Předepisujme méně léků, zato více pohybu, apelují (nejen) tělovýchovní lékaři

Češi by měli být více motivováni se hýbat - a to jak ve smyslu preventivním, tak ve smyslu léčebném. Podle odborníků by měl být pohyb předepisován jako lék, čímž by se u řady civilizačních chorob dosáhlo úspor na léčivech. Finance by pak mohly jít na nákladnou terapii, která dnes představuje z ekonomického hlediska velký problém, u řady diagnóz je však životně důležitá. Foto: koláž ZD

Se sportem nebo alespoň s přiměřeným pohybem si většina Čechů netyká. Výsledkem je mimo jiné obezita a celá řada chorob s ní spojených. Přesto u nás zůstává běžnou praxí, že pacient dostane léky, ovšem k tomu, aby se hýbal, motivován není. A to vůbec nemluvíme o celé řadě chronických chorob, kde je nemocnému doporučeno, aby byl v klidu, i když by mu vhodně zvolená aktivita pomohla jak fyzicky, tak psychicky. Právě v tomto ohledu (a mnoha dalších) mohou přispět tělovýchovní lékaři. Ti jsou ovšem v Česku dostupní v závislosti na regionu a jen zlomek jich má s pojišťovnou nasmlouvané kódy. O těchto a dalších problémech tělovýchovného lékařství debatovali odborníci na listopadovém semináři, který se konal v poslanecké sněmovně.

„Pohybová aktivita je jeden z nejefektivnějších a nejvíce podceňovaných léků v terapii,“ konstatuje předseda České společnosti tělovýchovného lékařství Martin Matoulek. Připomíná, že v rámci medicíny založené na důkazech máme mnoha tisíci prací prokázaný efekt u kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, hypertenze, cukrovky, dyslipidémie, osteoporózy, depresí i poruch imunitního systému. K tomu je tu preventivní efekt například u onkologických chorob, diabetu či relapsu depresí a dalších psychiatrických onemocnění. Přesto se dnes dostatečně hýbe necelá čtvrtina dospělých a desetina lidí nad 60 let.

„Víme, že téměř 40 procent lidí v České republice nepraktikuje žádnou pohybovou aktivitu spojenou s tělesnou zátěží. Žije tu 66 procent lidí s nadváhou či obezitou a podíl diabetiků v celkové populaci meziročně roste o dvě procenta. Přímé náklady přesahují dvacet miliard korun. Je potřeba si uvědomit, že náklady na léčbu vybraných onemocnění spojených s metabolickým syndromem, jako je infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda a další ischemická onemocnění, jsou až 74 miliard korun. Poslední studie ukazují, že každých sto korun investovaných do prevence orientované na zvýšení aktivity ušetří na přímých i nepřímých nákladech 253 korun,“ připomíná profesor Pavel Kolář, přednosta Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF a FN Motol.

Podle Koláře je problém, že každému, kdo má trochu zvýšený cholesterol, hned předepisujeme statiny (ty tak užívá kolem milionu Čechů), podobná situace je i u začínající cukrovky a dalších desítek nemocí. Léky s sebou ovšem nesou celou řadu nežádoucích účinků, na rozdíl od vhodně zvoleného pohybu, který může přinejmenším některým pacientům pomoci stejně. „Léčíme to, že se přejídáme a nepohybujeme se, což stojí několik miliard ročně, namísto toho, abychom to dali do léků, které lidé skutečně potřebují – pak nemáme biologickou léčbu,“ dodává Pavel Kolář.

„Pokud chceme zdraví populace posunout někam dál, asi to nebude jen hypolipidemiky nebo antihypertenzivy, protože těmi jsme posypáváni velmi intenzívně. Pokud bychom se zásadně zaměřili na prevenci přes sport, zcela jistě bychom nepotřebovali tolik léků a možná bychom měli i lepší náladu,“ potvrzuje náměstek pro zdravotní pojištění ministerstva zdravotnictví Tom Philipp. „Je to naprosto perspektivní léčebný postup, který potřebuje podporu a který potřebuje být do značné míry proskribován ve smyslu skutečného receptu, protože je schopen posunout problematiku nemocných v mnoha oborech dál,“ přitakává šéf České lékařské společnosti JEP profesor Štěpán Svačina.

Odborníci zároveň zdůrazňují, že by pacienti měli převzít větší odpovědnost za svůj zdravotní stav. Ti, kteří by vedle léků nebyli ochotni upravit svůj životní styl a držet se doporučení lékaře, by si například některé léky měli dál hradit z vlastní kapsy. Podle poslance a bývalého ministra zdravotnictví Leoše Hegera (TOP 09) by se to mělo týkat i rehabilitace. „Když jsme měli na ministerstvu možnost experimentovat s nadstandardy, rehabilitace a její zastropování u nezávažných chorob by byla první na řadě. Myslím si, že se k tomu společnost bude muset vracet, podobně jako k určité zátěži pacienta ve smyslu povinností a edukace v tom, že si nemůže chodit jen tam, kam chce, ale bude za to nést nějakou odpovědnost,“ uvádí Heger, který seminář o tělovýchovném lékařství zaštítil. Jak ovšem poukazují pojišťovny, u nás zatím není možné potrestat pacienty, kteří svévolně „vymetají“ jednu ordinaci za druhou – k tomu bude třeba opora v zákoně a elektronická dokumentace.

Všeho moc škodí

Zatímco velká část národa se nehýbe vůbec, máme tu i opačný extrém. Jak profesor Kolář, tak profesor Aleš Linhart z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF a VFN upozorňují, že nevhodně zvolená sportovní aktivita u lidí, kteří mají určité predispozice a navíc to přehánějí, může zdraví poškodit. „Že si mohou ublížit i na straně srdeční, začíná být zjevné v poslední dekádě. Předtím jsme si opravdu mysleli, že čím více, tím lépe, jenže ono to, zdá se, není pravda,“ konstatuje profesor Linhart. A právě proto jsou podle něj potřeba specialisté, kteří se na problematiku budou zaměřovat a dokážou rozeznat jedince, kteří jsou ve vysokém riziku poruch srdečního rytmu.

„Ukazuje se, že zdravý tréning je individuální záležitost a že je potřeba odborného vedení. To nemůže dělat kardiolog, který vidí až ty, kteří bohužel přicházejí se potížemi vedoucími k tomu, že si pacient často ireverzibilně poškodí srdeční sval. Proto potřebujeme multidisciplinární spolupráci,“ dodává profesor Linhart. Podle něj je přitom jedním z hlavních vodítek k identifikaci srdečních vad u sportovců EKG, pokud ho ovšem nemá v ruce zkušený člověk, bývá chybovost vysoká. Výsledkem je to, že sportovci se skrytou vadou mohou uniknout pozornosti, zatímco řadou kardiologických vyšetření jsou zatěžováni ti, kterým nic nehrozí.

Na druhou stranu je ale potřeba zacílit podrobnější prohlídky jen na ty, u nichž je to skutečně třeba, a neobtěžovat jimi sportující veřejnost. „Je otázka, kde je u vrcholových sportovců hranice, kde se budou dělat preventivní prohlídky, zátěžová vyšetření, EKG a tak dále. Když si vezmete jen Fotbalový svaz, ten má 250 tisíc členů, a jsou tu další. Když to sečteme a uděláme ekonomickou rozvahu, zjistíme, že to v životě nemůžeme zaplatit. Musíme sportovce kategorizovat a říct, kde je nutné, aby byl vyšetřen jen praktikem, a od kdy máme dělat komplikovanější prohlídky,“ apeluje profesor Kolář.

Jak snižovat počet výmluv z tělocviku

V obou výše načrtnutých případech, tedy u lidí s chronickým onemocněním i u sportovců, mají důležitou úlohu tělovýchovní lékaři (v zahraničí je tělovýchovné lékařství známo pod pojmem sportovní medicína). Pole jejich záběru je ovšem ještě širší. Roli hrají také například při konzultaci medikace u sportovců s ohledem na antidoping nebo spolupracují s pořadateli sportovních akcí. Těm nezřídka schází dostatečné zdravotnické zajištění jak z hlediska preventivního, kdy například při maratonech běžci kolabují kvůli dehydrataci, tak z pohledu toho, že je na místě nedostatek zdravotníků. Právě těmto komplikacím může konzultace s tělovýchovným lékařem zabránit.

V neposlední řadě pak tito odborníci mohou pomoci u mládeže. „Roli tělovýchovných lékařů bych viděl už v adolescenci při osvobozování z tělesné výchovy. Na středních školách je mezi 10 a 20 procenty populace osvobozeno z tělesné výchovy. Tlak na pediatry kvůli osvobození z tělesné výchovy z hlediska známek, šikany, stresu dítěte a mnoha důvodů znamená, že si dítě nepřinese žádné návyky pohybové aktivity do budoucnosti,“ zdůrazňuje Matoulek.

„Tělovýchovný lékař k tomu má lepší přístup než dětští praktici, protože ti se starají o dítě od malička, hýčkají ho. Když pak přijde maminka a chce ho osvobodit, málokteré lékařky jsou schopny nepodvolit se a omezení napíší,“ doplňuje Lubomír Nečas, praktický lékař z krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně. Podle Ilony Hülleové, předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR, je ale častější, že jsou dětští praktici spíše než pod tlakem rodičů pod tlakem specialistů, od nichž rodiče přinášejí doporučení na osvobození z tělocviku. Nejčastěji přitom jde o alergology či ortopedy. „K nám se to sbíhá. My kolikrát víme, že by astmatik měl cvičit,“ reaguje Hülleová. Situaci potvrzuje i docent Luboš Hrazdira, místopředseda České společnosti tělovýchovného lékařství a ortoped. „Morfologie a funkce je ve vzájemné vazbě, což si bohužel specialisté různých odborností neuvědomují. Řeknou si, že podvrknutý kotník nemohou řešit funkčně, ale zásadně tím, že ho na půl roku odstaví – což je špatně. Je třeba preskripce pohybové aktivity i ve vazbě na jiné okolnosti,“ konstatuje docent Hrazdira.

Mnozí si ovšem dnes v souvislosti s tělocvikem ve školách stěžují na jeho nedostatečnou pestrost. Obvykle se totiž hraje hokej, fotbal či tenis, ale chybí, slovy poslankyně Aleny Nohavové (KSČM), obyčejné zaskotačení a zacvičení – o nějakému přizpůsobení pro děti s chronickým či jiným onemocněním nemluvě.

Zdravotnický evergreen: pomezí je problém

Pohyb se tak dnes ocitá ve dvojakém postavení – na jednu stranu se o něm dočteme skoro v každém článku o zdraví pro laickou veřejnost, na stranu druhou ale ve zdravotnické praxi jeho využívání nezřídka schází. Přitom je i součástí dokumentu Zdraví 2020, kde se čtvrtý strategický cíl týká právě podpory pohybové aktivity ve zdravotnictví a sociálních službách. Součástí je také vzdělávání jak u lékařů, tak nelékařů, příprava guidelines pro pohybovou aktivitu či vytváření sítě pracovišť zaměřených na vzdělávání a testování s preskripcí pohybu pro širokou veřejnost.

Realizace obdobných opatření ovšem není jednoduchá. Jak známo, jednou z nejproblematičtějších oblastí českého zdravotnictví je sociálně zdravotní pomezí. „Podobné pomezí vzniká mezi zdravotnictvím a tělovýchovou a sportem. Ty totiž mají velmi výrazný formující efekt zejména na mladé lidi. Formují nejen jejich zdraví jako účinný preventivní prostředek proti pozdějším nemocem, ale formují také jejich socializaci,“ říká poslanec Heger. „Vlastní tělovýchovné lékařství je na pomezí, kde se trochu bojuje o úhrady z všeobecného zdravotního pojištění,“ dodává Heger.

„Bohužel ne vždy je tělovýchovné lékařství chápáno jako medicínský obor, mnohdy je v našem podvědomí spíš jako nějaká nadstavba, která zkoumá zdravé lidi, nikoliv že by léčila. Základní entitou, o kterou se opíráme, je pohyb člověka. Musí tedy vycházet z premisy, že pohyb ovlivňuje celého člověka a jeho orgány. Z tohoto pohledu je tělovýchovné lékařství multidisciplinární obor a je velmi těžké jeho zařazení do systému zdravotní péče – zasahuje do všech ostatních medicínských oborů. Sdružuje také jak primární, tak odbornou péči a sekundární prevenci. Obsahuje preventivní i kurativní část a neposkytuje služby jen ve zdravotnickém zařízení, ale vycházíme i do terénu, kde děláme celou řadu měření. Máme služby hrazené ze zdravotního pojištění i samostatně hrazené, což znamená totálně nesystémový pohled na daný problém,“ vysvětluje docent Hrazdira. Preventivní tělovýchovné prohlídky tak nejsou hrazeny z pojištění, pojišťovny na ně ale někdy svým klientům zpětně přispějí z preventivních programů.

Nasmlouvaných pracovišť je jako šafránu

Tělovýchovní lékaři sice v současnosti mají v sazebníku některé výkony, podle docenta Hrazdiry je ale pojišťovny mnohdy nechtějí nasmlouvávat, což platí i o největších pražských nemocnicích. Výsledek je, že když takový lékař zachytí patologii a chce pacienta poslat dál, nemůže to udělat pod hlavičkou tělovýchovného lékaře, protože vesměs nemá smlouvu s pojišťovnou – například ve Středočeském kraji není taková ambulance nasmlouvána ani jedna. Podle údajů VZP má kódy v republice nasmlouváno 16 pracovišť, která ovšem nejsou rovnoměrně rozložena. V minulosti přitom mělo tělovýchovné lékařství v Česku tradici a pracoviště tělovýchovného lékaře fungovalo v každém okrese.

„Je skutečně málo pracovišť, které to vykazují. I na tom našem, pokud léčíme, vykazujeme kódy praktického lékaře třeba v rámci nepravidelné péče, ortoped nebo kardiolog to zase vykazuje svými kódy,“ přibližuje praxi Lubomír Nečas. „Je to možná problém v chápání vzájemných vztahů, protože si pojišťovny myslí, že se jedná jen o preventivní tělovýchovně lékařské prohlídky zdraví sportovců a nevidí medicínský podtext,“ dodává docent Hrazdira.

Logické obavy pojišťoven, že když kódy začnou nasmlouvávat, péče se nadměrně rozbují, odborníci vyvracejí – jak bylo řečeno, péče se provádí beztak, jen pod jiným jménem. Docent Hrazdira to dokládá na zkušenosti z vlastní praxe. Ani poté, co mu pojišťovna kódy nasmlouvala, mu objem péče nevzrostl, jen ji začal vykazovat dle reality. „My bychom výkony rádi vykazovali pod tělovýchovným kódem, aby bylo jasně diferencováno, kam prostředky jdou, abychom třeba mohli dělat i farmakoekonomické analýzy či výzkum toho, zda něco ušetříme – naše práce je poměrně levná, ale přináší velké benefity,“ vysvětluje Martin Matoulek.

I když pomineme, zda daný tělovýchovný lékař má či nemá nasmlouvané kódy s pojišťovnou, je podle dětských praktiků dostupnost péče kolísavá. Bezproblémová je Praha a Olomouc, zbytek republiky toto štěstí nemá. Podle Ilony Hülleové je situace nejhorší na Vysočině, kde mohou čekací doby dosahovat i čtvrt roku. „Chtěla bych podpořit, aby tělovýchovných lékařů bylo samozřejmě víc a aby byli po republice rovnoměrně,“ dodává šéfka sdružení dětských praktiků.

Michaela Koubová