Keňa spustila pilotní program veřejného zdravotnictví

Podle průzkumu Světové banky upadne do chudoby každý rok přes milion Keňanů jen kvůli výdajům na zdravotní péči hrazeným z „vlastní kapsy“. Ne nadarmo se zde říká, že vás od chudoby dělí prakticky jen jedna choroba. Foto: UNDP Kenya/James Ochweri

Na konci roku 2017 si Keňané ve vypjatém prezidentském duelu znovuzvolili svého prezidenta Uhura Kenyattu, který ještě před volbami ohlašoval svůj velkolepý program „Big Four“, aneb čtyři velké cíle pro jeho případnou vládu. Jedním z těchto cílů je i zvýšení dostupnosti zdravotní péče pro všechny Keňany v zemi. To je v současnosti problém. Zdravotní pojištění je sice v zemi od roku 1966, ale přesto 4 z 5 Keňanů ho stále nemají z důvodu vysokých poplatků. Zatímco v okrese Nairobi má pojištění 41 % obyvatel, v okrese Wajir na severu Keni to jsou pouze 0,2 %. Ministerstvo zdravotnictví si klade za cíl tuto situaci změnit, a tak 12. prosince 2018 spustilo dlouho očekávaný pilotní program veřejného zdravotnictví pod názvem Afya Care ve čtyřech okresech.

 

Keňu budou podporovat velké organizace jako Světová zdravotnická organizace nebo Světová banka. Pokud test dopadne úspěšně, plánuje ministerstvo zdravotnictví rozvinout tento program i do zbývajících 43 okresů do konce roku 2022.

Ministerstvo se chce soustředit na primární péči

Podle průzkumu Světové banky upadne do chudoby každý rok přes milion Keňanů jen kvůli výdajům na zdravotní péči hrazeným z „vlastní kapsy“. Ne nadarmo se zde říká, že vás od chudoby dělí prakticky jen jedna choroba. Lidé v Keni často získávají finanční prostředky na zdravotní zákrok tak, že obchází své příbuzné s prosbou o přispění. Ještě častěji ovšem lidé využívají pro tyto účely sociální sítě, kdy posílají žádosti o finanční pomoc často neznámým lidem, například na Facebooku. Keňa je překvapivě světovým „leadrem“ v mobilním bankovnictví.

Program „Linda Mama“ umožňuje bezplatnou péči těhotným ženám a novorozencům v Keni, každoročně zamezí 2 000 úmrtím matek a 30 000 novorozenců

Nový systém veřejného zdravotnictví má potenciál změnit životy milionů Keňanů k lepšímu tím, že jim poskytne garanci zdravotního ošetření, aniž by upadli do chudoby. Současná ministryně zdravotnictví Sicily Kariuki se chce soustředit na primární péči a prohlásila, že „primární péče je pro Keňu tou nejlepší sázkou k vytvoření veřejného zdravotnictví“. Názornou ukázkou by mohl být vládní program Linda Mama spuštěný v roce 2013. Díky přístupu k bezplatné péči, která je poskytována těhotným ženám a novorozencům, se zamezí každoročně 2 000 úmrtím matek a 30 000 novorozenců. Linda Mama se dnes v Keni využívá jako důkaz rapidního zlepšení zdravotních výsledků dosažených investicí do primární péče.

Pomalý postup k veřejnému zdravotnictví

V roce 1963 získala Keňa svou nezávislost a o rok později se otec současného prezidenta, Mzee Jomo Kenyatta, stal prvním prezidentem Keňské republiky. Mnoho Keňanů ho považuje za „zakladatele národa“. Jomo Kenyatta formalizoval zákony a zavedl ve veřejných zdravotnických zařízeních pro všechny občany bezplatnou zdravotní péči, převážně financovanou z vybraných daní. O dva roky později vznikl Národní Fond pro Nemocniční Zdravotní Pojištění (National Hospital Insurance Fund), do kterého přispívají pracující Keňané. Tento fond je svou funkcí podobný Všeobecné zdravotní pojišťovně v Česku.

Budova, ve které sídlí Národní Fond pro Nemocniční Zdravotní Pojištění, který zastává podobnou roli jako Všeobecná zdravotní pojištovna v Česku. Ministryně zdravotnictví Kariuki již dříve poukázala na nutné reformy fungování tohoto fondu.

Stejně jako jiné Africké země přistoupila Keňa z převážně ekonomických důvodů v roce 1989 k poplatkům u lékaře. Pro nejchudší část obyvatelstva to představovalo zásadní bariéru. V období mezi lety 2003 a 2007 se stala ministryní zdravotnictví Charity Ngilu, která patřila k prvním průkopníkům veřejného zdravotnictví. Na konci svého funkčního období prosadila Ngilu zrušení veškerých poplatků u lékaře. Další národní iniciativou bylo spuštění programu „Zdravotní program na podporu pojištění“, podobající se sociálnímu pojištění, jehož cílem bylo zpřístupnění péče nejchudším vrstvám obyvatelstva. Tento program spolu s předchozími iniciativami jako Linda Mama a zrušení poplatků u lékaře se dají považovat za první výrazné kroky ke zpřístupnění zdravotní péče v Keni, kde 33.6 % obyvatel přežívá na méně než 2 amerických dolarech (zhruba 44 Kč) na den. Idea přístupu k bezplatné zdravotní péči pro všechny občany získala nový náboj zejména po schválení nové keňské ústavy v roce 2010 a po zvolení prezidenta Kenyatty v roce 2013. S novou vládou přišla i rozhodující politická vůle jak na národní, tak i současně okresní úrovni. Významnou roli následně sehrálo i ustanovení Cílů udržitelného rozvoje Organizace spojených národů v roce 2015, mezi které patřil i rozvoj systému veřejného zdravotnictví. Tím se dostalo Keni významné politické podpory i na mezinárodní úrovni.

Pilotní fáze se spustila ve čtyřech okresech: Machakos, Isiolo, Nyeri a Kisumu

Všechny 4 okresy provedly zásadní přípravy na spuštění pilotního programu. Okres Machakos například vylepšil 32 stávajících klinik primární péče a získal 8 nových ambulancí na podporu traumatologických úrazů. Po dokončení přípravy, kdy se okresy předzásobily na zvýšenou poptávku po zdravotních prostředcích a základních lécích, zahájil 13. prosince 2018 prezident Kenyatta oficiální pilotní program. Program by měl stát 3,9 miliardy keňských šilinků (KES, asi 0,7 miliardy Kč) a nově by měl umožnit přístup ke zdravotní péči 3,2 milionům lidí. Pilotní fáze má trvat minimálně 1 rok s tím, že po prvních 6 měsících se vyhodnotí prvotní výsledky. V případě úspěchu by se program začal postupně rozšiřovat i do zbývajících 43 okresů.

Prezident Uhuru při oficiálním spuštění pilotního programu veřejného systému zdravotnictví v okrese Kisumu 13. prosince 2018 Zdroj: The Star, Kenya

Ministerstvo zvolilo pilotní okresy na základě lokálních zdravotních potřeb obyvatelstva. Okres Machakos byl zvolen kvůli vysokému počtu traumatologických případů pramenících z autonehod na hlavní keňské dálnici Mombasa-Nairobi (podobné dálnici D1 v Česku), okres Isiolo kvůli malé hustotě obyvatelstva a velkému úmrtí matek při porodu. Třetí okres Nyeri zase kvůli vysoké incidenci nepřenositelných chorob jako cukrovka nebo vysoký krevní tlak a okres Kisumu na západě Keni s ohledem na výskyt vysokého počtu přenositelných chorob jako malárie, tuberkulóza a HIV/AIDS. Jen pro zajímavost, právě západní oblasti Keni kolem Viktoriina jezera jsou známé nejvyšším počtem populace s HIV/AIDS v zemi. Například okres Homa Bay má prevalenci HIV/AIDS 27,1 %, podle národního průzkumu Kenya Health Workforce Report 2015 nejvyšší v zemi. Příčinou je tzv. ekonomika “Fish-for-sex”, kdy ženy, typicky vyslané místními restauracemi, poskytují sexuální služby rybářům výměnou za lepší nebo větší úlovek. Tato místní praktika přitěžuje jakýmkoliv preventivním snahám snížit výskyt pohlavních chorob.

Dobrovolníci pomůžou v mimoměstských oblastech

Keňská populace roste o 3 200 lidí každý den, a tak jsou lidské zdroje kritické pro dosažení veřejného systému zdravotnictví. Poměr počtu lékařů na pacienta je nyní v Keni 1:16 000, tedy daleko pod 1:1 000, s odkazem na doporučení Světové zdravotnické organizace. To přispívá ke zvyšování incidence různých nemocí.

Kvůli špatnému referenčního systému v zemi některé nemocnice takřka „praskají ve švech“ a pacienti tak musí mnohokrát sdílet své lůžko s někým jiným, ministryně zdravotnictví Kariuki plánuje současný systém reformovat.

Rozmístění zdravotníků v zemi je koncentrováno do hlavního města Nairobi, ve kterém pracuje podle průzkumu The Kenya Health Workforce Survey téměř 50 % zdravotníků a 70 % dentistů. Současná vláda se snaží vyřešit tento problém například dohodou s Kubou. Na základě této dohody Kuba poskytla 100 svých doktorů do jednotlivých okresů v Keni. Kromě toho bude v okresech 75 000 vyškolených “placených dobrovolníků” (angl. community health volunteers), kteří budou pomáhat všem zdravotníkům. Podstatnou novinkou oproti minulosti je zavedení finanční odměny pro všechny tyto dobrovolníky, které budou hrazeny z okresních rozpočtů.

Thajsko pomůže Keni se spuštěním programu

Keňa se nechává inspirovat Thajskem, které v roce 2001 spustilo úspěšný pilotní program veřejného zdravotnictví a do roku 2011 mělo pokryto 98 % své 68 milionové populace. Původně Thajsko také začalo pilotním programem v 6 provinciích před tím, než tento program spustilo i ve zbývajících 70 provinciích. Thajský úspěch byl především podpořen rozsáhlým pokrytím fungující primární péče v zemi, která byla důsledkem dlouhodobých investic do infrastruktury a současně zdravotníků několika vlád v řadě. Stejný plán má také Keňa a Thajsko je ochotné jí v tom napomáhat dle vzájemné dohody z května minulého roku. Zatímco Thajsko investovalo do zdravotnictví v době spuštění svého programu 3,2 % z hrubého domácího produktu, u Keni to je podle údajů Světové banky 5,4 %. Nicméně vládní zdravotní výdaje na osobu jsou nyní o KES 5 000 (1 114 Kč) pod spodní hranicí KES 8 600 (1 916 Kč) považovanou za minimum pro spuštění veřejného systému, a tak Keňané musí sahat hlouběji do svých kapes. Celý program chce vláda financovat z nových daňových příjmů, relokací zdrojů mezi ministerstvy, externími dárci a užší spoluprací s privátním sektorem.

Malými kroky k velkému skoku pro Keňu

Analýzy úspěšných implementací veřejných zdravotních systémů poukazují na fakt, že politická vůle napříč zdravotním systémem je kritickou ingrediencí pro úspěch. Světová zdravotnická organizace považuje Keňu za zemi, která by se mohla stát vzorem celé Africe, a plně podporuje její snahu o vytvoření veřejného systému zdravotnictví. Než se tak ale stane, Keňa bude muset na této cestě vyřešit mnoho akutních otázek jako je nedostatek zdravotníků a základních léků a nebo nefungující referenční systém pacientů mezi zdravotními zařízeními, které doslova “praskají ve švech”. Jen pro ilustraci, obsazenost lůžek v nemocnici Na Bulovce byla v roce 2016 78 %, obsazenost keňské okresní nebo regionální nemocnice se pohybuje na více než 100 %. Sdílení lůžek s dalším pacientem se stalo smutným standardem keňských nemocnic. Tak či onak, Keňa se odhodlala k historickému a ambicióznímu kroku naplnit svou “Vizi 2030” a stát se tak zemí se středním příjmem poskytující kvalitní zdravotní péči všem svým obyvatelům. Pokud pilotní program dopadne dobře a následně se spustí i v ostatních okresech, Keňa se zařadí mezi úspěšné země jako Thajsko.

Jan Šaroch

Zpracování grafů autor. Foto z archivu autora.