Pozor kontrola! Zdravotní pojišťovny jsou pod permanentním dohledem

Zdravotní pojišťovny jsou neustále v hledáčku kontrolorů. Je taková pozornost opravdu účelná? O tom se otevřeně nemluví. Foto: Koláž ZD

Zdravotní pojišťovny jsou za celou dobu existence veřejného zdravotního pojištění velkou části politiků vykreslovány jako nepřátelé pacientů. Jejich management si prý staví paláce a vozí se v luxusních autech. Jak zjistil Zdravotnický deník, jsou neustále kontrolovány, v poslední době zvlášť intenzivně.  Zaměřili jsme se na čtyři, v nichž nefiguruje stát. Pokud hovoříme se zástupci pojišťoven neformálně, stěžují si, že je kontrol zbytečně moc, že je zatěžují více, než je zdrávo, mluví až o šikaně a poukazují na neprofesionalitu kontrolorů, kteří prý nerozumí posuzované problematice. Avšak na oficiálně vznesené dotazy pojišťovny odpovídaly velice opatrně a stížnosti vlastně nepotvrdily. „Počet externích kontrol u zdravotních pojišťoven, délka jejich trvání a rozsah těchto kontrol jsou nyní skutečně nebývalé,“ naznačuje alespoň prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich.

 

Ptali jsme se v Revírní bratrské pokladně, zdravotní pojišťovně (RBP), Zdravotní pojišťovně Škoda (ZPŠ), České průmyslové zdravotní pojišťovně (ČPZP) a Oborové zdravotní pojišťovně (OZP). Podle našich zjištění, nebyly v žádné z nich – i přes intenzitu kontrol – zjištěny nedostatky, které by bylo možné označit za skutečně závažné ať už v oblasti dodržování zákonů, nebo zneužití finančních prostředků, škody způsobené organizaci či dokonce v podobě trestně právní odpovědnosti.

Kontroluje se stále intezivněji

Kdo zdravotní pojišťovny kontroluje? „Každá má již dlouhodobě svůj vlastní nezávislý systém auditů a správních orgánů. Externí kontroly pak by měly představovat pouze doplnění tohoto systému,“ vysvětluje Ladislav Friedrich. Zvenčí přicházejí především veřejnosprávní kontroloři ministerstva zdravotnictví (MZ) a financí (MF) a dále z Nejvyššího kontrolního úřadu (NKÚ).

Zatímco ministři se v médiích o zdravotnictví neustále přou, tady oba jimi vedená ministerstva postupují ve shodě. A to dokonce až tak, že na otázky Zdravotnického deníku odpověděla společně.

„Kontrolu činnosti zdravotních pojišťoven provádí ministerstvo zdravotnictví v součinnosti s ministerstvem financí dle ročního plánu kontrol. Ta se zaměřuje na komplexní kontrolu hospodaření zdravotních pojišťoven, dále provádí kontroly na dílčí témata typu plnění nápravných opatření po nálezech NKÚ, či průřezová témata např. oblast revizní činnosti či odměňování managementu, veřejné zakázky, zveřejňování smluv včetně úhradových dodatků,“ napsal nám Michal Žurovec, vedoucí oddělení vnějších vztahů MF s vědomím svých kolegů z MZ. Podle něj loni došlo k „zintezivnění“ kontrol na základě dohody ministrů Andreje Babiše a Svatopluka Němečka a byl kvůli tomu i personálně posílen příslušný útvar na MZ. “V současnosti jsou otevřeny kontroly v OZP, VZP, ČPZP a RBP,“ uvádí Žurovec.

Takzvané komplexní kontroly nejsou prováděny na základě nějakých konkrétních podnětů, ale na základě ročních plánů. Vždy v určitém časovém intervalu MF a MZ zkontrolují činnost všech zdravotních pojišťoven. „V rámci těchto kontrol může docházet k prověřování některých dílčích skutečností, např. na základě spolupráce s Policií ČR či podnětů pojištěnců,“ dodává Žurovec.

Nezávislý kontrolní úřad, podle údajů, které nám poskytl ředitel odboru komunikace Jaroslav Broža, provedl od roku 1993 ve zdravotních pojišťovnách celkem 15 kontrolních akcí. Jejich přehled najdete na konci tohoto článku, včetně přehledu příslušných materiálů vlády, usnesení vlády a usnesení parlamentních orgánů. Je zde též link na web NKÚ k detailům každé kontroly, u které lze mj. nalézt i text příslušného kontrolního závěru. Kontroly jsou zaměřeny na oblast řízení zdravotních pojišťoven, zdravotně pojistný plán, výběr pojistného na veřejné zdravotní pojištění včetně vymáhání a odpisu pohledávek, úhrady zdravotních služeb, vedení účetnictví, fondy a na nákupy a prodej majetku. „NKÚ zařazuje kontroly do plánu kontrolní činnosti na základně vlastní analytické činnosti zahrnující analýzu rizik kontrolované oblasti,“ říká J. Broža.

„Počet externích kontrol u zdravotních pojišťoven, délka jejich trvání a rozsah těchto kontrol jsou nyní skutečně nebývalé,“ míní prezident Svazu pojišťoven Ladislav Friedrich s tím, že zdravotní pojišťovny plně uznávají právo kontroly nad svým hospodařením a v řadě případů i jejich prospěšnost, pokud se v průběhu kontrol podaří vyjasnit správný pohled na důležité procesní postupy a metodiky. „Domníváme se však, že kontroly by měly být plánovány tak, aby nevázaly dlouhodobě nadměrné kapacity na straně kontrolovaných pojišťoven a hlavně, aby přinášely i doporučení k úpravě nejasných právních předpisů,“ dodává.

Různé úhly pohledu, nebo šikana?

Samozřejmě, kromě specializovaných akcí ze strany MZ, MF a NKÚ, kontrolují pojišťovny ještě další instituce tak, jako každou jinou podobnou organizaci. Není pak všech kontrol opravdu zbytečně moc, nezabývají se pořád tím samým?

„Kontroly státních orgánů mají samozřejmě společné základní body či oblasti, vyplývající z povahy konkrétní kontroly resp. kontrolující organizace. Například kontrola ze strany České správy sociálního zabezpečení se soustředí především na problematiku správnosti odvodů za zaměstnance. Toto bych ale neinterpretoval tak, že se ‚kontroluje pořád to samé‘, neboť se vždy liší minimálně kontrolované období, což navíc může být (a velmi často také je) spjato s upravenou legislativou. Každá kontrolní skupina či jednotlivý kontrolor má také určitý systém práce a i tím vznikají odlišnosti mezi jednotlivými kontrolami, byť jsou třeba zaměřeny na totožnou oblast,“ napsal nám Petr Kvapil
asistent ředitelky Zdravotní pojišťovny Škoda (ZPŠ). Tato pojišťovna byla od ledna 2014 kontrolována  ze strany VZP ČR, ÚOOÚ a ČSSZ. „Jako kontrolu lze také vnímat audit účetní závěrky prováděnou externím auditorem, tzn. každý rok a rovněž i audit ISO, který naše pojišťovna podstupuje dobrovolně také každoročně, neboť máme zájem na neustálém zlepšování služeb pro naše klienty,“ připomíná Kvapil.

Aktuálně v ZPŠ žádná externí kontrola neprobíhá. A jak moc kontroly zatěžují chod pojišťovny? Na tuto otázku je podle Petra Kvapila velmi obtížné konkrétně zodpovědět respektive ji detailně kvantifikovat.  „Každá kontrola si samozřejmě vyžádá především určitý čas, který je nutné věnovat přípravě podkladů vyžádaných ze strany kontrolorů, dále jde o čas, který je věnován konkrétním jednáním v průběhu kontroly a samozřejmě také jednáním při zahájení a uzavření kontroly. Konkrétní ‚hmatatelné‘ náklady jsou spojeny typicky například s pořizováním kopii dokladů,“ říká. Kontroly, které doposud v ZPŠ proběhly, však prý nikdy neměly takový průběh, aby nějakým způsobem zásadně ovlivnily běžný chod pojišťovny.

V Revírní bratrské pokladně, zdravotní pojišťovně (RBP) byla, podle informací Jana Vomlely, asistenta ředitele RBP, zahájena v září 2012 veřejnosprávní kontrola MZ a MF. „V lednu 2013 byla přerušena do června 2015 z důvodu přesunu kontrolního týmu na jinou kontrolní akci. Nicméně i v průběhu zmíněného přerušení uplatňovalo zejména MF dílčí požadavky na podklady k předmětu kontroly, jímž je hospodaření s prostředky veřejného zdravotního pojištění,“ říká J. Vomlela s tím, že v roce 2014 proběhla v RBP rovněž kontrola Okresní správy sociálního zabezpečení zaměřená na správnost odvodů na sociální pojištění. „Kontrolní skupiny MZ a MF pracují odděleně, proto místy vyžadují podklady týkající se totožných oblastí činnosti pojišťovny. Předpokládáme však, že s ohledem na zaměření činností obou ministerstev jsou tyto podklady hodnoceny z jiných úhlů pohledu,“ omlouvá asistent ředitele pojišťovny duplicity v kontrole ze strany obou ministerstev, která doposud stále ještě není ukončena. J. Vomlela se tváří shovívavě i k zátěži pojišťovny. „Kontrolní akce jsou nepochybně koncipovány tak, aby řádný chod pojišťovny nenarušovaly. Zátěž se pochopitelně může zvyšovat úměrně potřebě rozpracování podkladů, pokud dochází ke zjištění konkrétních nedostatků. V našem případě jsou však její hodnoty doposud minimální,“ tvrdí.

Oborové zdravotní pojišťovně (OZP) v roce 2014 neprobíhala žádná externí kontrola, sdělil nám její mluvčí Mario Böhme. „V roce 2015 byla zahájena kontrolní skupinou ministerstva zdravotnictví ČR a ministerstva financí ČR kontrola zaměřená na hospodaření OZP a kontrolovaným obdobím jsou roky 2011 – 2015. Ta doposud nebyla ukončena,“ doplnil. Také tuto pojišťovnu postihla běžná kontrola, a to Pražská správy sociálního zabezpečení. „Kontrolované období od 1. 11. 2012 do 30. 6. 2015 s výsledkem bez výhrad, bez zjištěných nedostatků,“ doplňuje Mario Böhme.

Rušněji mají v České průmyslové zdravotní pojišťovně (ČPZP). „Veřejnosprávní kontroly probíhají v ČPZP nepřetržitě od ledna roku 2013. V červnu  roku 2014 byla ukončena veřejnoprávní kontrola Ministerstva zdravotnictví ČR České průmyslové zdravotní pojišťovny č. 1/2013, která byla zahájena v lednu 2013. Souběžně v pojišťovně probíhala kontrola Nejvyššího kontrolního úřadu v rámci kontrolní akce č. 13/22 Prostředky vybírané na základě zákona ve prospěch České průmyslové zdravotní pojišťovny (tato kontrola trvala od června 2013 do června 2014). Následně probíhala kontrola MZ ČR č. 1/2015 zaměřená na ověření stavu plnění nápravných opatření vyplývající z Kontrolního závěru NKÚ č. 13/22, a to od února do května roku 2015. V současnosti probíhá veřejnoprávní kontrola MZ ČR č. 4/2015, která začala v červnu 2015 s předpokladem ukončení do konce roku 2015. Do dnešního dne tato kontrola nebyla ukončena a je rozšiřována o další členy kontrolní skupiny jak z ministerstva zdravotnictví, tak z ministerstva financí,“ informovala podrobně Zdravotnický deník mluvčí pojišťovny  Elenka Mazurová. Kontroly podle ní mají stejná témata vyplývající z hlavních procesů zdravotní pojišťovny a týkají se výběru a kontroly pojistného – vymáhání dlužného pojistného a penále, registru pojištěnců a plátců, úhrad zdravotních služeb, revizní činnosti, smluvní politiky, preventivních programů a čerpání provozního fondu se zaměřením na autodopravu, cestovní náhrady, obchodní smlouvy a zadávání veřejných zakázek.

„Opakované kontroly, které na sebe navazují a trvají několik let, zatěžují chod ZP dost významně, zatěžují především klíčové zaměstnance, kteří se musí zabývat v rámci legislativních změn odbornými a strategickými činnostmi,“ říká mluvčí ČPZP Mazurová. Mimo uvedené kontroly proběhly v ČPZP externí kontroly z Finančního úřadu pro Moravskoslezský kraj, Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže a kontrola Zemského archivu Opava. „Ani při těchto kontrolách nebyly shledány nedostatky, respektive v případě kontroly ÚOHS nebyly shledány důvody pro zahájení správního řízení z moci úřední,“ uvádí E. Mazurová.

Kolem kontrolorů po špičkách

Přestože si neoficiálně zdravotní pojišťovny stěžují, že kontroloři nejsou dostatečně odborně erudovaní, v oficiálních odpovědích takové obvinění nezaznělo. „Vycházíme z předpokladu, že obě dotčené státní instituce vysílají na kontrolní akce pracovníky na odpovídající profesionální úrovni. Jejich hodnocením z tohoto hlediska se mj. i proto nezabýváme,“ reagoval J. Vomlela z RBP.

Obšírněji se tak vyjádřil asistent ředitele ZPŠ Petr Kvapil, jenž ale také míní, že paušálně hodnotit profesionalitu či kvalifikaci kontrolorů není možné a pojišťovně nepřísluší. „Seznámení kontrolovaného subjektu s kvalifikací kontrolora rozhodně není součástí kontroly. Je zcela v odpovědnosti a samozřejmě i v zájmu kontrolních orgánů, aby pro tyto činnosti disponovaly adekvátně kvalifikovanými zaměstnanci. Kontrolní orgány nemají povinnost sdělovat kontrolovaným subjektům informace o kvalifikaci svých kontrolorů.
Obecně vzato je kontrolor povinen se prokázat kontrolovanému subjektu pouze pověřením ke kontrole vydaným příslušnou organizací příp. doložit svou totožnost např. služebním průkazem apod. Co se týče rozsahu znalostí či dovedností, tak je nepochybně základním předpokladem kvalitní znalost příslušných právních předpisů. Jistě je vhodné, pokud má kontrolor již nějaké zkušenosti s kontrolou v určitém typu subjektu a může tak v rámci kontroly validně posoudit veškeré souvislosti. To však, dle mého názoru, není zcela nezbytný předpoklad,“ zamýšlí se asistent.
„Kontrolní pracovníci mají kvalifikaci v oblasti práva, ekonomiky, účetnictví a zdravotnictví. Do procesu kontroly jsou také zapojeni odborníci na problematiku úhradových mechanismů z obou ministerstev,“ hájí kontrolory Michal Žurovec z MF.  „Všichni kontroloři NKÚ mají vysokoškolské vzdělání, jedná se o ekonomy, právníky a odborníky na další kontrolované oblasti. Například při kontrole investic jsou do kontrolního týmu zařazeni i odborníci na tuto oblast,“ přidává se ředitel odboru komunikace NKÚ Jaroslav Broža.

Těžko se dodržují protichůdné povinnosti

Pokud jde o účelnost kontrol a jejich dopadu na změnu praxe ve zdravotních pojišťovnách, ony samy jednotlivě se necítí být povolány, aby se k tomuto tématu vůbec vyjadřovaly. Kontrolní orgány si však výsledky pochvalují. Podle MF nacházejí kontroloři nedostatky v oblasti veřejných zakázek, neúčelné vydávání veřejných prostředků, chybné účtování, chybnou evidenci pojištěnců, nedostatky v hospodaření s majetkem a jeho evidencí, proplácení duplicitně vykázaných úkonů ze strany poskytovatelů zdravotní péče a nehospodárné nákupy. Zdravotní pojišťovny prý pak spolupracují s kontrolní skupinou na odstranění zjištěných nedostatků jak v průběhu kontrol, tak po jejím ukončení. „V nápravných opatřeních jsou určeni konkrétní pracovníci zodpovědní za realizaci nápravného opatření a je stanoven časový harmonogram k odstranění nedostatků. Po uplynutí stanoveného termínu je pracovníky kontrolní skupiny MZ a MF provedena kontrola splnění nápravných opatření,“ uvádí M. Žurovec.

V případě NKÚ kontrolní zjištění zahrnují mj. nedostatky ve vymáhání pohledávek za pojistné, v zadávání veřejných zakázek, čerpání fondu prevence a čerpání provozního fondu. A opět se pracuje podobným způsobem s nápravnými opatřeními, a to již v průběhu kontroly. Navíc jsou však kontrolní závěry NKÚ projednávány vládou a parlamentními výbory, od roku 2006 převážně kontrolním výborem PS PČR. „Ministerstvo zdravotnictví předkládá vládě materiál, který obsahuje stanovisko ministerstva ke kontrolnímu závěru, tento materiál často obsahuje seznam nápravných opatření. Vláda poté ukládá ministerstvu tato opatření realizovat. Často jsou součástí tohoto stanoviska i stanoviska samotných zdravotních pojišťoven, včetně přehledu jimi přijatých či navrhovaných nápravných opatření,“ shrnuje J. Broža.

Svaz zdravotních pojišťoven však přeci jenom jisté výhrady, respektive námět na změny v pojetí přinejmenším veřejnosprávních kontrol má. Prezident svazu Friedrich upozorňuje na nepřehledné právní prostředí, v němž se pojišťovny pohybují a skutečnost, že si pak předpisy vykládá každý trochu jinak.  „Podle našich zkušeností často nejsou při kontrolách nalézána nějaká jednoznačná pochybení, ale spíše se jedná o odlišné pohledy na minulá rozhodnutí zdravotní pojišťovny v oblasti kontroly a úhrad zdravotní péče. Taková rozhodnutí jsou však v pojišťovnách přijímána vždy jako kompromis mezi často si odporujícími povinnostmi, které pojišťovna má. Jedná se především o rozhodnutí o smluvních úhradách zdravotní péče, kdy je vždy nutno posuzovat přijatelnost regulačních omezení v zájmu udržení ekonomické bilance a zdravotně pojistného plánu, ale také oprávněnost finančních požadavků poskytovatelů zdravotních služeb a často i riziko ohrožení dostupnosti a kvality zdravotní péče. Konfliktních jednání a kompromisních rozhodnutí musí absolvovat a učinit zdravotní pojišťovna velké množství. Pro tato jednání nikdy nebude k dispozici jednoduchý a snadno kontrolovatelný návod. Pokud se proto neprokáže nedbalost nebo úmysl poškodit pojišťovnu, mělo by vedení pojišťovny i od kontroly cítit spíše společný zájem na kultivaci sytému. Od výrazného zesílení kontrolní činnosti proto očekáváme i zpětnou vazbu ke zlepšení právních předpisů,“ vysvětluje L. Friedrich.

Nárok pacienta nikdo nekontroluje

Zdravotnický deník k tomu dodává, že z pohledu pacientů se všechny zmíněné kontroly zaměřují spíše na formální stránku činnosti pojišťoven. Jistě je důležité hlídat, zda dodržují právní předpisy anebo, zda se v nich nekrade. Kdyby byly v českém zdravotnictví lépe specifikované nároky pacientů na kvalitní a dostupné služby s ohledem na jejich konkrétní stav, bylo by pak také důležité kontrolovat i naplňování těchto nároků. Posunuly bychom se od odpovědí na otázky, zda pojišťovny dobře hospodaří a poctivě platí, také k otázce nejdůležitější: jak dobré služby nakupují a jak skutečně dokázaly naplnit potřeby svých klientů.

Tomáš Cikrt

 

Kontroly provedené ve zdravotních pojišťovnách NKÚ do roku 1993

NKÚ1

NKÚ2