Řadu měsíců a někdy dokonce i roky kvalitního života navíc pro pacienty s některými typy karcinomu plic – to je přínos nejmodernější personalizované medicíny, která se zaměřuje na nádory se specifickými genetickými mutacemi. Počet lidí, kteří na rakovinu plic zemřou – jen v ČR je jich každý rok více než 5500, se však bohužel zatím snižovat nedaří. Lékaři tak alespoň bojují o to, aby se personalizovaná léčba dostala všem, kterým by mohla pomoci. Zatím ji u nás podstoupilo více než šest tisíc pacientů.
Rakovinou plic každoročně na světě onemocní 1,6 milionu lidí, 1,4 milionu přitom zemře. Celkově chorobě do pěti let od diagnózy podlehne sedm z osmi pacientů a jde tak o nejčastější příčinu úmrtí na zhoubné nádory u mužů, v řadě zemí i u žen (u nás je zatím těsně za rakovinou prsu a střeva).
„V nejbližší době nemůžeme čekat nic jiného než nárůst této nemoci a smrtnosti na ní. Nejohroženější skupinou jsou těžcí kuřáci, kteří mají až třicetinásobně vyšší riziko rakoviny. Když kouří 45 let krabičku cigaret denně, tři ze sta dostanou ročně rakovinu plic. Musíme ale říct, že nemoc nevzniká jen u aktivních kuřáků, ale i u lidí, kteří jsou vystaveni karcinogenům, jako je azbest, mají určité genetické faktory či jde o pasivní kuřáky,“ vysvětluje Vítězslav Kolek, předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP. Tabákový kouř ve výsledku odpovídá za více než 80 procent případů rakoviny plic.
Stejně jako u jiných diagnóz, i u rakoviny plic hraje důležitou roli včasná diagnóza. Lidé s prvním stadiem choroby, kdy je zasažena pouze jedna plíce a nádor je poměrně jednoduše operovatelný, žijí alespoň pět let v 55 procentech případů, zatímco u čtvrtého stadia s metastázami je pětileté přežití výjimkou. Příznaky, jako je dušnost, bolest na plicích či vykašlávání krve, se ovšem objevují až v pozdních stadiích. Dřívější operovatelné fáze bohužel často zůstávají bezpříznakové, takže se na nemoc přijde včas pouze náhodou.
Roli v tom, jak bude pacient léčen a jakou bude mít prognózu, nehraje pouze fáze, v níž se nemoc nachází, ale také typ nádoru. Pod názvem rakovina plic se jich totiž skrývá celý balík. Nejjednodušší je dělení na malobuněčný a nemalobuněčný karcinom, přičemž druhý zmíněný má tři základní podtypy – adenokarcinom, velkobuněčný a spinocelulární karcinom. V ČR bude podle odhadu letos diagnostikováno 7600 nových případů, přičemž u necelých 4900 pacientů (64 procent) půjde o nemalobuněčný karcinom. Právě mezi těmito pacienty jsou také ti, kterým může pomoci personalizovaná léčba cílící na specifické nádorové struktury. Konkrétně jde o lidi, kteří mají tzv. EGFR mutaci (ta způsobuje, že buňka bez ustání roste a množí se) anebo přestavbu genu ALK. Mutaci EGFR má ovšem v západních zemích pouze 10 až 18 procent lidí s nemalobuněčným karcinomem plic (v ČR je to kolem 16 procent), šťastnější jsou pak v Asii, kde jde o 30 až 40 procent pacientů. Častěji mají tuto mutaci také ženy, nekuřáci a pacienti s adenokarcinomem. Mutace ALK se pak vyskytuje zhruba u tří až sedmi procent nemocných, častěji ji mají mladí lidé, nekuřáci a lehcí kuřáci či lidé s adenokarcinomem.
Místo trápení v nemocnici normální život
V čem se liší chemoterapie od personalizované léčby? Chemoterapie poškozuje vedle nádorových buněk také ty zdravé. Personalizovaná terapie prováděná na základě genetické analýzy tak má mnohem méně vedlejších účinků, navíc je podávána v tabletách, takže pacient dochází k lékaři pouze ambulantně a může si klidně vyjet třeba na dovolenou.
„S chemoterapií se i při kombinaci nejmodernějších cytostatik dostaneme k době přežití kolem osmi měsíců. Má také celou řadu nežádoucích účinků – nejvíce se bojíme poklesu bílých krvinek, kdy jsou mnohdy pacienti ohroženi zánětlivými komplikacemi a mohou být ohroženi i na životě. Hrozí také pokles krevních destiček, který může vést ke krvácení. Pokud máme cílenou léčbu při mutaci EGFR, jsou nejčastějšími komplikacemi kožní vyrážka, což je dobře zvládnutelné lokální léčbou. Menší počet pacientů má průjem, který léčíme běžnými preparáty. Ve výsledku se z osmi měsíců dostáváme ke dvaceti, někdy až třiceti měsícům života,“ přibližuje Leona Koubková z Pneumologické kliniky 2. LF a FN Motol. Bohužel, na léky po roce začne vznikat rezistence, už jsou však ve vývoji preparáty druhé a třetí generace, které v USA čekají na schválení.
„Je i celá řada dalších mutací, u nichž jsou léky ve výzkumu a které budeme moci používat v nejbližších letech. Některé mutace bohužel ale žádný adekvátní lék nemají. Do budoucna také budeme muset přijít na to, jak buňky vůči léčbě bojují a vytvářejí rezistenci, takže léčba přestává působit,“ doplňuje profesor Kolek s tím, že do budoucna bude možné cílenou léčbu kombinovat s jinými druhy terapie, např. imunoterapií.
K úspěchu léčby je třeba dobře sehraný odborný tým
K tomu, aby benefitu personalizované léčby mohli pacienti využít, je ovšem potřeba mnohem více, než jen dostupnost léčiva. Aby terapii skutečně a včas dostali právě ti nemocní, kteří z ní mohou profitovat, je potřeba sladěný tým odborníků. „Přáli bychom si, abychom měli co nejvíce dominantních osob, což jsou pneumologové a onkologové v jedné osobě. Ti by měli organizovat péči kolem karcinomu plic – na nich je správná klinická diagnostika a indikace k léčbě. Těchto lidí je ale opravdu málo, dnes jsou to jednotlivci, a náš stát by jich potřeboval víc. Proto tímto směrem směřujeme postgraduální výchovu, kde ale musí mladí lékaři podstoupit jak atestaci z pneumologie, tak z onkologie, což jsou dva velmi náročné obory,“ zdůrazňuje profesor Kolek. Kromě pneumoonkologů jsou ovšem potřeba také genetikové a patologové, radiologové, chirurgové či radioterapeuti. První tři obory přitom pomáhají určit diagnózu, na druhých dvou je chirurgická nebo cílená léčba.
Pro určení, zda je možné použít personalizovanou léčbu, je klíčový právě patolog. Poté, co je pacientovi provedena bronchoskopie a odebrán vzorek nádorové tkáně (v případě, že je nádor na nepřístupném místě, probíhá odběr punkční jehlou), totiž musí patolog rozklíčovat, o jaký druh nádoru přesně jde. „Úlohu patologa si můžete představit jako úlohu servisního týmu na závodech F1 – na konci se o něm moc nemluví, ale nebýt jej, tak by řidič zřejmě ani nedojel do cíle. Stejně tak my zůstáváme v pozadí, ale klinik od nás očekává, že mu řekneme zcela přesnou diagnózu a nádor typizujeme takovým způsobem, aby mohl vybrat vhodnou léčbu. Pro typizování nádorů používáme tři metody – prostou morfologii, kdy v mikroskopu vidíme, jak nádorové buňky vypadají, dále imunohistochemii, která se opírá o to, že buňky rozřadíme podle obsažených bílkovin, a třetí jsou molekulárně-genetická vyšetření, kdy prokazujeme změny na úrovni jednotlivých genů,“ přibližuje práci patologa Aleš Ryška, předseda Společnosti českých patologů ČLS JEP s tím, že genetické testy se dělají hlavně u adenokarcinomů, u nichž mutace bývají nejpravděpodobněji.
„Co nás vedle limitovaného financování testování nejvíc trápí, je čas. V komplexních centrech ve fakultních nemocnicích je to jednoduché, protože broncholog odebere vzorek, pošle ho na patologii a tam je i molekulární genetik, načež se výsledek dostane k pneumologovi, který hned začíná léčit. Jenže když bude broncholog někde na periferii, pošle vzorek patologovi třeba v okresní nemocnici, ten ho následně pošle do většího centra molekulárnímu genetikovi a pak vzorek opět přes všechny stupně putuje zpět ke bronchologovi a až teprve poté pošle ošetřující lékař pacienta ke spádovému onkologovi, případně do komplexního centra. Tam tedy ztrácíme spoustu času a je třeba dokonalá spolupráce, aby se alespoň část mezikroků obešla a výsledek se k pacientovi dostal co nejdříve,“ uvádí Ryška. Podotýká také, že u nás testujeme zhruba tři čtvrtiny pacientů, kteří by takto testováni být měli. U čtvrtiny pak vedle zanedbání může za neodebráním vzorku stát i to, že už jde o tak pozdní stadium, že se biopsie neodebírá. „Je tu tedy tak deset patnáct procent pacientů, kteří nejsou zachyceni, i když by být měli. Proto jsme založili centrální registr, kde data sbíráme. Testování u nás je ale v tuto chvíli na úrovni Rakouska,“ dodává Ryška.
Místo složité léčby by bylo lepší nekouřit
Ačkoliv náklady na karcinom plic podle profesora Kolka i údajů VZP stoupají, není to více než u jiných solidních nádorů, např. prsu či trávicího traktu (u nichž taktéž existuje personalizovaná léčba). V roce 2013 stála největší zdravotní pojišťovnu péče o všechny pacienty s karcinomem dýchacího ústrojí (celkem jich bylo 16 900) přes 805 milionů korun, loni stálo 16 700 pacientů 873 milionů korun. Během roku se tak zvýšily průměrné výdaje na pacienta s rakovinou plic z 47 600 korun na 52 300 korun.
„Chemoterapie, což jsou dnes generické léky – infuze, stojí kolem 10 až 15 tisíc korun za měsíc. Je ale třeba počítat také s podpůrnou léčbou kvůli vedlejším účinkům. Musí se podávat léky korigující zvracení, transfuze, růstové faktory a pacienti jsou často hospitalizovaní. Nedá se to tedy postavit jen na ceně léku. Biologická léčba je zásadně dražší, ale pacienti v průběhu nebývají hospitalizováni, chodí jen do ambulancí a vedlejší účinky se řeší mastí či nějakým banálním prostředkem. Cena se pohybuje kolem 50 tisíc za měsíc, u novějších přípravků i dvakrát více,“ uvádí profesor Kolek. „Diagnostika a léčba jsou velmi náročné, stojí hodně času a energie. Mnohem efektivnější by bylo, kdyby populace přestala kouřit. My bychom byli šťastnější, léčba úspěšnější a karcinomu plic by bylo mnohem méně,“ uzavírá šéf pneumologů. U kuřáků se navíc vyskytují jiné mutace než u nekuřáků, takže většinou neprofitují z personalizované medicíny. Také proto letos VZP apeluje na své pojištěnce, aby přestali kouřit, a nabízí jim na odvykání příspěvek.
„Klientům, kteří chtějí s kouřením skoncovat a snížit tak riziko, že onemocní třeba rakovinou plic, nabízí letos VZP až 500 korun. Příspěvek mohou získat na náklady spojené s nákupem léčebných přípravků zakoupených v době léčby pod dohledem lékaře. Zájemce musí doložit lékařem podepsaný doklad, že se jedná o léčbu v rámci odvykání kouření,“ doplňuje mluvčí VZP Oldřich Tichý.
Michaela Koubová
