aby výhradně vystupoval naším jménem. Ano, má se vyjadřovat, ale jinak, než dosud. Celá koncepce prochází v rámci asociace změnami a probíhá o nich diskuse. Aktuálně připravujeme výběrové řízení na zhotovitele nového webu, protože ten dosavadní je zastaralý, nekomunikativní. My naopak chceme s veřejností komunikovat, i s vámi novináři, poskytovat tiskové zprávy, prohlášení, říkat co si o čem myslíme. A chceme mluvit jako ředitelé, kteří jsou a chtějí být v asociaci aktivní.

VZP se dříve se chovala jako dominantní Bůh, který o všem rozhoduje. Dnes se chová jako partner, který se chce dohodnout.

To je jistě pro média lepší. Protože každý ředitel sebou nese příběh své nemocnice a má spousty praktických provozních zkušeností…

Konkrétní příklady z praxe v nemocnici jsou vždycky výborné. Chceme vystupovat aktivněji. Sám se snažím být osobně na většině jednáních, která většinou probíhají v Praze, což při stavu silnic a dálnic směrem z Jižních Čech není tak úplně jednoduché. Jednám s pojišťovnami, jednám s ministerstvem. I na VZP je dnes mnohem konstruktivnější duch, než byl před čtyřmi, pěti lety. Dříve se chovala jako dominantní Bůh, který o všem rozhoduje. Dnes se chová jako partner, který se chce dohodnout. Taková atmosféra vytváří potenciál do budoucna. Jsem otevřený člověk a chci jednat otevřeně o nutných změnách. Samozřejmě spousta lidí chce zachovat status quo, protože jim vyhovuje a jakékoliv změny se bojí. Já se jí nebojím, musíme ji udělat.

A obsahově, můžete uvést nějaký příklad, na co by se mohla asociace zaměřit?

Důležitá je pozice pojištěnce, pacienta. Nejen jeho nárok, ale i odpovědnost. S tím se dnes nepracuje.  Uvedu příklad. Pojištěnec, který má nárok na nějakou pomůcku, dostane poukaz. Musí podepsat, že tento nárok nečerpal během posledních 12ti měsíců, teprve pak naše nemocnice požadavek zpracuje a pomůcku mu vydá. Jenže posléze pojišťovna zjistí, že i když pacient podepsal, že pomůcku neměl, tak mu jí před půl rokem vydala jiná nemocnice. Nám pak tu druhou pomůcku v rámci jednoho roku pojišťovna nezaplatí. Nechápu ale, proč nám? Byl to pojištěnec, kdo podepsal, že ji neměl! Pojišťovny by tedy měly chtít ty peníze po něm. V tom je podstata změny, k níž by bylo žádoucí dojít – vysvětlit pojištěnci, že nemá jen neomezené možnosti, jak čerpat péči, ale že má také nějaké povinnosti, zejména starat se o své zdraví a pokud je neplní, mělo by ho to něco stát.

K převzetí větší odpovědnosti potřebuje pacient informace, aby si třeba elektronicky mohl zkontrolovat jakou péči a kde čerpal…

Já jsem se díval zrovna včera na VZP portál, na své výkony, které tam na mě byly vykázány, za posledních pět, nebo šest let a skutečně to tam je.

Stačí to?

Mělo by tam být vidět i kolik pojištěnec zaplatil na zdravotním pojištění a kolik čerpal. To dnes v těch aplikacích není.

Pak by viděl, že je třeba v minusu. Co by bylo dál?

Musel by třeba změnit chování, aby nemusel doplácet. Ve Spojených státech vám řeknou, že už jste vyčerpal, co jste odvedl a operaci už vám neschválí, protože na ní nemáte krytí. Tam je pacient do ekonomiky vtažený daleko víc. To je samozřejmě extrém. Evropa je a měla by být daleko solidárnější, ale je třeba pro pacienta najít motivaci.

Je třeba říkat studentkám : Pojďte dělat práci zdravotní sestry, je společensky vážená, zaplatíme vás nadprůměrnou mzdou

Mluvili jsme o tom, že menší nemocnice trápí nižší sazby, než mají fakultky. Jaký další problém je nyní tíži nejvíce a kterému se bude věnovat i AČMN?

Nedostatek personálu. To je dáno několika faktory. Jednak ekonomika šlape, nabízí se spousta jiných pracovních příležitostí, než pouze zdravotnictví, kde je trh malinko zkostnatělý. Druhým faktorem je zkažený systém vzdělávání, zejména u sester. Nakonec i neustálá negativní mediální kampaň na toto téma. Je třeba říkat studentkám základních škol: Pojďte dělat práci zdravotní sestry, je společensky vážená, zaplatíme vás nadprůměrnou mzdou, dáme vám nějaké další výhody a celý život nebudete mít problém se sháněním práce. Nechoďte na ekonomky, nechoďte na nějaké všeobecné obory, ze kterých vyjde spousta lidí, kteří budou složitě hledat uplatnění.

A kdo by to měl říkat?

Stát to musí říkat. Nemocnice se snaží spolupracovat s vyššími odbornými, středními i vysokými školami, ale ony nemají moc možností jak se rozšiřovat, protože se k nim hlásí málo dívek. Před dvaceti lety se na zdravotní školy hlásily jedničkářky, dvojkařky ze základní školy. Byla to výběrová škola, dnes se nám hlásí trojkařky, čtyřkařky, které se nedostanou na jiné, lukrativní obory. A půlka z nich tu školu neudělá. Škola je prostě nemůže pustit dál, protože na to nemají. Pak jich ale vyjde půlka a část z nich ještě nejde ani do oboru. Tito lidé potom logicky chybí a stát by měl říkat, my je potřebujeme a do budoucna jich budeme potřebovat daleko více. Naše země potřebuje do budoucna zvládnout péči o staré lidi, sociální a zdravotní služby. Místo toho lavírujeme, jestli se mají vzdělávat na střední nebo vysoké škole, co je vlastně správně a komu pošleme dotace. A neříkáme studentkám, že je to užitečná a atraktivní práce. Stejné je to u lékařů. Je dnes módní říkat, že kdo nejde do Anglie nebo do Německa, tak je v podstatě hlupák, protože to je in, moderní. Také pan doktor Kubek svým konáním tomuto mediálnímu obrazu napomáhá. Například neustálými útoky typu, že v českých nemocnicích je všechno špatně a že u nás nemohou být cizinci. Jsme asi jediná země v Evropě a na světě, kam nebudou moci chodit lékaři z Ukrajiny, Ruska nebo východních zemí, protože je nechceme a vytváříme pro ně neustálé překážky.

Jsme asi jediná země v Evropě a na světě, kam nebudou moci chodit lékaři z Ukrajiny, Ruska nebo východních zemí, protože je nechceme.

Komora tvrdí, že proti nim nic nemá, ale že nesplňují odborné či jazykové požadavky.

To jsou pohádky. Oni mají nostrifikaci, musejí udělat aprobační zkoušku. Systém si děláme sami. Ukrajinec má třeba problémy s češtinou, nějaký půlrok, rok, než tu zapadne, a my po něm chceme, aby dělal státnice ze všech čtyřech základních oborů v jeden den, a jsme na něj strašně přísní. Nemůžeme se pak divit tomu, že zkoušku udělá 5, 10 procent cizinců. Kdyby náš systém měli v Anglii nebo v Německu, tak byť máme velmi dobré lékařské fakulty a vycházejí z nich dobře připravení lékaři, také zkoušky neudělají. Místo abychom byli rádi, že sem přichází potřebná pracovní síla, mluvíme o Ukrajincích jako o levné pracovní síle, kterou tu nechceme. To mi přijde naprosto uhozené. Samozřejmě, že má komora nějakou odpovědnost a požadavky, o tom není pochyb, ale nemůže mluvit způsobem, který odlákává i ty lékaře, kteří tu ještě nejsou.

Jak je reálný odchod zdravotníků z vaší nemocnice do ciziny? Jsou jich jednotky, desítky, jedná se o klíčové zaměstnance?

Lidé, kteří jsou již etablovaní v nemocnici, postaví si ve městě dům, založí si rodinu, už nemají důvod odejít. Najdou si práci na oddělení, nebo si otevřou ambulanci, ale jsou u nás usazení. Ven směřují spíše absolventi po škole. V rámci Jižních Čech pořádáme soutěž Medik roku, kde máme možnost mluvit se studenty z lékařských fakult v rámci třídenní zábavné, společenské i odborné akce. Ptám se jich přitom, kam směřují, co by chtěli dělat. Spousta z nich říká ano, chceme zůstat v Čechách a dělat určitý obor, vědí, co chtějí. Spousta jich také říká, že to chtějí zkusit v cizině, protože tady je systém vzdělávání špatný. Oni ho ještě nevyzkoušeli, ale jen to povědomí, že všichni mluví o tom, jak je špatný, je donutí k tomu, aby šli rovnou pryč. To je přeci úplně špatně.

Nemocnici pálí odchod středního zdravotnického personálu. Nacházíme se blízko německých hranic, za nimiž se nabízejí různé pracovní příležitosti. Na našem území se navíc poblíž hranic otevírají domovy pro seniory, které slouží cizincům za eura. Často se tam nedodržují úplně všechny požadavky na takové služby, i když to nejsou zdravotní ani čistě sociální služby. V podstatě jsou to hotely pro německé důchodce, které nám vysávají střední zdravotnický personál.

Jaké máte zkušenosti s cizinci, kteří působí ve vaši nemocnici? Řešili jste někdy nějaké jejich průšvihy?

Za cizince má odpovědnost primář a pustí ho jen k tomu, co skutečně umí. Cizinec má tedy vždy nad sebou nějaký dohled, v ambulanci, na sále apod., postupně se přitom učí. S lékaři máme poměrně dobré zkušenosti. Máme například manželský pár, který přišel do Prachatic před 13 lety, oba hovoří naprosto krásně česky.

Z Ukrajiny?

Máme lékaře a lékařky i z Ukrajiny, ale tento pár byl z Tádžikistánu. Ona je dnes plně atestovaná gynekoložka. On si udělal atestaci z ARO, trvalo mu to asi deset let, ale udělal si ji. Velmi slušný, přemýšlivý a bezproblémový člověk. Tihle lidé jsou milí k pacientům, jsou komunikativní, citliví, snaží se pomoci.

Zkoušeli jsme přes agenturu nalákat ukrajinské sestry, z deseti zůstaly třeba tři. Tady je naše zkušenost malinko horší. Je to dáno tím, že odcházejí z rodiny, mají k ní stále vazby, jsou samy, posílají domů peníze. Často se chtějí vrátit, být s rodinou, některé nás berou jen jako přestupní stanici do Německa. Jejich sociální inteligence a schopnost přizpůsobit se v naší zemi je slabší, než u vysokoškoláků. Jinak je to ale úplně stejné, jako když jde náš zdravotník do ciziny, například do Anglie, prosadí se jen ti nejlepší. Představa, že všichni naši absolventi půjdou pracovat do ciziny a všichni tam uspějí a budou za hvězdy, je naivní. Tak to nefunguje ani ve sportu, ani v byznysu, tedy ani ve zdravotnictví.

Kolik vám chybí sester v Jižních Čechách?

Řádově je to deset, patnáct sester či ošetřovatelek na každé okresní nemocnici.

Zhoršuje se tento stav?

Zhoršuje se tím, že sestry, které zůstávají, jsou přetížené, protože pracují za ty chybějící. Nedospěli jsme ale ještě tak daleko, že bychom museli někde zavřít oddělení, kromě léta a prázdnin, což se standardně dělalo vždycky.

Problém je, že nám budou z nemocnice odcházet silné ročníky lékařů i sester, těm, jimž je dnes okolo šedesátky. Mnoho z nich je již v důchodu, pracují dál a systém na nich ještě stojí. Generace, která byla v roce 90 ve věku nějakých pětatřiceti, čtyřiceti let, se dostává do věku, kdy končí. Mnozí z nich prodávají své soukromé praxe, ambulance a nabízejí je špitálním lékařům a to nám vytahuje odborníky z nemocnic daleko více, než, že by nám chtěli atestovaní lékaři v pětačtyřiceti odcházet někam do ciziny. Mají ale už dost služeb v nemocnici, mají dost stresu a odpovědnosti z nemocničního provozu. Nejlukrativnější pozicí dnes není primář v okresní nebo v krajské nemocnici, ale soukromá ambulance. A čím lukrativnější obory, tím lépe, je to dáno úhradami.  Je velkou chybou, že seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnota, pochází z devadesátých let a prošel od té doby pouze kosmetickými změnami.

Bude AČMN požadovat, aby se tento archaický seznam překopal?  

Jakmile se dokončí hospitalizační část DRG, je potřeba aby stát, ministerstvo, ÚZIS, pojišťovny i poskytovatelé začali pracovat s odbornými společnostmi na výkonech. Hodnoty výkonů jsou mnohdy nesmyslné. Každý ředitel nemocnice vám řekne, které obory jsou ztrátové a které výdělečné. Když se podíváte do spektra péče soukromých zařízení, nelůžkových, nebo pseudolůžkových zařízení jednodenní péče, uvidíte, že si vyzobávají třešničky na dortu, na kterých se vydělává, ale ztrátová péče zůstává v nemocnicích. Systém úhrad je potřeba změnit i z tohoto pohledu.

Praktičtí lékaři dnes mají kapitace (kapitačně-výkonovou platbu – pozn. redakce) a co je nutí dělat něco navíc? Hlídáni jsou z hlediska vyžádané péče. My se pak občas setkáváme s tím, že na jejich ordinaci visí cedulka s nápisem: dovolená, dnes neordinuji, ošetří vás v nemocnici. Nikdo ale nevolal do nemocnice s tím, že má týden dovolenou a potřebuje, abychom ho zastoupili. Automaticky jde péče za námi. Když se pak jako nemocnice ozveme, že chceme nějaké peníze navíc v rámci dohadovacího řízení, dostáváme mediální odpověď od specialistů, ať si děláme jen lůžka, protože oni si ambulantní péči zvládnou sami. S tímto postojem skupiny sdružení ambulantních lékařů souhlasit nemůžeme. Vidíme jinou praxi, než nám říkají, ale samozřejmě je to případ od případu. Spousta lékařů, třeba moje praktická lékařka, funguje skvěle, spolupracujeme, posíláme jim pacienty a oni si pohlídají jejich doléčení. Mnozí to ale nedělají.

Měla by se změnit nějaká pravidla, aby lékaři v ambulancích byli nuceni o své pacienty pečovat tak, že by je nepřehazovali na nemocnice?

To je otázka ekonomické motivace. Problém je, že oni se mnohdy už dnes nejsou schopni zapojit zpátky do služeb. Na náš požadavek zkusil ministr Němeček dát do úhradové vyhlášky pravidlo, že když odslouží ambulantní specialista 150 hodin za rok na LSPP nebo na službách urgentního příjmu, dostane 35 tisíc korun příplatek. Ta částka ale nikoho neohromila a v podstatě se nic nestalo. Pokud by ta motivace byla negativní, tedy pokud by nesloužil, pak by měl třeba o 10, 15 halířů nižší kapitaci, pak by třeba byl výsledek jiný.

Chybí stimul, nikdo ani nemocnice, ani soukromé lékaře, ekonomicky nemotivuje k tomu, aby spolupracovali.

Opravdu zapojení praktických a ambulantních lékařů do těchto služeb pomůže nemocnicím? Nemohou se stát spíše přítěží?

Jejich pacienti stejně končí u nás.  Když se zapojí do služeb, třeba všeobecný lékař na interně, nebo dětští lékaři na dětském, nebo si vezmou službu na příjmové ambulanci, tak proč ne. Nemocnici tím pomohou. Měli bychom ale usilovat o hlubší systémovou změnu. Ideální kombinace by byla, kdyby obvodní gynekolog chodil třeba na jeden den do nemocnice a dělal si tam operativu. Může si tam své pacientky přivést na gynekologický výkon, nebo si je tam i odrodit, být s nimi u těchto zákroků. Tím se dostáváme do kategorie, které Němci říkají rodinný lékař. Tento lékař zná svého pacienta a může mu přitom poskytnout zázemí nemocnice, kde se ten pak necítí jako cizí. Nemusí potom vznikat ani porodní domy a podobné nesmysly. Rodinný lékař, který zná pacienta odmalička, mu dokáže dodat pocit bezpečí a jistoty. Nemocnice poskytne zázemí odborného personálu, operačních sálů, rentgenu, ultrazvuku a všeho dalšího drahého vybavení. Výsledkem bude spokojený pacient. Taková spolupráce ale funguje jenom, když obě strany chtějí. Nyní chybí stimul, nikdo ani nemocnice, ani soukromé lékaře, ekonomicky nemotivuje k tomu, aby spolupracovali.

V nemocnicích se stává, že si primáři přesouvají tzv. výhodné pacienty k sobě do soukromých ambulancí a ty nevýhodné ponechají na bedrech nemocnice. Je to u vás běžný jev, jak mu lze předcházet?

Vím, že je to v Praze hodně běžné. Podobné případy známe i z Jižních Čech. Nebudu tvrdit, že ne. Jestliže ale plátce takovou péči nasmlouvá, nemocnice nemá možnost s tím něco udělat. Může to fungovat jako symbióza, pokud se to nezneužívá –  lékař si pacienta odoperuje a ošetří v nemocnici, následně na kontrolu si jej pozve k sobě ku prospěchu obou.

Jenže některé úkony jsou lukrativní a jiné nikoliv…

Daleko větší problém je, což se nyní stalo třeba v Písecké nemocnici, že lékař nastoupí po škole do nemocnice, udělá si tam kolečka, jezdí po čertech ďáblech v rámci předatestační přípravy a nemocnice mu to vše platí. V okamžiku, kdy udělá atestaci, požádá si na kraji o výběrové řízení na zřízení ambulance, pojišťovny souhlasí, mnohdy na tu samou ambulanci, kterou už má pod smlouvou nemocnice a on v ní pracuje. Vlastně si ji překlopí do soukroma a odchází z nemocnice. Nemocnice pak vychovává dalších pět let někoho dalšího a nic s tím nenadělá.

Nemůže ho zavázat nějakou smlouvou?

Ne. Smlouvy jsou červeným hadrem pro absolventy, kteří se nechtějí zavazovat. Doba stabilizačních smluv už skončila. Dnes je to nežádoucí jev. Z hlediska nemocnice je logické, že pokud do někoho investuji X let třeba milion korun, chci po něm nějaký závazek, že třeba pět let zůstane, ale to je v současnosti v podstatě pasé.

Pořád žijeme, nechci říct v socialistickém, ale ve zdravotnictví, které fungovalo na přelomu 80. a 90. let, až někdy do začátku tisíciletí. Společnost se od té doby ale zásadně změnila a zdravotnictví se jí nepřizpůsobilo. Stále očekáváme, že se pacienti i personál budou chovat tak, jak se chovali vždycky. Sociologicky se ale lidé změnili, mají jiná očekávání. Pro generaci 80.tých let byla práce lékaře posláním. Sloužili od nevidím do nevidím, protože se chtěli něco naučit, chtěli se zdokonalit. Dnešní generace toto cítění nemá. Je schopna se naučit spoustu věcí, používat moderní IT technologie a získat mnoho informací z dalších zdrojů, než aby se to musela učit na službách v nemocnici. Pacienti jsou informovanější od doktora Googla či Dr. House. Možnosti jsou dnes jiné a systém vzdělávání, i celé zdravotnictví, se jim ještě nepřizpůsobily. To je kámen úrazu.

Společnost je jinde. Musíme měnit systém, ne lidi. Ti už nechtějí mít pět, šest služeb za měsíc, protože je to omezuje v jejich rodinném životě

Jinými slovy, lékaři nebudou horší, než předchozí generace, ale dojdou ke svému vzdělání trochu jinou cestou? A systém se jim neumí přizpůsobit?

Ano, neumí. Chce po nich něco, co fungovalo v 80. a 90. letech.  Může Vás štvát Facebook a další sociální sítě, ani já ho nemám. Mladá generace si s ním rozumí. Společnost je jinde. Pokud chceme, aby systém zdravotnictví fungoval, musíme ho přizpůsobit, ne že budeme chtít měnit lidi. Ti se nebudou chovat jako v minulosti. Nechtějí mít pět, šest služeb za měsíc, protože je to omezuje v jejich životě, zejména tom osobním a rodinném. Volný čas má dnes daleko větší hodnotu, než měl kdysi, protože je mnohem více možností, jak jej využít a protože lidé mají více peněz, než dříve.

Což zase zpětně zvyšuje tlak na množství personálu. Ten je ovšem dán i tím, co personál dělá. Jste schopni na úrovni krajských nemocnic z nějakých dat vyčíst, zda se u vás nedělají výkony, které provedeny být nemusely? Profesor Žaloudík občas hovoří o zbytečných a zbytných výkonech. Zabývali jste se tím někdy?

Úplně dopodrobna ne. Jak slýchám od kolegů lékařů, skutečně existují příklady, kdy jde pacient z jedné nemocnice do druhé, protože má svobodnou volbu lékaře a znovu si nechá udělat stejné vyšetření, pokud mu vyjde stejně, jde třeba ještě za léčitelem.

To je jeden aspekt, kdy pacient putuje po systému, ale měl jsem spíše na mysli úkony, které jsou provedena spíše z alibismu. Lékaři se schovávají za laboratorní a přístrojová vyšetření a málo pátrají jinými cestami po příčinách potíží. To se musí prodražovat, ne?

Na druhou stranu, když pacient přijde do ordinace a otevře si na lékaře ústa s tím, že má přeci právo na provedení třeba laboratorního vyšetření, že si to našel na googlu, lékař přeci nebude riskovat žaloby, že něco opomněl, že neudělal nějaký výkon. Výkon může být zbytný, ale záleží na úhlu pohledu. U soudu se pak zkoumá rozhodnutí lékaře ex post, ale až tam se nikomu nechce dojít, nikdo nechce skončit se zákazem činnosti, natož ve vězení. A jsme zpět u pacienta, v okamžiku, kdy má neomezené možnosti, nulovou ekonomickou solidaritu a nemá žádné povinnosti, systém zneužívá.

Nejsme těmi, kdo má dělat vrátného a říkat, milý paciente, tohle už ti nikdo nezaplatí.

Nemocnice a lékaři se nemají jak bránit?

Proč se máme bránit my? Jsme zařízení, které má poskytovat kvalitní zdravotní péči na úrovni dnešní medicíny. Nejsme těmi, kdo má dělat vrátného a říkat, milý paciente, tohle už ti nikdo nezaplatí. O tom nerozhodujeme my. Tuto povinnost by měly mít pojišťovny. Vůči nám poskytovatelům se chovají tvrdě, někdy oprávněně, většinou korektně, ale daleko více by se měly zaměřit na vztah s pojištěncem. Ze své praxe mám pocit, možná i tím, že jako ředitel nemocnice vyjednávám s pojišťovnami, že se celý systém zdravotnictví točí jenom mezi poskytovateli a plátci. Pacient jakoby tam byl tak trochu navíc.

Pacient nemá žádný vztah s pojišťovnou, nevidí například peníze, které za něj odvádí do balíku veřejného zdravotního pojištění jeho zaměstnavatel.

Nic ho to jakoby nestojí, nemá k pojišťovně žádný vztah. Maximálně si tak jednou ročně vyzvedne nějaký bonus, třeba pětistovku na cvičení nebo na plavání. Většinou něco začne řešit až v případě, že je vážně nemocen, potřebuje speciální drahou léčbu či drahou pomůcku.

Oklikou jsme se dostali zase k nastavení celého systému.

Máme sedm pojišťoven, když by se jedna z nich rozhodla, že začne postupovat, jak jsem popsal, jak zareaguje pojištěnec? Lekne se, cože po něm ta pojišťovna vlastně chce. Aby chodil pravidelně každých pět let na nějaký „skrínink“? Nebo každý rok k zubaři či na nějaké jiné preventivní vyšetření? A když chodit nebude, zvedne mu pojistné? Co udělá typický Čech? Půjde někam jinam. Proč mě tady bude někdo buzerovat, řekne si. Já můžu jako pacient všechno, mně nebude nějaká pojišťovna říkat, že něco musím. Tohle je základní chyba v systému. Pokud se na její opravě neshodne všech sedm pojišťoven, pokud změny neprovedou všichni najednou, nebo jim to nepřikáže stát, nic se nezmění. I když i v tom státu je problém, protože, kdo vlastní pojišťovnu? Stát – ne, pojištěnci – možná, ale nechovají se tak. Tak kdo? Co bylo dříve – vejce, nebo kuře?

Narážíte na neurčitost veřejnoprávního nastavení pojišťoven, které nemají reálného vlastníka? Říká se, že jsou díky tomu vlastně plně v rukou managementu.

Jeden výklad říká, že vlastníky jsou pojištěnci. Druhý výklad zdůrazňuje ovládání ze strany státu skrze volené zástupce do statutárních orgánů. V podstatě ale nemají vlastníka. Přišlo by mi logické, že pokud je to podnik, který zaměstnává desítky tisíc lidí, že nějakého jasného vlastníka má. Třeba stát zastoupený ministerstvy zdravotnictví a financí, tedy někým konkrétním. A vlastník zadává pojišťovně úkoly. Nemá-li vlastníka, spoluvytváří sice celý systém, ale není přitom povinna poslouchat příkazy svého zřizovatele.

Ono kdysi dávno vzniklo veřejné zdravotní pojištění jako sociální pojištění a lidé si sami je skutečně samo-spravovali. Dnes jsou to složité finanční organizace v rukou manažerů a přímý vztah pojištěnce k pojišťovně se vytratil. Co s tím?

Systém českého zdravotnictví se nikam neposune bez změny motivací. Vracím se k tomu, že se lidé změnili. Je pravda, že se jim pojišťovny přeci jen snaží přizpůsobit. Funguje VZP point, Karta života zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra, elektronické systémy dalších pojišťoven. Myslím, že je to správná cesta. Pořád ale řešíme jenom, co můžeme pro pojištěnce udělat a ne, že on také má nějaké povinnosti. Musí je mít. Každý máme v životě nějaké povinnosti. Musíme ráno vstát a jít do práce, děti si musí vyčistit zuby apod. Ve zdravotnictví a péči o zdraví je to úplně stejné. Jestli budu kouřit 40 cigaret denně a pít jako duha, mohu si něco způsobit, vytvářím určité riziko.

Riziko, které by žádná komerční pojišťovna nikdy nepojistila, nebo by ho tvrdě započítala do ceny pojistky.

Teď jste to řekl správně. Pokud by někdo častěji boural, pojišťovna mu zdraží pojistku. Pokud ale bude někdo častěji pít a více kouřit, pojistka se mu nemění.

Budete tyto věci říkat jako asociace veřejnosti i ministrovi zdravotnictví?

Ano, musíme tlačit na volené politiky, aby prosadili změny v systému a posunuli ho k lepšímu. K vyšší odpovědnosti pacienta za své zdraví a také k lepšímu fungování jednotlivých článků v systému. Ministr Vojtěch se teď snaží změnit primární péči, což je cesta správným směrem, ale nestačí vytáhnout jednu součástku z celé stavebnice. Kámen úrazu je opravdu ve vztahu mezi pacientem vůči pojišťovně a pacienta vůči poskytovateli zdravotní péče. Tady musí být učiněn první systémový krok. S panem ministrem na toto téma také mluvíme. I tento náš rozhovor snad vyvolá zájem a diskuzi na toto téma. Nelze ale čekat, že on mávne kouzelnou hůlkou a vše se hned změní.

Systém musí zůstat solidární, musíme být schopni zajistit pacientům drahou léčbu, pokud to umíme a jsme schopni ji ufinancovat. Na druhou stranu musíme chtít i po pacientovi, aby si plnil své povinnosti vůči svému zdraví. Chci to prosazovat na všech jednáních s ministerstvem, s politiky, pojišťovnami. Snad nalezneme konsensus, jak se nám to podařilo letos v rámci dohodovacího řízení k úhradové vyhlášce pro rok 2019. Nikdo se nemůže tvářit, že se ho změna systému netýká a status quo bude fungovat do aleluja. Nebude. Je to něco jako brzdná dráha tankeru. Tanker pojede chvilku dál, ale když mu bude chybět kormidelník, narazí na první skálu a bude z toho katastrofa.

Tomáš Cikrt