V Utahu musí lékaři podávat anestezii plodu před potratem, navzdory poznatkům moderní vědy

Podle vědců necítí plod bolest do třetího trimestru, tedy minimálně do 27. týdne těhotenství. Musí se totiž vyvinout funkční neurony v mozku a míše a nakonec "vzbudit" mozek. Mnozí proto považují utažský zákon přikazující analgezi u plodů od 20. týdne za zbytečný risk pro matku. Na snímku23týdenní plod. Foto: Flickr

Lékaři v Utahu by měli podávat 20 týdnů starému plodu anestezii předtím, než provedou potrat. Nově jim to ukládá zákon, který se snaží zabránit, aby trpěl bolestí. Paradoxní ovšem je, že podle všech dosavadních vědeckých poznatků plod v tomto stupni vývoje vůbec cítit bolest nemůže. Lékaři navíc nevědí, jak vlastně proceduru provádět, aniž by měli jistotu, že tak nezvyšují riziko pro matku.

 

„Je vědecky dokázáno, že vzhledem k věku není plod schopen cítit bolest, a to až do třetího trimestru,“ uvedla podle CBC News mluvčí Americké akademie porodníků a gynekologů Kate Connorsová s tím, že odborníci považují problém za uzavřený.

Důvodem, proč je problematika bolesti tak palčivá, je fakt, že je vnímána subjektivně. Na rozdíl třeba od krevního tlaku nebo teploty nemáme jednoznačný způsob, jak bolest měřit. Máme ovšem cesty, kterými mohou lidé sdělit, jak velkou bolest zakouší. Lékaři tak například pacienty žádají, aby svou bolest obodovali na stupnici jedna až deset. Zakoušení bolesti je ale individuální – to, co jeden člověk hodnotí jako velmi bolestivé, může jiný sotva cítit. Přestože ale lékaři neumí bolest objektivně změřit, výzkum objasnil způsob, jakým ji tělo a hlavně mozek zakouší.

„Bolest se objevuje v mozku,“ přibližuje gynekoložka Anne Davisová, která působí jako vedoucí poradce pro oblast medicíny ve společnosti Lékaři pro reprodukční zdraví. Když se člověk zraní, třeba se píchne do prstu, putuje signál přes nervy v noze vzhůru do míchy a z ní pak do mozku. Jakmile se signál dostane do mozku, přenese se prostřednictvím sítě neuronů do oblasti zvané kortex. Právě tato část mozku přitom stojí za vnímáním bolesti. „Víme, že mezi tím, co může způsobit bolest, a samotným pocítěním bolesti je řada kroků,“ upozorňuje Davisová a tím, že aby celý systém fungoval, a to ať už u dospělého, nebo embrya, musí být nervové cesty propojeny a musí být funkční.

„To, co můžeme říct o nervovém systému plodu, je založeno na těch nejlepších vědeckých poznatcích. Co se týče neuronů, které přenášejí signál týkající se bolesti, není systém vyvinut do třetího trimestru,“ zdůrazňuje gynekoložka Davisová. Plod tak může začít cítit bolest zhruba po 27 týdnu těhotenství.

Plody ve 20. týdnu nemají vyvinuté neurony v míše ani mozku

Vědecké poznatky ohledně nervového systému plodů byly shrnuty v roce 2005 v časopise JAMA. Autoři tehdy na základě řady předešlých studií týkajících se anatomie plodu v různých stádiích vývoje podrobně popsali, jak se systém vyvíjí. Ačkoliv byla souhrnná studie publikována už před jedenácti lety, stále platí – žádná od té doby provedená studie tato zjištění nerozporovala.

V souhrnu přitom vědci zdůraznili několik klíčových bodů týkajících se vývoje plodu, které jsou nutné k tomu, aby pociťoval bolest. Jedním jsou vyvinuté receptory v kůži, které zranění zaznamenají. Výzkum odhalil, že k jejich dostatečnému vývoji dochází mezi 7,5. a 15. týdnem těhotenství v závislosti na tom, o jakou část těla se jedná. Jako jedny z prvních se vyvíjejí receptory kolem úst, zatímco jako snad poslední se vyvinou receptory v oblasti břicha (Poznámka: v období mezi 3. až 8 týdnem těhotenství hovoříme o zárodku, čili embryu, od 9. týdne až do porodu o plodu, čili fétu).

Druhým podstatným bodem jsou vyvinuté neurony v míše, které signál přenášejí do mozku. Odborníci, kteří zkoumali fetální tkáně, uvádějí, že k tomu dochází kolem 19. týdne těhotenství. Zatřetí pak musí fungovat síť neuronů vedoucích z míchy do části mozku, která bolest vnímá – a k tomu zpravidla nedochází dřív jak ve 23. či 24. týdnu. To ale není všechno – samotná existence neuronů k vnímání bolesti nestačí. Struktury navíc musí být funkční. Dosavadní důkazy přitom nasvědčují, že mozek se nenachází v bdělém stavu dříve než ve 30. týdnu.

Podle doktorky Davisové není časový rámec vždy stejný, takže zatímco některé plody se vyvinou o něco málo dříve, jiné jsou trochu pomalejší. „Nemáme ale jediný vědecký důkaz pro to, že by se tyto cesty vyvinuly už ve dvacátém týdnu. Je to komplikovaný vývojový proces, který probíhá ve fázích,“ konstatuje Davisová.

Reflexy ani stresové hormony nejsou důkaz pocitu bolesti

Podle vyjádření Americké akademie porodníků a gynekologů nemá mozek a nervový systém plodu v druhém trimestru kapacitu zpracovat, rozpoznat nebo cítit bolest. Je přitom nutné nezapomínat, že během rané fáze těhotenství není embryo a plod menší variantou toho, jak vypadá v pokročilejších fázích těhotenství. Orgány se teprve formují a tělo se mění. Existuje také řada stavů, které není možné diagnostikovat dříve než v pozdním stadiu gravidity zkrátka proto, že k danému vývoji ještě nedošlo.

Čím argumentují ti, kdo zastávají názor, že plod může cítit bolest dříve než v třetím trimestru? Často uváděným zdůvodněním je existence reflexu, kdy plod ucukne, pokud se ho něco dotkne. Jenže takovýto reflex a vnímání bolesti jsou dvě rozdílné věci. Když například lékař ťukne pacienta do kolene, noha vykopne, ať už člověk cítí bolest či ne. „Mnoho reflexů funguje na úrovni míchy a vůbec nezahrnují mozek. Právě ten je ale zásadní při vnímání bolesti,“ vysvětluje Anne Davisová.

Dalším zdůvodněním uváděným ve prospěch možnosti, že plod ve druhém trimestru může cítit bolest, jsou zvýšené hladiny stresových hormonů, jako je kortisol nebo endorfiny. Autoři souhrnu z roku 2005 ovšem upozorňují na to, že tyto hormony nejsou specifické pro bolest – jejich úroveň mohou ovlivnit i jiné stresové situace. Hormony navíc nejsou regulovány částí mozku spojenou s vědomím.

Zákon, který v praxi nelze naplňovat bez rizik

Utažský zákon nakazující anestezii plodu před potratem ovšem přináší také technické otázky. Jak by vlastně měli lékaři zákrok provádět? A jsou tu nějaká zvýšená rizika pro ženu? Ačkoliv bylo prokázáno, že bolest tlumící léky mohou proniknout placentou a dostat se do krevního oběhu plodu, doktoři nevědí, kolik léku by měli ženě podat, aby u embrya dosáhli požadované úrovně a zda je vůbec takové množství pro ženu bezpečné. Přes její tělo totiž musí anestetika projít, než se k plodu dostanou.

Doposud přitom poskytovatelé péče ženy před zákrokem informovali, zda plod může či nemůže cítit bolest, sdělili jí rizika analgeze a možnost jí případně nabídli. Nyní ji ale navzdory rizikům musí provést povinně.

Doktora Davisová také upozorňuje, že neexistuje žádný protokol popisující, jak zákrok provádět. Odborníci tak nevědí, jak vlastně mají zákon naplňovat. Lékaři jsou sice schopni znehybnit plod, pokud chtějí provést některé zákroky in utero, jenže takový postup se od anestezie liší. Podle gynekoložky ze Salt Lake City Leah Torresové tak pro lékaře není medicínsky možné postupovat dle zákona.

„Nemáme žádnou medicínskou praxi, která by zahrnovala zvládnutí anestezie u plodu. Buď budu pacientům poskytovat medicínský standard péče, čímž ve výsledku poruším zákon, který nevím, jak dodržovat, nebo budu muset vymyslet nějaký způsob analgeze u plodu a v podstatě tak budu experimentovat na pacientech, abych zákonu vyhověla. Těhotná žena nemá možnost se ve věci rozhodnout. Musí postoupit experimentální zákrok, nebo potrat neprovedeme,“ uvedla Torresová pro Salt Lake City Tribune.

-mk-