Je alarmující, jak se někteří pojištěnci staví k preventivním programům, upozorňuje Renata Knorová, ředitelka zdravotního úseku ČPZP

Plnění finančních závazků za smluvní kontrakt je základem dobrého vztahu, ten musí být ovšem postaven na dobré a slušné komunikaci a předvídatelných pravidlech, říká Renata Knorová o vztazích zdravotní pojišťovny s poskytovateli péče. Foto: ČPZP

Některé preventivní srceeningové programy jsou velice úspěšné, jiné méně a právě tam hraje roli nezájem pojištěnců. Zvláště u takových občanů, kteří nerespektují prevenci, by bylo dobré otevřít celospolečenskou debatu nad finanční spoluúčastí za zdravotní služby. Vůbec, české zdravotnictví by se mělo začít zabývat podstatnými tématy, například úhradami následné péče či jednodenní péče. Myslí si to ředitelka zdravotního úseku České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP) Renata Knorová. Zdravotnickému deníku odpověděla na 12 otázek, týkajících se například i primární péče a centrových léků.

 

Ministerstvo oznámilo, že spolu se zástupci praktických lékařů hodlá během 10-12 let zásadně změnit podobu primární péče. Mimo jiné chce dát do kompetence praktiků více výkonů a širší paletu léků. Jak tento trend hodnotíte?

Jednoznačně pozitivně. Rozšíření kompetencí lékaře primární péče je správná cesta k tomu, aby občan – pacient – pojištěnec byl na vstupním pracovišti správně podroben prevenci, diagnostikován a pokud možno i léčen. Kromě toho, že takový model má potenciál snížit náklady na systém zdravotní pojištění, neboť může zabránit zbytnému čerpání zdravotních služeb v ambulancích specialistů či v nemocnicích, má ambici být i pohodlnější pro pacienta – pojištěnce – občana. Bude moci čerpat větší rozsah zdravotních služeb na jednom místě a u lékaře, který by jej měl znát nejlépe.

Jsou schopni praktici tyto nové odpovědnosti zvládnout?

Pokud bychom nevěřili tomu, že ano, tuto aktivitu bychom nepodporovali. Pravdou ovšem je, že ne všichni lékaři primární péče mají prostor či vůli realizovat se v plné šíři nově získaných kompetencí. Důvody jsou různé – někdo má ordinaci přímo v poliklinice, tudíž jej metody POCT (laboratoř v ordinaci) nepálí, někdo se vzhledem k věku již nemá motivaci rok před důchodem učit nové „kousky“. Většina kolegů – praktických lékařů, které znám osobně, možnost rozšíření kompetencí vítá.

Jak může reformě primární péče pomoci pojišťovna? Jak podporujete praktické lékaře už nyní?

Pojišťovny jsou od začátku přípravy „Reformy primární péče“ prostřednictvím svých zástupců v pracovní skupině na MZ ČR a mohou se tak považovat za její spolutvůrce. Při řešení všech oblastí připravovaných změn se na jejich zavedení aktivně podílíme – namátkově mohu vyjmenovat aktivní přístup k rozvolnění preskripčních omezení u definovaných molekul, společnou snahu o zavedení nového modelu LPS jako součást příjmových oddělení v nemocnicích, jednání o nových výkonech či nové „sdílení“ výkonů pro praktické lékaře. Přímo na úrovni jednotlivé zdravotní pojišťovny, konkrétně my jako ČPZP spolupracujeme úzce se Sdružením praktických lékařů ČR a Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost ČR na motivačních programech, zajišťujících péči o naše klienty. V roce 2019 budeme například spolupracovat s praktickými lékaři pro dospělé na inovaci programu pro chronické pacienty.

Léta se mluví o výhodnosti jednodenní péče, ale zdá se, že se v Česku šíří velice pomalu, proč?

Na téma jednodenní péče z pohledu zdravotní pojišťovny jsem před časem přednášela. Důvodem menší chuti poskytovatelů lůžkové péče smlouvat tento typ kontraktu a realizovat péči v režimu jednodenním je samozřejmě rozdíl v úhradě za jednodenní péči a hospitalizaci. Pokud je pacient krátkodobě v nemocnici hospitalizován, je úhrada za tuto službu pro nemocnice lukrativnější, než úhrada pomocí „balíčku“ za výkon operace.

Uvědomuji si, že ne každý pacient může být ze zdravotních důvodů operován v režimu jednodenní péče, že rozhodnutí o zvoleném typu péče je vždy na lékaři, i přes to si myslím, že ihned, jak se pozornost zdravotnické veřejnosti přestane věnovat vývoji DRG CZ, je na čase otevřít problematiku úhrad v režimu jednodenní péče a bohužel i mnoho dalších podstatných témat, namátkově jmenuji úhrady následné péče.

Jak mohou zdravotní pojišťovny motivovat poskytovatele k jednodenní péči?

Pokusy o pozitivní motivaci poskytovatelů akutní lůžkové péče realizovat operativní výkony v modelu „jednodenky“ nejsou příliš úspěšné z výše popsaných důvodů. Předpokládám, že pouze vyšší finanční ohodnocení balíčkových úhrad za jednodenní péči by nemocnice mírně motivovalo k tomu, aby přehodnotily své postupy a ve větší míře nabízely našim pojištěncům benefit „jednodenní péče“. Pokud mi ovšem zařízení ambulantní péče, poskytující i služby „jednodenní péče“ je ochotno za nabízené smluvní ceny realizovat služby operativy, nemám jako plátce důvod zvyšovat jejich úhrady jen proto, že poskytovatel jiného typu nemá o tyto služby za dané ceny zájem. Uvítala bych společnou debatu plátců a odborných společností na jednoznačné vyjasnění pravidel dobré praxe, pravidel úhrad nekomplikovaných operací u nekomplikovaných pacientů.

Které screeningové a preventivní programy považujete za nejúspěšnější? Kde se daří méně a proč?

V ČPZP patří mezi nejvyhledávanější screeningové programy hrazené z fondu prevence mamografie a vyšetření  pigmentových skvrn. Zájem pojištěnců výrazně ovlivňuje mediální osvěta nebo cílené aktivity, jako například výzvy ke screeningu, které v nedávné minulosti rozesílalo v rámci projektu Ministerstvo zdravotnictví spolu se zdravotními pojišťovnami. Mezi nejčerpanější preventivní programy pak patří příspěvky na pravidelný pohyb, očkování nehrazená z veřejného zdravotního pojištění, příspěvky na aktivní trávení volného času o prázdninách pro děti a příspěvky pro nastávající maminky.

Pokud se mohu ve své odpovědi trochu rozpovídat a odpovědět na to, které screeningové programy z celorepublikově probíhajících screeningových onkologických programů považuji za nejúspěšnější, tak z existujících 3 programů považuji osobně za nejúspěšnější program mamografického screeningu.

Proč? Kvůli neuvěřitelnému zaujetí všech odborníků, kteří jej jako jeden z prvních v ČR prosadili, kvůli tomu, že jsem osobně s odborníky mamodiagnostiky léta v úzkém pracovním spojení a vlastně i kvůli empirickým výsledkům, které nám všem, co se o programy screeningu v ČR zajímáme, prezentovala konference PREVON 2018.

Méně úspěšným se jeví program screeningu rakoviny tlustého střeva, nikoliv ovšem kvůli snad malému zaujetí odborníků, kteří jej realizují, ovšem ve velké míře kvůli nám – občanům České republiky.

Míra vyhazování zvacích dopisů, nechození na preventivní prohlídky, nepřinesení vzorku zpět lékaři k provedení vyšetření TOKS (test na okultní krvácení), neobjednání se na kolonoskopii po pozitivním TOKS je u občanů alarmující.

Překvapivě vysoký je i podíl žen ve screeningovém věku, které chodí pravidelně na screening rakoviny čípku ke gynekologovi, které chodí na mamoscreening, ovšem vyšetření na screening rakoviny tlustého střeva jim schází (a pozvánka je bohužel neoslovila).

Jako velice nutnou cestu ke zlepšení povědomí občana o nutnosti „vlastní péče o své zdraví“ vidím otevření celospolečenské debaty nad spoluúčastí (finanční) za zdravotní služby – minimálně u občanů, nerespektujících nutnost pravidelných preventivních prohlídek a screeningů.

Jak lze měřit úspěšnost screeningových programů?

Základním kvantitativním parametrem je zcela jistě míra účasti populace na konkrétním programu, správným adresátem tohoto dotazu jsou spíše analytici, kteří se počítáním úspěšnosti screeningových programů věnují. Pro občana jsou data o programech dostupná na webových stránkách, zde zmíním stránky www.mamo.cz o screeningu prsou.

Považujete současné benefity, nabízené zdravotními pojišťovnami, za přínosné, myslíte, že si po dle nich skutečně klienti volí svoji pojišťovnu

Benefity resp. nabídku preventivních programů, považujeme za jeden z možných motivů k volbě zdravotní pojišťovny.  Benefity jako doplněk k čerpané a řádně hrazené zdravotní péči hodnotíme jako přínosné a smysluplné, konkrétně příspěvek na očkování přispívá k žádoucímu navýšení proočkovanosti populace, nastávající matky mohou čerpat vyšetření nehrazených diagnostických metod již v prvním trimestru a podobně. Benefity zdravotních pojišťoven hrají svou roli i u prevence závažných civilizačních onemocnění a v žádoucí podpoře zdravého životního stylu. Dokladem atraktivity benefitů ZP je skutečnost, že objem jejich čerpání a počet pojištěnců, kteří jej využívají, narůstá. Motivace klientů k přemýšlení o zdravotní pojišťovně ovšem nelze uniformně simplifikovat. Jinou motivaci má občan, který se přestěhoval a hledá registrující lékaře v novém bydlišti, jiné motivace má matka s malými dětmi, která by ráda snížila náklady své rodiny o příspěvek za očkování dětí či své rodiny, a zcela jinak pohlíží na zdravotní pojišťovnu nemocný člověk, který potřebuje lékaře – specialistu, či nákladnou péči. Tím chci říct, že benefity neboli zdravotní služby hrazené z fondu prevence jsou pouze příjemnou nástavbou nad základem poskytovaných hrazených služeb pro pojištěnce a tou je dostupná smluvní sít poskytovatelů zdravotních služeb ve všech segmentech.

Co je důležité pro vytváření dobrých vztahů mezi poskytovateli péče a zdravotní pojišťovnou?

Ekonom by odpověděl, že peníze, právník, dobrá smlouva. Já si dovolím odpovědět, že plnění finančních závazků za smluvní kontrakt je základem dobrého vztahu, ten musí být ovšem postaven na dobré a slušné komunikaci a předvídatelných pravidlech. V naší zdravotní pojišťovně pravidelně a systematicky komunikujeme s představiteli jednotlivých skupin poskytovatelů zdravotních služeb nad obecnými pravidly na celorepublikové, krajské i místní úrovni, individuální jednání s konkrétními poskytovateli péče zajišťují smluvní odbory divizního a zdravotního úseku.

Bolavým problémem zůstává dlouhodobá péče, není zdravotními pojišťovnami podceňována? Jak do budoucnosti zajisti tuto stále rostoucí oblast, do jaké míry je to odpovědnost zdravotnictví a do jaké sociální péče?

Obávám se, že uspokojivá odpověď na vaší otázku by přesáhla rozměr tohoto rozhovoru. V současné době začala na ministerstvu zdravotnictví pracovat skupina k následné lůžkové péči, které se kolega z ČPZP účastní za Svaz zdravotních pojišťoven ČR. Předpokládáme otevření mnoha oblastí, které vidíme dlouhodobě (dokonce v souladu s představiteli asociací nemocnic) jako neřešené.

Já bych od účastníků jakéhokoliv jednání na téma dlouhodobé péče ráda předem slyšela, co si pod tímto pojmem představují. Pokud se zúžíme na dlouhodobou péči lůžkovou, tak ta se dělí na:

  1. následnou odborně – léčebnou péči v odborných léčebných ústavech (například rehabilitačních, plicních atd.),
  2. následnou lůžkovou péči poskytovanou v léčebnách „dlouhodobě nemocných“
  3. následnou ošetřovatelskou péči,
  4. následnou péči intenzivní

Z výše popsaných pojmů nejen laik, ale mnohdy i odborník je zmaten, protože rozdíly obzvláště mezi 2. a 3. pojmem jsou velice vágní a v reálné praxi se často stírají. Tudíž bych osobně doporučila popsat cíl, co očekáváme od dlouhodobé péče, jaké její typy považujeme za potřebné a nově tyto typy poskytovaných služeb popsala (nejspíš přes jeden ošetřovací den).

Neuspokojivé je z pohledu poskytovatelů následné péče i její financování. Ano, souhlasím, ale současně upozorňuji na to, že trendem vydaných úhradových vyhlášek posledních let bylo „dejte všem co možná nejvíce, dotáhněte ty nejméně hrazené poskytovatele v cenách na ty s vyšší cenou… utraťte všechny rezervy… bez jakékoliv možnosti diferenciace cen podle měřitelných kritérií. Slovo „kvalita“ si neodvažuji použít.

Takový model financování není z dlouhodobého pohledu udržitelný, i kdybychom neměli neutuchající nárůst poptávky po následné péči, a současně dle mého soudu škodí těm kvalitnějším poskytovatelům, protože plátcům nezbývají rezervy na diferenciaci cen podle sjednatelných kritérií.

Tak jen doufám, že kolegové, kteří se již začali setkávat na půdě ministerstva, část mnou popsaných problémů vyřeší.

Jakým rostou u ČPZP náklady na centrové léky za posledních několik let? Jak jste spokojeni s možnostmi, které k jejich regulaci má pojišťovna?

ČPZP úzce spolupracuje s poskytovateli zdravotních služeb na poli centrových léčivých přípravků (LP) za účelem racionalizace úhrad v této neustále rostoucí oblasti. Našim cílem je preferovat nákladově efektivní intervence a soustředit je do specializovaných center, které flexibilně v užívání reflektují vývoj na poli centrových léků (například když do úhrad vstoupí levnější, či účinnější intervence, nebo obojí najednou). Pozitivně je hodnoceno používání levnějších biosimilárních léků a ve vybraných skupinách léčiv je pod dohledem dodržování platných podmínek úhrady.

Možnosti regulace úhrad léčivých přípravků jsou dané úhradovou vyhláškou, předpokládám ale, že na toto nebylo myšleno při pokládání dotazu. Možnosti vstupu nákladných LP do systému v ČR jsou v poslední době popisovány v rozhovorech s mnoha účastníky systému, například panem náměstkem Vrubelem, či kolegy ze SUKL, tudíž bych nerada opakovala mnohé, co řečeno bylo – prostřednictvím SZP ČR spolupracujeme na „lepších zítřcích“ s ostatními stakeholdery.

Ministerstvo zdravotnictví chystá upravit vstup nových drahých léků na trh – znamená to úpravu podmínek pro paragraf 16, orphan drug, VILPů atd – znáte tyto představy, do jaké míry se na přípravě změn jako pojišťovna podílíte? Co považujete v této oblasti za nejdůležitější?

V ČPZP jsme seznámeni s předpokládanými úpravami zákona, které chystá ministerstvo zdravotnictví. Prostřednictvím Svazu zdravotních pojišťoven se aktivně účastníme jednání v této problematice, jejíž legislativní úprava byla již dlouhou dobu odkládána a dospěla do fáze, kdy se fenomén „§16“ stal komplikovaně zvladatelným. Z toho důvodu vítáme kroky, které ministerstvo připravuje.

Bude samozřejmě záležet na konečném znění zákona a praktické aplikaci, nicméně dnes již obsolentní procedura vstupu nových léčivých přípravků do systému úhrad nesměřuje udržitelným směrem. Je důležité jasně a spravedlivě nastavit pravidla pro stanovení úhrad nákladným inovativním přípravkům, včetně léků na vzácná onemocnění. Úhrada by vždy měla být udělena až po řádném zhodnocení přínosů vstupujících intervencí a tento proces neobcházet cestou §16, jak to bohužel mnohdy vídáme dnes.

I samotná úprava definice vysoce inovativních léčivých přípravků je důležitá. Jako zdravotní pojišťovna chceme našim pojištěncům poskytnout slibné nové léky za předpokladu, že je jasně viditelný přínos takovéto léčebné intervence a lék například zatím nemá k dispozici dostatek „tvrdých dat“ nutných ke standardnímu vstupu do trvalé úhrady.

Méně žádoucí je financovat léčivé přípravky, jež by mohly na základě svých dat trvalé úhrady pohodlně dosáhnout a jediný důvod vstupu do dočasné úhrady je jejich (často flexibilní) cena. Při vstupu do dočasné úhrady totiž není nutné nákladovou efektivitu obhájit a úhrady by při nejhorším scénáři putovaly na tuto léčbu zbytečně nadsazené po dobu nově navrhovaných 5 let pro dočasnou úhradu. Dalším klíčovým místem bude stanovení hranice pro léky určené k terapii vzácných onemocnění, u kterých se nikdy nepředpokládá (ani po vypršení dočasné úhrady), že by dosáhly stanovení úhrady trvalé. Zde by rozhodnutí zda takto nákladné léky hradit nemělo být omezeno „jen“ pro současné účastníky řízení o stanovení úhrad, ale problém by měl být prodiskutován v celospolečenském kontextu.

Pozitivní vizí změn je za mě zmírnění využívání §16, který neprakticky zatěžuje téměř všechny dotčené, a nastavení spravedlivého režimu stanovení úhrad i pro nákladné účinné léčivé přípravky.

-cik-

MUDr. Renata Knorová, MBA po absolvování fakulty všeobecného lékařství na Karlově univerzitě v Praze nastoupila na neurologii v teplické nemocnici. Působila také na oddělení molekulární genetiky v Ústavu hematologie a krevní transfuze a ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady. Ve sféře zdravotního pojištění se pohybuje od roku 1998, kdy nastoupila do České národní zdravotní pojišťovny na pozici ředitelky zdravotního úseku. Tento úsek řídila devět let a pak převzala řízení útvaru smluvní politiky ČNZP. Po vzniku ČPZP v loňském roce pracovala ve funkci vedoucí odboru zdravotní politiky. Nyní je v této pojišťovně ředitelka zdravotního úseku.

Česká průmyslová zdravotní pojišťovna s přibližně 1,2 miliónu pojištěnců je třetím nejvýznamnějším subjektem mezi  zdravotními pojišťovnami v České republice. Má cca 600 zaměstnanců a 110 poboček po celém území republiky. Roční obrat ČPZP se pohybuje kolem 14,5 miliardy korun.