Zdlouhavé čekání na dárce dřeně končí. Nově jím může být každý rodič

Pokud jde vše hladce, pacienty po transplantaci si u nás necháváme zhruba čtyři týdny, říká lékař Antonín Vítek. Návštěvy jsou v ÚHKT povoleny, nesmí sem však návštěvníci s infekcemi a virózami - nákaza by totiž pro nemocné na imunosupresivech mohla být fatální. Foto: ZD

Pacienti, kteří rychle potřebují transplantaci kostní dřeně a nepodaří se najít zcela shodného dárce v rodině či registru, budou mít nově vyšší šanci na přežití. Ústav hematologie a krevní transfuze (ÚHKT) v Praze totiž úspěšně vyzkoušel metodu, díky níž je možné použít krvetvorné buňky pouze s poloviční shodou – kterou mají všichni rodiče a děti i tři čtvrtiny sourozenců. V Česku by to mohlo znamenat rychlejší a úspěšnější léčbu pro desítky pacientů ročně.

 

Novinka, kterou odborníci z ÚHKT vyzkoušeli zatím dvakrát, se nazývá haploidentická transplantace. Co to znamená? Základní podmínkou úspěšné transplantace je akceptovatelná shoda HLA systému. HLA (Human Leucocyte Antigen – lidský leukocytový antigen) je nakódován v chromozomech, které jsou párové a na každém z nich je jedna sada pěti HLA antigenů. Zatímco do nynějška byla požadována nejlépe shoda ve všech, minimálně však v osmi antigenech, nově stačí stejná jen polovina – sada na jednom chromozomu tak může být zcela odlišná. Díky tomu naprostá většina lidí najde dárce v rodině.

„Donedávna taková transplantace nepřicházela v úvahu, protože si tělo antigeny hlídá. Při neshodě nastává reakce. Podařilo se ale zjistit, že když se v určitém období po transplantaci podá určitá látka, dosáhneme toho, že pacient toleruje i napůl neshodný štěp, ale současně zůstanou zachovány i T-lymfocyty (druh bílých krvinek, který je zodpovědný za specifickou buněčnou imunitu, pozn. red.). Dávkou léku se zničí nebezpečné lymfocyty a zůstanou jen ty dobré, které pacienta chrání proti nádorům a v budoucnosti napomohou obnově imunity. Pro nemocné, kteří nemají shodného dárce, jsou haploidentičtí dárci rychlou, poměrně levnou a bezpečnou možností,“ vysvětluje ředitel ÚHKT Petr Cetkovský. Novinka, díky níž je možná haploidentická transplantace, spočívá v tom, že se cytostatikum Cyclophosphamid, které se dříve používalo jen před transplantací, podá také mezi třetím a pátým dnem po zákroku.

Úplná shoda je stále bezpečnější

I nadále ovšem zůstává nejlepší možností nalezení celkové shody u sourozence – šance na úspěch je 25 procent. „Těchto dárců je však u nás méně a méně, protože stále více partnerů má jen jedno dítě nebo více dětí s různými partnery. Šance, že najdeme sourozence – dárce, se tak snižuje. Dříve bývala kolem 33 procent, nyní je to 20 a méně procent,“ podotýká profesor Cetkovský. Pokud se nezdaří, hledají lékaři mezi dalšími pokrevními příbuznými, kde je šance na úspěch do deseti procent. Když se ani tady nepoštěstí, přichází na řadu registr dárců, v němž je v současnosti evidováno celosvětově zhruba 25 milionů dárců (více o registrech jsme psali zde). Pokud pacient patří k bílé kavkazské populaci, je poměrně vysoká naděje, že se shodný – nebo alespoň částečně shodný – dárce najde. Ve chvíli, kdy ale nemocný patří k minoritě nebo má nějakou odchylku, naděje klesá. Nevýhodou nepříbuzenské transplantace a hledání dárce v registrech také je, že jde o drahou (štěp z registru může přijít i na deset tisíc dolarů) a organizačně náročnou proceduru, navíc hledání může trvat poměrně dlouho. Bohužel čas bývá někdy právě to, co pacienti nemají – stejně jako první pacientka, která v ČR podstoupila haploidentickou transplantaci.

27 letá žena zjistila, že je něco v nepořádku, čirou náhodou. „Při preventivní prohlídce firemní lékař odhalil snížený počet všech krevních elementů. Téměř okamžitě se pacientka dostala na naše pracoviště, kde byla stanovena diagnóza akutní myeloidní leukémie, která se podle dalších testů ukázala jako vysoce riziková s tím, že každá standardní léčba bude jen přechodná. Při chemoterapii se nepodařilo leukémii vymýtit, takže se postupovalo intenzifikovanou chemoterapií, která vedla k remisi (vymizení příznaků onemocnění, pozn. red.). Vzhledem k vysokému genetickému riziku byla ale k dlouhodobému přežití třeba transplantace. V rodině ani registru vhodný dárce nebyl nalezen, a tak jsme sáhli k myšlence haploidentické transplantace,“ popisuje pacientčina ošetřující lékařka Veronika Válková. „Pokud bychom to neudělali, byla nemoc tak agresivní, že by byla za pár týdnů zpět. Byli jsme přitlačeni ke zdi, a tak jsme si řekli: zkusíme to,“ doplňuje ředitel Cetkovský. Za dárce byla vybrána matka pacientky a transplantaci lékaři provedli loni v červnu. Průběh zákroku byl nekomplikovaný a pacientka šla po čtyřech týdnech domů. Dnes, po tři čtvrtě roce, už žena dochází k lékaři pouze ambulantně a dokonce pracuje z domova na částečný úvazek.

Inspirace v USA

Pokud by lékaři z ÚHKT nepřistoupili k tomu, že zkusí haploidentickou transplantaci, musela by pacientka čekat na nalezení dárce s částečnou shodou, což by ji stálo cenný čas. Čeští odborníci se proto inspirovali americkými vědci z Baltimore, kteří metodu začali používat už před deseti lety – dlouho se ovšem čekalo na potvrzení výsledků. „Využití bránila obrovská nedůvěra transplantačních lékařů, kteří měli před očima, jak neshodné transplantace dopadly. Rozhodli jsme se to proto vyzkoušet až ve chvíli, kdy jsme měli jistotu, že pacientovi neuškodíme,“ vysvětluje profesor Cetkovský s tím, že postup pomalu začínají využívat i další lékaři po Evropě.

Americké studie pak prokázaly, že přežití pacientů po haploidentické transplantaci je stejné či vyšší než po transplantaci od částečně shodného dárce z registru. „Při akutní myeloidní leukémii je šance po na více než šestileté přežití po haploidní transplantaci od sourozence kolem 50 procent, pokud jde o včasný záchyt onemocnění – čím později, tím jsou výsledky horší. Pokud transplantujeme nepříbuzného dárce, jsou výsledky o něco horší – kolem 40 procent,“ podotýká Antonín Vítek, šéf transplantačního programu v ÚHKT.

Riziko reakce hrozí i nadále

Proč transplantace nemají stoprocentní účinnost? „Pacientům s rakovinou se může nádor vrátit. Další komplikací je reakce štěpu proti hostiteli, infekce či poškození orgánů, což jsou nejčastější příčiny, proč pacienti po transplantacích umírají. Reakce štěpu proti hostiteli vzniká tím, že lymfocyty dárce poškozují orgány příjemce. Riziko reakce u transplantace s výjimkou dvojčat je stoprocentní, pakliže nepoužijeme nějakou preventivní imunosupresi. Všichni takoví pacienti tedy dostávají imunosupresiva a cílem je zničit po transplantaci ty lymfocyty, které poškozují orgány. Standardem pro prevenci reakce je imunosuprese, kdy se používá kombinace cyklosporinu a metotrexátu. Výhodou postupu je, že je technicky jednoduchý – pacienti dostávají tabletky či injekce, je to relativně levné a imunitní systém není tak těžce poškozen. Nevýhodou je toxicita léků a bezpečnost pouze u transplantací od zcela shodných HLA dárců. I pak je ale riziko těžké reakce až 20 procent a mortalita v těchto případech mezi 70 až 90 procenty,“ vysvětluje Antonín Vítek.

Haploidentické transplantace by nově měly nahradit až 30 procent transplantací od neshodných dárců z registru. V ÚHKT, kde se ročně provádí kolem šedesáti transplantací, by pak byl nový postup vhodný ročně až pro dvacet pacientů. V ČR v současnosti funguje šest transplantačních center, takže celorepublikově by haploidentické transplantace mohly pomoci desítkám pacientů s leukémiemi, lymfomy, myelomy či vrozenými metabolickými poruchami.

Michaela Koubová