Zpřístupnit léčbu většímu počtu pacientů a uvolnit prostředky na nejnovější a nejnákladnější terapie – to jsou cíle, kterých je možno dosahovat pomocí využívání biosimilárních přípravků. Právě díky nim a tomu, že i originální výrobce v reakci snížil cenu, bylo konečně možné rozšířit indikaci biologické léčby nejen pro pacienty s vysokou, ale také se střední aktivitou revmatoidní artritidy, jak po tom dlouho volali pacienti i lékaři. O využívání biosimilárních přípravků diskutovali odborníci na 5. ročníku konference Biosimilars, která se konala poslední únorový den v pražském Motole.
„Biosimilars umožňují přístup širšího spektra pacientů k léčbě, která by jinak byla v podmínkách České republiky problematicky dostupná,“ konstatuje Kateřina Podrazilová z lékové komise Svazu zdravotních pojišťoven. „Jde o to, aby nám rostl počet unikátně ošetřených pacientů, což se nám i díky biosimilars daří,“ potvrzuje náměstek VZP David Šmehlík.
To potvrzují i data VZP. Když se například v roce 2014 objevil biosimilární infliximab, bylo ho vydáno necelých 18 tisíc denních dávek, za které pojišťovna zaplatila 17 milionů korun, zatímco originálu bylo vydáno skoro 432 tisíc dávek za 427 milionů. Každým rokem pak biosimilární přípravky posilovaly, zatímco originál klesal, takže v roce 2017 bylo vydáno 398 tisíc denních dávek biosimilars v hodnotě necelých 280 milionů a vedle toho více než 263 tisíc denních dávek originálu za skoro 197 milionů.
„Při prvních vstupech, což je případ infliximabu, došlo nejdřív ke snížení pouze o 15 procent a na trhu se nic moc nestalo. Probíhala debata, jestli je použití biosimilars správné či nesprávné a všichni si to zkoušeli. Situace se začala měnit až v pozdější době. Co se ale děje v tomto roce a bylo součástí posledních dekád roku minulého, je, že přichází více biosimilárních přípravků, ať už infliximabu či adalimumabu, což cenu ovlivňuje zásadnějším způsobem – už nejde o 10, 15 procent, ale 52 a 26 procent. A většinou sledujeme to, že i ostatní přípravky se dokáží přizpůsobit a snižují svou cenu,“ popisuje David Šmehlík s tím, že VZP rozhodně nebude snižovat specializovaným centrům budgety, takže ta díky výhodnějším cenám odléčí více pacientů. Pojišťovna přitom bude vytvářet pozitivní list, který poskytovatele péče upozorní na přípravky, u nichž se podařilo zajistit nižší cenu.
Pozitivní list vydávaný dvakrát ročně má také Svaz zdravotních pojišťoven, který už na něm má umístěny přípravky s obsahem etanerceptu a infliximabu. „Nově jsme na začátku roku poptávali i další biosimilární produkty, ale bohužel jsme zatím neuspěli,“ doplňuje Podrazilová. Co se pak týče například zmíněného etanerceptu, vývoj počtu balení hrazených zaměstnaneckými pojišťovnami od roku 2016 stoupá, náklady se ale v roce 2017 zastavily díky biosimilárním přípravkům na cca 190 milionech korun.
VZP řeší kapacity revmatologických center
Aktuálním dokladem toho, že biosimilars mohou otevřít dveře k léčbě většího počtu pacientů, je revmatoidní artritida. „Už delší dobu jasné, že je tu velká neuspokojená medicínská potřeba použití biologických přípravků pro pacienty ve středním stadiu onemocnění, protože pozdější použití přípravku přináší menší benefit. Jenže dopad do rozpočtu byl enormní, pohyboval se v řádu stovek milionů korun,“ přibližuje Kateřina Podrazilová.
Správní řízení pro indikaci u středně aktivní revmatoidní artritidy bylo na SÚKL zahájeno už v roce 2015, na žádost držitele rozhodnutí o registraci bylo ale třikrát přerušeno kvůli požadavkům na doplnění. V říjnu 2017 a v červnu a červenci 2018 pak SÚKL vydal tři hodnotící zprávy, všechny negativní. „Důvodem negativního hodnocení nebylo zpochybnění použití přípravku u středně aktivní revmatoidní artritidy, ale dopad do rozpočtu,“ doplňuje Podrazilová.
Po vydání negativní hodnotící zprávy došlo ke snížení ceny prvního biosimilárního přípravku, a když došlo k dorovnání ceny originálního přípravku na cenu biosimilaru, nastal zlom: v prosinci loňského roku SÚKL vydal pozitivní hodnotící zprávu a následovalo rozhodnutí. V současnosti je tak etanercept hrazen i pro pacienty se středně aktivní chorobou. Zatím jde sice jen o originální přípravek, SÚKL ale vydal další hodnotící zprávy, které signalizují, že je připraven indikaci rozšířit na biosimilars.
Nyní je ale ještě třeba zajistit, aby centra skutečně všechny pacienty zvládla odléčit. „S revmatology nyní řešíme, jestli je síť dostatečně kapacitní, aby umožnila léčit všechny pacienty, kteří budou indikovaní k léčbě,“ dodává Šmehlík.
Otazníky kolem mnohočetných switchů
Biosimilars jsou ale velmi důležité nejen pro zvyšování počtu odléčených pacientů. „V onkologii se dnes dostáváme do oblasti imunoterapie, která je velmi nákladná, a pravděpodobně se dostaneme až ke genové terapii, která je ještě nákladnější. A dokonce máme kombinace imunoterapií nebo imunoterapie a biologického léku. To jsou velmi nákladné procesy a my na ně musíme získat prostor – a ten získáme právě díky používání biosimilárních produktů,“ uvádí šéfka České onkologické společnosti ČLS JEP Jana Prausová. Bohužel, i když to už před rokem vypadalo, že se onkologové dočkají biosimilárních léků i pro jinou než podpůrnou terapii, zatím se tak nestalo a zkušenosti v tomto směru tedy zatím nejsou.
Oproti tomu v revmatologii jsou už dnes zkušenosti s biosimilars velké. K dispozici máme biosimilární přípravky čtyř léků – infliximabu, etanerceptu, adalimumabu a rituximabu.
Studie, kterých už je dnes kolem stovky, přitom potvrzují, že efekt biosimilars je stejný jako u původního léku. Stejně tak se ukazuje, že ani převod pacienta z originálního léku na biosimilární (tzv. switch) nevadí a je bezpečný. Rozsáhlé zkušenosti se switchováním mají například v Dánsku, kde byli převedeni všichni pacienti s výjimkou 20 procent, kteří switch odmítli. „Výsledky v běžné klinické praxi se zdají být více ovlivněny faktory pacientů – diagnózou, aktivitou, remisí a tak dále, než vlastním lékem,“ konstatuje ředitel Revmatologického ústavu Karel Pavelka. Ten ovšem dodává, že zatím nemáme důkazy o tom, jestli jsou bezpečné vícečetné switche v případech, kdy by třeba každý čtvrt nebo půlrok vyhrál výběrové řízení na lék jiný výrobce.
„Na druhou stranu by bylo dobré si uvědomit, že například u přípravku Remicade (tj. infliximab, pozn. red.) máme od začátku registrace asi 30 registračních změn. Každá taková změna v podstatě znamená biosimilární přípravek. Pacient, který se léčí několik let, tak vlastně několik switchů prodělal, a bylo by zajímavé podívat se na to, zda takové změny nějak ovlivňují setrvání pacienta na léčbě,“ podotýká k tomu Kateřina Podrazilová.
Do loňska bylo v ČR switchováno jen 15 procent pacientů
Jak jsme na tom se switchováním v Česku? Podle dat VZP od začátku roku 2016 do poloviny loňského roku nešlo o nijak častý jev. V tomto období se infliximabem nebo etanerceptem léčily čtyři tisíce pacientů, z toho switchováno bylo 15 procent. Lze ovšem předpokládat, že v poslední době jdou tato čísla nahoru. „V Revmatologickém ústavu switchujeme hodně, v ostatních centrech je důvěra menší,“ konstatuje Karel Pavelka.
Důležitou podmínkou switchování a nasazování biosimilars obecně ovšem je, aby věc lékaři a sestry pacientovi náležitě vysvětlili, prodiskutovali a pacient se změnou souhlasil. Jinak totiž hrozí tzv. nocebo efekt, tedy opak placeba (psali jsme také zde). „Následky nocebo efektu, kdy má pacient pocit, že dostal levnější, horší lék s širokou informací o tom, co se může stát, mají za následek non-adherenci, zvýšení náklady, zhoršení symptomů i důvěry mezi pacientem a lékařem. Informace je proto velmi důležitá a soustřeďujeme se také na zapojení sester do procesu informování, protože jsou vzdělané, empatické a tráví s pacientem více času,“ přibližuje profesor Pavelka s tím, že podle studie BIO-SPAN náležité vysvětlení znamenalo, že přerušení léčby bylo až třikrát méně časté. Informace podávané pacientovi by proto měly být přesné, srozumitelné, krátké a pokud možno pozitivní, tedy ne s vyjmenováním všech možných nežádoucích účinků. Psychologický efekt potvrzuje také psychiatr a ředitel Národního ústavu duševního zdraví Cyril Höschl. „Četba letáků s výčtem nežádoucích účinků bez jakéhokoliv rozlišení skutečného rizika u některých pacientů způsobuje, že klesá jejich adherence k léčbě a může tak způsobit neúčinnost léků,“ poukazuje Höschl.
V České republice jsme v roce 2016 byli podle OECD v penetraci biosimilárních přípravků na pátém místě. Pokud by podle statistik SÚKL od roku 2008 do 2018 neprobíhaly v souvislosti s biosimilars hloubkové revize, byly by náklady na léčivé přípravky vyšší o 1,5 miliardy korun.
Michaela Koubová
