Tento týden tomu je přesně padesát let od chvíle, kdy Blažena Pavlíková darovala svému synu Karlovi tři roky života v podobě vlastní ledviny. První úspěšnou transplantaci v celé východní Evropě tehdy provedli lékaři v pražské Krči. Od té doby v IKEM transplantovali ledvinu celkem 5084 pacientům, z nichž dnes žije 4526. Ti mají díky darovanému orgánu mnohem kvalitnější život než pacienti, kteří zůstávají na dialýze. Každý z nich navíc stojí pojišťovnu o půl milionu korun ročně méně. Nejlepší léčebné výsledky přitom mají ti, kdo dostanou ledvinu od živého dárce. Zatímco však v odběrech orgánů ze zemřelých dárců patříme v rámci Evropy k velmi úspěšným státům, co se týče dárcovství ze živého, jsme na průměru. Ledvinu tímto způsobem v současnosti získává pětina transplantovaných, například v severských státech je to ale celá polovina.
Alena Dostalíková měla problémy s ledvinami už od mala. Nakonec, když jí bylo dvacet let, podstoupila v roce 1968 transplantaci, tehdy jako 14. v Česku. Protože až do roku 1971 u nás nebyly zákonné předpoklady pro odběr orgánů ze zemřelých dárců (chyběla definice mozkové smrti), pocházely první transplantované ledviny převážně od žijících příbuzných, v případě Aleny Dostalíkové od jejího otce. Darovaný orgán jí vydržel dlouho – téměř 30 let, navíc během té doby přes nesouhlas lékařů porodila dvě děti.
„Ani jeden lékař z transplantačního centra s těhotenstvím nesouhlasil. Slíbili, že mi samozřejmě poskytnou veškerou péči, ale s tím, že nezodpovídají za náš zdravotní stav. No a 3. ledna 1975 se narodil zdravý kluk, teď mu bylo 41. A má ještě i sestřičku Terezu, která je o tři roky mladší. Matěj byl historicky první dítě narozené transplantované matce v Evropě a dvacáté šesté na světě. Já jsem do všeho šla po hlavě. Oba se narodili bez problémů, donošení. Já jsem chodila do práce, vedla jsem úplně běžný život. Vždycky jsem žila naplno, a to i přes transplantaci,” popisuje paní Alena Dostalíková, která ovšem drží ještě jedno prvenství. Po celkem třech transplantacích ledviny, z nichž ta poslední jí stále slouží, je nejdéle žijícím českým pacientem s darovanou ledvinou.
Improvizovaná řešení za železnou oponou
Světové počátky transplantací ledvin sahají do roku 1954, kdy v Bostonu lékaři provedli zákrok u identických dvojčat. V Česku proběhla první transplantace v Hradci Králové, nebyla ovšem úspěšná. Zákrok se zdařil až 21. března 1966 v Krči. „V době pionýrských začátků byly každý operační výkon a každá komplikace unikátní, naši předchůdci měli přirozeně nedostatečné znalosti o imunitní odpovědi proti allogennímu orgánu a možnosti imunosuprese byly velmi omezené. Hluboce smekáme před odvahou a úsilím, se kterým se naši předchůdci rozhodli zahájit nový program, jehož cílem bylo v pravém slova smyslu zachránit lidské životy, protože dialyzační kapacita byla v té době zcela nedostatečná. Dnes je tomu jinak, avšak i nyní transplantace ledviny představuje pro nemocné nejenom šanci na téměř plnohodnotný život, ale také možnost dvojnásobné doby dožití oproti dialyzačním metodám, které jsou sice nemocnými mnohem lépe tolerovány než před 50 lety, ale přesto je stále odsuzují k položivotu vzhledem k závislosti na přístroji i ošetřujícím personálu,“ píše v prologu knihy Kaleidoskop vzpomínek vydané při příležitosti 50. výročí transplantací ledvin v Krči přednosta Kliniky nefrologie IKEM profesor Ondřej Viklický.
Čeští lékaři měli navíc práci ztíženou železnou oponou. „Omezená dostupnost zahraničních léků podněcovala improvizovaná řešení, a tak se již na přelomu 70. let po několik let používal koňský antilymfocytární globulin vyráběný ve spolupráci s Ústavem sér a očkovacích látek,“ popisuje ve výše uvedené publikaci docent Ivo Matl z Kliniky nefrologie IKEM. Co se týče imunosuprese, stal se významným milníkem v IKEM rok 1983, kdy lékaři dostali k vyzkoušení (jako první pracoviště ve východoevropské zemi) cyklosporin A. Ten byl ale z finančních důvodů později nedostupný, v roce 1987 proto přišli odborníci z budějovického Entomologického ústavu ČSAV s objevem kmene půdních hub, které cyklosporin produkovaly. Byly provedeny klinické testy, v roce 1992 byl přípravek registrován a jeho nástupce se dodnes někdy používá.
Kontraindikace? Dnes už prakticky nejsou
Na další prvenství si ale v IKEM museli počkat až na přelom tisíciletí. V roce 1999 tak proběhla první nepříbuzenská transplantace od živého dárce (resp. dárkyně, šlo totiž o pacientovu manželku), v roce 2003 se pak uskutečnila první párová výměna. První inkompatibilní transplantace v krevní skupině se odehrála v roce 2011, o rok později se zdařila první řetězová transplantace. Co se týče transplantačních rekordů, nejdéle fungující transplantovanou ledvinu měl pacient 42,5 roku, nejstaršímu transplantovanému pacientovi bylo v době zákroku 82 let (dožil se 87 let) a dva nemocní podstoupili dokonce pět transplantací ledvin, jeden z nich měl k tomu vyměněná i játra (jde o Tomáše Dřevíkovského, který je tak pacientem s nejvyšším počtem transplantovaných orgánů v Česku a zároveň je místopředsedu Českého týmu transplantovaných. Doma má několik medailí z bazénů a sjezdovek v Evropě, Americe a Austrálii).
Jak je vidět i na věku nejstaršího transplantovaného pacienta, lékaři dnes dokáží provést zákrok u lidí, u kterých se jim o tom v počátcích programu ani nesnilo. Zatímco dříve měli smůlu pacienti nad padesát let, lidé s hypertenzí i cukrovkou, dnes je překážkou jen máloco. Věkový průměr transplantovaných se tak z necelých třiceti let v 90. letech zvedl na 53 let. Přesto však máme dál co zlepšovat. Ačkoliv je dnes transplantace nejlepší léčbou pro pacienty se selháním ledvin, stále není léčbou nejčastější. Zatímco darovaný orgán má 4526 lidí, na hemodialýze je podle České nefrologické společnosti 6405 pacientů a na peritoneální dialýze 464 pacientů.
Protože nejlepší léčebné výsledky mají pacienti, kteří dostanou ledvinu od živého dárce, snaží se v IKEM podporovat právě tento způsob dárcovství. „Zavedli jsme nové metody – u dárců dnes všechny bez výjimky operujeme laparoskopicky, což znamená, že jsou v nemocnici dva dny, ne déle. Technika je velmi bezpečná a i z krátké hospitalizace vyplývá, že velmi málo bolí. Jde o malý řez nad stydkou kostí a tři vpichy, takže i kosmetický efekt je velmi dobrý. Většina dárců nepotřebuje léky proti bolesti. Poprvé jsme operaci provedli v lednu 2003, kdy jsme pravděpodobně byli druzí na světě. Dodnes jsem jen já takto operoval více než 600 dárců. Každý pacient se selháním ledvin by měl mít možnost transplantace od živého dárce, orgány od zemřelých dárců bychom měli vyhradit pro ty, kdo nemají to štěstí, aby se v okolí našel žijící dárce. Dnes prakticky neexistují, přinejmenším chirurgicky, kontraindikace takové transplantace, a to ani pro dárce, ani pro příjemce. Když to zjednoduším, jsme schopni odoperovat prakticky všechno,“ říká přednosta Kliniky transplantační chirurgie IKEM docent Jiří Froněk.
Ministerstvo zvažuje hrazení dárcovských koordinátorů v krajských nemocnicích
Nejenže je transplantace ve všech ohledech příznivější pro pacienta, který tak nemusí trávit dlouhé hodiny na dialýze, ale je také ekonomicky výhodnější. Potvrdila to analýza VZP zahrnující 157 klientů, kteří transplantaci absolvovali ve 2. a 3. čtvrtletí 2014 (1. a 4. čtvrtletí bylo vyřazeno kvůli možnému zkreslení překryvem z dalších let). Porovnány pak byly náklady u těchto pacientů v roce 2013, když prodělávali dialýzu, a v roce 2015, tedy po transplantaci. Celková roční úspora u těchto pojištěnců ve výsledku činila 82,526 milionu korun, průměrná roční úspora na jednoho klienta po transplantaci tak je 525,6 tisíc korun. Do porovnání přitom byly započteny náklady na transplantaci a související péči, což bylo u jednoho transplantovaného v roce 2014 průměrně 703 tisíc. Doba ekonomické návratnosti samotné transplantace a s ní související péče tak ve finále činí průměrně rok a čtyři měsíce.
„Za ministerstvo zdravotnictví chci deklarovat, že chceme dělat všechno, co bude v našich silách, pro podporu rozvoje transplantologie, udržení její vysoké úspěšnosti a motivaci všech, kdo se na programu podílejí, aby dále pokračovali. V letošním roce byl zaveden signální kód pro nemocnice, které zajišťují dárcovské orgány pro transplantace tak, aby k tomu byly motivovány i ekonomicky. Věřím, že i zdravotní pojišťovny se chovají vstřícně k úhradám transplantačních výkonů. Budeme uvažovat i o dalších opatřeních, jak posílit motivaci k transplantačnímu programu, například o hrazení dárcovských koordinátorů v jednotlivých krajských nemocnicích,“ přibližuje ministr Svatopluk Němeček.
Transplantace ledvin je nejčastějším transplantačním výkonem. Celosvětově se jich provede až 80 tisíc za rok. Česká republika provádí 47 transplantací ledvin na milion obyvatel, což ji řadí mezi vyspělé země. Celkem u nás bylo loni provedeno 453 transplantací ledvin v sedmi centrech, 60 procent ovšem proběhlo v IKEM.
Michaela Koubová
