Když se řekne lékař, většina lidí si automaticky představí bílý plášť. Avšak o tom, že plášť nemusí být ve zdravotnickém zařízení to pravé ořechové, se v poslední době vedou diskuse. V kapsách a na rukávech – stejně jako na špercích a hodinkách – se totiž mohou vyskytovat bakterie způsobující nebezpečné infekce, na něž nezabírají antibiotika. Zatímco Velká Británie se vydala cestou lékařů bez plášťů, v dalších zemích či jednotlivých nemocnicích se o problému diskutuje. Dosud totiž nebyl jasně prokázaný přenos bakterie z oděvu, na straně zachování bílých plášťů navíc stojí pacienti, pro které je poznávacím znakem i symbolem důvěry. V ČR jsme zatím situaci vyřešili tak, že zdravotníci v nemocnicích nenosí šperky a v první řadě by měli dbát na hygienu, zejména pak mytí rukou.
Nenoste dlouhé rukávy, prstýnky, hodinky ani kravaty. Tak zní odborná doporučení, která vydala loni v časopise Infection Control and Hospital Epidemiology Americká společnost pro epidemiologii ve zdravotnictví. Vedle holých předloktí usnadňujících řádné mytí a desinfekci rukou doporučuje také nenosit řetízky a jiné šperky, případně je mít skryté pod oděvem – tři čtvrtiny zdravotníků je totiž nikdy nečistí. Všechny předměty, které mohou přijít do přímého kontaktu s pacientem, by pak měly být desinfikovány. Zdravotníci by navíc podle doporučení měli nosit uzavřené boty, a to zejména pro vlastní bezpečí – kvůli riziku uklouznutí, poranění se o ostré předměty či možnému vystavení infikované krvi.
Americká doporučení nijak neodrazují od nošení bílých plášťů, podmínkou ale je, že se musí prát alespoň jednou týdně a každý zdravotník tak musí mít alespoň dva. Jedna studie totiž odhalila, že zatímco oděv, který zdravotníci v nemocnici nosí, se pere průměrně jednou za jeden či dva dny, pláště se perou jednou za 12 dní. V nemocnicích by zároveň neměly chybět háčky, aby si zdravotník mohl plášť odložit ve chvíli, kdy ošetřuje pacienta.
Radikálnější řešení přijali ve Velké Británii. Tamní Národní zdravotní služba zakázala nosit ve zdravotnických zařízeních s výjimkou soukromých praxí kravaty, pláště či hodinky už v roce 2007. Opatření však nesklidilo žádné ocenění ze strany pacientů – ba právě naopak.
„Slyšela jsem, že si pacienti stěžují, že neví, kdo je doktor: nemá kravatu, plášť, sako ani žádné poznávací znamení. Tato nepořádnost boří obrázek lékaře jako zodpovědného a kompetentního. Můžeme argumentovat, že odložení bílých plášťů a kravat kvůli hygieně mělo opačný efekt – neformální oblečení na našich odděleních podnítilo dojem méně rázného postupu při kontrole infekcí,“ uvedla v roce 2013 pro British Medical Journal Stephanie Dancerová z nemocnice Hairmyres.
Plášť jako rezervoár bacilů, nebo pocit jistoty pro pacienty?
Ani důvody vedoucí k opatření v Británii ovšem nejsou příliš pádné. „Důkazy ukazují, že rukávy plášťů a jejich kapsy mohou být rezervoárem bakterií. Další zjištění poukazují na to, že patologické mikroby, zvláště pak rezistentní kmeny, lze z těchto míst skutečně izolovat. Podle toho mohou pláště sloužit jako přenašeč bakterií z pacienta na pacienta. Na druhou stranu mnoho lékařů zdůrazňuje, že ještě žádná studie přesvědčivě neprokázala spojení bílých plášťů s přenosem infekcí na pacienty, a to včetně zprávy, která měla pro britské ministerstvo zdravotnictví identifikovat zdroje a vést ke snížení nemocničních nákaz v anglických nemocnicích. Podle posledních údajů je naopak množství bakterií na rukávech plášťů stejné, jako na krátkých rukávech po osmi hodinách služby v nemocnici,“ uvádí v úvodu své studie publikované v roce 2013 v časopise Ochsner Journal Miles Landry a jeho tým.
Faktem, který prokázala celá řada studií včetně té z roku 2013, je to, že pacienti většinou skutečně raději vidí lékaře v bílém plášti. Podle výzkumu Landryho týmu preferuje 70 procent pacientů lékaře v bílém plášti.
„Podle našich zjištění preferují pacienti bílé pláště, které tak přispívají k většímu pohodlí i důvěryhodnosti lékařů. Povědomí do studie zapojených pacientů o možnosti přenosu infekcí prostřednictvím plášťů bylo malé, informace o potenciálním riziku ale jejich názor změnila jen minimálně,“ píšou autoři v závěru studie.
Při vážných problémech na oděv nehledíme
Ani ze strany pacientů ale není jasno stoprocentně. Studie vědců z michiganské univerzity, která vyšla letos v únoru v časopise British Medical Journal, totiž zjistila, že důležitost, kterou pacienti přikládají bílým plášťům, závisí také na věku pacienta a akutnosti jeho stavu. Čím akutnější problém člověk má, tím menší roli přikládá tomu, co má lékař na sobě.
Michiganský výzkum shromáždil a zanalyzoval data z celkem 30 studií zahrnujících 11 500 pacientů ve 14 státech. Obecně přitom skutečně potvrdil, že pacienti preferují, když mají lékaři formální oděv – ti, kteří nosí bílý plášť nebo oblek, vzbuzují u pacientů více důvěry. Roli ovšem hraje také kultura a země, z níž pacienti pocházejí – Evropané a Asiati v jakémkoliv věku upřednostňují lékaře ve formálním oděvu, což ovšem platí u Američanů jen nad 50 let. Naopak ti mladší bez problémů akceptují i lékaře, kteří jsou oděni méně formálně. Ve chvíli, kdy jakýkoliv pacient dorazí na pohotovost, má jít na operaci nebo je v kritickém stavu, pak často upřednostňuje lékaře v nemocničním úboru (tzv. scrubs).
„Abychom oděv lékaře ušili na míru dle představ pacienta, doporučujeme zdravotnickému systému vyslechnout „hlas zákazníka“ v jednotlivých segmentech péče, jako jsou jednotky intenzivní péče či pohotovosti,“ říká jeden z autorů výzkumu a docent všeobecného lékařství na michiganské univerzitě Vineet Chopra.
Velmi vážně pak vzali názory pacientů v ohijských zdravotnických zařízeních Summa Health Systems. Tamní zaměstnanci se nyní budou muset vzdát všech výstřelků – zakázány budou svítivě červené či modré vlasy, vousy delší než centimetr, otevřené boty, odhalené nohy bez punčoch, více než dvě náušnice či viditelný piercing a tetování. Nový dress code také povinně nařizuje nosit spodní prádlo.
Největší důraz klademe na ruce
A jak je to s opatřeními proti přenosu nemocničních nákaz, jako je MRSA, v Česku? Zákoník práce zaměstnavatelům ukládá hodnotit zdravotní rizika, a není-li možné je odstranit nebo dostatečně omezit, jsou povinni poskytnout zaměstnancům osobní ochranné pracovní prostředky.
„Konkrétní typ osobních ochranných pracovních prostředků zákon ani jeho prováděcí předpisy neuvádějí, není to nutné a dokonce ani možné, protože jejich výběr se musí řídit konkrétními okolnostmi. Komplexní organizaci kontroly MRSA ve zdravotnických zařízeních musí zajišťovat management zdravotnického zařízení ve spolupráci s odbornými týmy pro kontrolu infekcí a musí vypracovat konkrétní postupy, včetně zajištění osobních ochranných pracovních prostředků, zohledňující existující podmínky a konkrétní situace,“ uvedlo na dotaz Zdravotnického deníku ministerstvo zdravotnictví. Při ochraně pracovníků při péči o pacienta, který je zdrojem některé z nemocničních nákaz, pak podle úřadu musí být volba ochranných pracovních prostředků podřízena nejen aspektům hygieny práce, ale také epidemiologickému a klinickému hledisku, tedy tomu, jaký druh zdravotnického výkonu má být u konkrétního pacienta proveden.
V praxi pak je nejen u nás, ale celosvětově kladen velký důraz hlavně na mytí rukou. „Nejdůležitějším faktorem v přenosu MRSA, ale i dalších rezistentních bakterií, jsou ruce. Dezinfekce rukou, která musí byt naprosto důsledná, je zcela zásadní,“ zdůrazňuje Jiřina Hobstová, vědecká sekretářka Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP.
Co se týče oblékání, máme i v Česku daná pravidla. „V našich nemocnicích jsou u zdravotnického personálu zakázané šperky, taktéž hodinky, navíc nesmí být ani nalakované, umělé či dlouhé nehty. To platí pro všechna oddělení. U chirurgických oborů, kde jsou otevřené rány a vůbec poškozený kožní kryt, je důležitá sterilita při každém ošetřování a striktně se proto dodržuje izolace pacientů. Výše uvedená pravidla by měla platit také pro všechny pacienty, zejména ty na chirurgiích a na nové pacienty, o kterých ještě nevíme, kterými bakteriemi jsou osídleni. Existují totiž ještě mnohem nebezpečnější bakterie než je MRSA, protože jejich rezistence je často na všechna antibiotika,“ vysvětlila Zdravotnickému deníku Jiřina Hobstová.
Podle ní sice mají logiku i krátké rukávy, ale naše současná opatření jsou dostačující – tedy v případě, že se dodržují. „Na celém světe vidíme, že se v určitém procentu infekce spojené s nemocniční péčí vyvolané MRSA či jinou rezistentní bakterii stále vyskytují. Jde o to, všemi prostředky toto nebezpečí minimalizovat. Jsou tu totiž i další faktory, které na incidenci infekcí spojených s nemocniční péčí mají nemalý vliv. Je to třeba délka hospitalizace, množství invazívních vstupů, imunologický stav pacienta, délka podávání antibiotik – to všechno je moc důležité. Jenže lidský věk se prodlužuje, současná medicína i za cenu infekcí spojených s nemocniční péčí zachraňuje dříve smrtelně případy a toto je daň. Rezistentní bakterie budou vždycky existovat, medicína bude vždy o krok zpátky s vývojem nových antibiotik. To je fakt,“ uzavírá Jiřina Hobstová.
Michaela Koubová
