Hořovická nemocnice zná recepty na léčbu nespecifických střevních zánětů. Představila je na konferenci

Jeden z workshopů, který je součástí sympozia gastroenterologů a chirurgů „IBD pracovní dny Hořovice 2019“ byl směřován na ty lékaře, kteří si chtěli vyzkoušet na operačním sále perianální operace u pacientů s Crohnovou chorobou. Postupně se střídali na dvou operačních sálech. Foto: Nemocnice Hořovice

Nemocnice Hořovice patřící do holdingu AKESO Sotiriose Zavalianise uspořádala společné sympozium gastroenterologů a chirurgů, kteří se specializují na léčbu nespecifických střevních zánětů (IBD). Akce pod titulem IBD pracovní dny Hořovice 2019 se účastní 200 specialistů. Koná se od čtvrtka jak v samotném areálu hořovické nemocnice, tak i v Konferenčním centru zámku Zbiroh a doprovází ji odborné přednášky a společenský večer. Pro Nemocnici Hořovice to je již pátá akce podobného charakteru v její historii. Hlavními tématy se pro letošek staly ulcerózní kolitida (konzervativní a chirurgická léčba „up to date“), ileo-pouch-anální-anastomóza (kvalita života a komplikace), střevní superinfekce a IBD, inkontinence u IBD nemocných a fyzioterapie IBD nemocných. Konferenci zakončí blok novinek v chirurgické a konzervativní péči Crohnovy nemoci a odborně ji garantuje Pracovní skupina pro IBD, Česká gastroenterologická společnost ČSL JEP a Sekce IBD chirurgie a také Česká chirurgická společnost ČSL JEP.

 

„IBD týdny jsou pravidelná, již několik let pořádaná akce, která je zaměřená tématicky k zánětlivým onemocněním tlustého střeva. Pořádáme ji v naší nemocnici proto, že ošetřujeme velké procento pacientů s ulcerózní kolitidou a s Crohnovou nemocí z celé České republiky,“ řekl Zdravotnickému deníku ředitel Nemocnice Hořovice Michal Průša.

Konference byla rozdělena do několika sekcí – lékařské a sesterské a ve čtvrtek zde byly demonstrovány i různé operační postupy. „Součástí tohoto kongresu jsou i workshopy,“ poznamenal Průša těsně před zahájením kongresu.

Podle něj je odborníků na léčbu ulcerózní kolitidity a Crohnovy nemoci v ČR několik a nepřehlédnutelná část z nich se nachází právě v Nemocnici Hořovice, kde je IBD centrum (centrum pro nemocné s nespecifickými záněty střevními) součástí akreditovaného chirurgického oddělení, jež poskytuje moderní ambulantní a hospitalizační péči v celém rozsahu všeobecné a kolorektální chirurgie, traumatologie, cévní chirurgie a urologie. Ve všech oborech jsou zde preferovány moderní miniinvazivní techniky, jako jsou laparoskopické přístupy k akutním a plánovaným výkonům, včetně operací kýl a střevních operací. Kompletní rozsah střevní chirurgie je garantován nejvyšším vzděláním chirurgů – specialistů (koloproktologická atestace-způsobilost).

„Na chirurgickém oddělení jsou uplatňovány zásady moderní kolemoperační péče (ERAS), které umožňují rychlou pooperační rekonvalescenci a snižují operační stres. Lůžkové oddělení, jehož součástí je šedesát lůžek, je nově otevřeno po celkové rekonstrukci,“ konstatoval Průša.

Kdy VAC systém?

Všechny tři workshopy doprovázející konferenci ve čtvrtek Zdravotnický deník navštívil. První vedla MUDr. Štěpánka Jelínková, která pracuje na chirurgickém oddělení nemocnice Hořovice. Sestrám předvedla VAC systém.

„VAC systém se využívá při hojení komplikovaných stomií a jde o to, aby se sestry naučily se systémem pracovat, proto jim předvádíme jeho praktické použití. Jde o podtlakovou terapii užívanou při hojení ran, systém je aplikován na ránu a její nejbližší okolí a my jej používáme na našem oddělení především při léčbě břišních katastrof, při hojení ran hlavně v dutině břišní a při založení laparostoma. Jde o open abdomen metodu, kdy se nedělá sutura rány a kdy ponecháváme ránu k další revizi břicha (mechanismus přikládání z otevřeného poranění vytváří uzavřený systém, který je snáze kontrolovatelný),“ řekla Zdravotnickému deníku Jelínková.

Pro sestry uspořádala i odbornou přednášku k tomu, kdy se VAC systém, tedy podtlaková terapie, může používat a naopak jaké jsou kontraindikace. „Byly tu i kazuistiky a ukázali jsme, co vše jde zahojit a že je to společná práce jak lékařů, tak i sester a jde především o ošetřovatelskou péči,“ dodala Jelínková s tím, že workshopu se účastnily sestry z celé republiky. „Kdo se přihlásil, měl šanci přijet, od Sušice po Turnov,“ poznamenala.

MUDr. Štěpánka Jelínková, která pracuje na chirurgickém oddělení nemocnice Hořovice, sestrám v rámci workshopu předvedla VAC systém. „Ten se kromě jiného využívá při hojení komplikovaných stomií a jde o to, aby se sestry naučily se systémem pracovat,“ řekla pro Zdravotnický deník. Foto: ZD

Staniční sestra chirurgického oddělení Nemocnice Hořovice Andrea Šlechtová v rámci dalšího kola workshopu promluvila o komplikovaných stomiích. Stomie je podle Šlechtové chirurgicky vytvořený vývod tlustého střeva, tenkého střeva nebo močovodu. Ať už se jedná o dočasnou záležitost, nebo trvalý stav, pacient vždy potřebuje dostatek času k tomu, aby se vyrovnal s novou situací. Po psychické i fyzické stránce jsou mu proto v hořovické nemocnici k dispozici služby stomické poradny, kde se nemocný nejenom o problému dozví veškeré informace, ale také se naučí stomii ošetřovat. I když jsou služby poradny primárně určeny lidem z regionu, za Andreou Šlechtovou dojíždí podle informací Zdravotnického deníku i pacienti z Prahy, Příbrami či ze Sedlčan a jsou mezi nimi dokonce i velmi mladí lidé.

Třetí workshop byl směřován hlavně na mladé lékaře, kteří si vyzkoušeli přímo na operačním sále perianální operace u pacientů s Crohnovou chorobou. Postupně se střídali na dvou operačních sálech. V zasedací místnosti nemocnice těsně předtím probíhala teoretická část workshopu, který vedl gastroenterolog Luděk Hrdlička, jenž do Hořovic dojíždí z Prahy.

Praktickou část vedla vedoucí centra chirurgické léčby v Nemocnici Hořovice, primářka Zuzana Šerclová, která je zároveň předsedkyní Sekce IBD chirurgie.

K primářce se soustřeďuje většina pacientů z Čech

„Primářka Šerclová je vrchní expert na chirurgickou léčbu Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy, věnuje se jí celý život. Začínala v Nemocnici Na Bulovce, kde se od profesora Františka Antoše naučila řadu výkonů a pak je sama rozvinula nejprve v ÚVN Praha a později zde v Hořovicích, kde IBD centrum také založila, rozvinula jej a později k němu přidala i centrum urologické léčby a endoskopie. Je expertkou na píštěle a na perianální choroby u Crohnovy nemoci, proto se k ní soustřeďuje většina pacientů z Čech,“ informoval Zdravotnický deník gastroenterolog Hrdlička.

Lidí, kterým Crohnova choroba nebo jiné zánětlivé onemocnění střev komplikuje život, je totiž stále více. Přitom jde o závažné a prozatím i nevyléčitelné onemocnění, kterým trpí v posledním desetiletí až desetkrát více pacientů než v minulosti.

„Léčba IBD pacientů je dlouhodobá, komplikovaná a extrémně finančně náročná. Navíc vyžaduje úzkou spolupráci odborníků z oblasti gastroenterologie a chirurgie,“ vysvětlila v rámci prvního ročníku hlavní důvod uspořádání kongresu primářka Zuzana Šerclová.

Příčiny nemoci nejsou známé

Nespecifický střevní zánět (IBD), Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida, jsou choroby trávicího traktu, které úzce souvisí s výživou. A to nejen ve smyslu narušení stavu výživy, ale i proto, že projevy IBD a Crohnovy nemoci mohou být vázány na příjem určité stravy nebo dokonce přímo souviset se vznikem onemocnění.

Crohnova nemoc (též Crohnova choroba nebo regionální enteritida) je chronické zánětlivé onemocnění, které se může projevit v jakékoli části trávicího ústrojí, nejčastěji však v oblasti spojení tenkého a tlustého střeva. Zánět proniká celou stěnou, nezřídka je granulomatózní povahy. Jedná se o autoimunitní onemocnění, kdy organismus napadá vlastní buňky. Příčiny nemoci nejsou doposud známé. Výskyt choroby je však častější ve vyspělých zemích a mnohdy se uvádí, že je častým spouštěčem stres, nezdravá strava i genetika. V posledních letech dochází ke zvýšenému výskytu nemoci.

Postižení dolní části trávicího traktu je nejobvyklejší. Nemocní často zvrací, mají průjem, křečovité bolesti břicha a úbytek hmotnosti. Postižení distální části, tedy rekta, anu a perianální oblasti, se vyskytuje poměrně často. Toto postižení lze rozdělit na proktitidu, perianální nemoc a anitidu.

Píštěle a abscesy

Zasažení je diskontinuální a nemoc má tendenci k tvorbě píštělí. Anální píštěl z abscesu je nejčastější formou perianální Crohnovy nemoci a uvádí se, že celkem 55 procent pacientů s perianální nemocí má absces nebo píštěl.

Abscesy jsou nepříjemnou, často těžce zvládnutelnou komplikací. Jsou definovány jako kanálky spojující dolní rektum nebo řitní kanál a perianální nebo perineální kůži. Píštěle se dělí na jednoduché (superficiální a intersfinkterické) a komplexní (transsfinkterické, suprasfinkterické, extrasfinkterické).

Fistulizující perianální Crohnova nemoc má prevalenci 21 procent a píštěl může předcházet stanovení diagnózy Crohnovy nemoci o měsíce až roky.

„Chirurgická léčba píštělí a abscesů je relativně složitá a zas tolik lidí se jí nevěnuje a proto je právě v Hořovicích unikátní příležitost vidět pacienty a vidět i výkony, které jsou pro dnešek koncentrované – je jich hned devět,“ informoval k léčbě a zároveň k praktické části workshopu ve čtvrtek gastroenterolog Luděk Hrdlička. Pro lékaře, kteří se do této praktické části konference zapojili, je to tak prý zajímavá zkušenost z oblasti spolupráce chirurga a gastroenterologa nad tímto typem pacientů, protože mohou na operačním sále odborníkům z Hořovic asistovat.

Z osmdesáti procent pacienti potřebují operaci

V teoretické části se probírala kromě mnoha jiných problematika i zkušenost s nejlepší diagnostikou. Neexistuje totiž zlatý standard pro diagnózu CN. Diagnóza je založena na anamnéze, fyzikálním vyšetření, endoskopickém, rentgenologickém, laboratorním a histologickém obraze. U CN je třeba odlišovat aktivitu a tíži onemocnění. Do popředí při diagnostice se dostávají moderní metody jako jsou endoanální ultrazvukové vyšetření (EUS) a magnetická rezonance (MRI).

Léčba často spočívá v kombinaci chirurgického zásahu a medikamentózní léčby. Ta vždy přihlíží k aktivitě, lokalizaci a chování nemoci. Primárním cílem léčby je dosažení remise a hlavně udržení remise v čase. K dalším cílům léčby patří slizniční hojení, zlepšení nutrice, udržení a zlepšení kvality života. Napřed nemocní užívají léčbu bezpečnější pro mírné formy nemoci, čili dlouhodobě prověřenou a postupuje se k více účinným, ale také i více toxickým lékům. Velká většina pacientů užívá 5-ASA a antibiotika, dále kortikoidy, imunosupresiva a vrcholem je biologická léčba. Až z osmdesáti procent ovšem pacienti potřebují operaci, při níž dochází k odstranění části tlustého nebo tenkého střeva. Dvě třetiny až tři čtvrtiny nemocných vyžadují chirurgický zásah pro nemoc refrakterní ke konzervativní léčbě nebo pro komplikace.

Biologická anti -TNF léčba a kmenové buňky…

„Funguje kombinace léčby, kdy chirurg má hlavní podíl a to v tom, že odstraní zánětlivá ložiska a skrze píštěle zavede drén, který píštěle čistí a pak za pomoci léků se celá oblast zklidňuje, aby k infekci již nedocházelo a aby se zklidnilo střevo i konečník zevnitř. V podstatné části případů je pak možné i píštěl úplně uzavřít. Pacient ale musí brát léky dál jako prevenci, aby se obtíže už nevrátily,“ vysvětlil k tomu gastroenterolog Hrdlička.

Podle něj se u tohoto typu pacientů ordinuje hojně i biologická léčba a provádí se výzkumy z použitím kmenových buněk.

Uvádí se, že biologická léčba dramaticky změnila osud nemocných s Crohnovou nemocí, snížila potřebu hospitalizací, operací a výskyt komplikací. Je účinná a má výrazný vliv na kvalitu života. Čím dříve intenzivní léčba začne, tím lépe pro nemocného. Biologická léčba ale musí být dlouhodobá, má pokračovat po zvládnutí akutní ataky, i je-li pacient asymptomatický, jako léčba udržovací.

První typ této léčby představují anti-tumor necrosis factor – α preparáty, které mají vysokou protizánětlivou účinnost. Část pacientů ale na léčbu primárně neodpoví (10 až 30 procent), další významná část pacientů ztrácí odpověď v průběhu terapie. V posledních letech se však spektrum léčebných možností rozšířilo o nové preparáty s odlišným mechanismem účinku. Jedná se jak o monoklonální protilátky, tak i o tzv. malé molekuly inhibující signální dráhy různých cytokinů. Některé z těchto preparátů již byly implementované do praxe, jiné jsou zatím předmětem klinického výzkumu.

Po Agelu dvojkou na českém trhu

Hořovická nemocnice zahrnuje oddělení ortopedie, neurologie, pediatrie, chirurgie, gynekologie a porodnice, neonatologie, ARO a internu. IBD centrum hořovické nemocnice dnes poskytuje léčbu pro třicet procent pacientů s Crohnovou chorobou v ČR.

Stěžejními zařízeními skupiny AKESO jsou Onkologické a radiologické centrum Multiscan Pardubice, Rehabilitační nemocnice Beroun a Nemocnice Hořovice. Foto: ZD

Do Holdingu AKESO Sotiriose Zavalianise je zahrnuta desítka Zavalianisových společností s celkovým ročním obratem kolem tří miliard korun a k 1. prosinci, kdy dokončil konsolidaci pod jednu skupinu, se po Agelu stal dvojkou na českém trhu. Představení holdingu AKESO proběhlo loni 4. prosince v pražském Kaiserštejnském paláci.

Stěžejními zařízeními skupiny AKESO jsou kromě Nemocnice Hořovice i Onkologické a radiologické centrum Multiscan Pardubice a Rehabilitační nemocnice Beroun. Ty mají kolem 1700 zaměstnanců a dosud pečovaly o sto tisíc unikátních pojištěnců. Holding se tak může pochlubit 750 tisíci ambulantních návštěv, 35 tisíci hospitalizovaných, 1800 narozených dětí, 4000 artroskopických zákroků, tisícovkou totálních endoprotéz a tisícem onkologických pacientů.

Olga Böhmová