Při šetřeních na pracovištích patologické anatomie a laboratořích patologie zjišťují naši revizní pracovníci zbytečné nedostatky ve vedení zdravotnické dokumentace k výkonům hrazeným z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

 

Veškeré hrazené služby, které jsou vykázány prostřednictvím výkonů zdravotní pojišťovně, musí být řádně zdokumentovány ve zdravotnické dokumentaci. Ke kontrole správnosti a oprávněnosti výkonů vykázaných v odbornosti 807 – patologická anatomie a 823 – laboratoř patologie musí předložená zdravotnická dokumentace ve výsledkovém listu kromě obecně povinných údajů, daných vyhláškou MZ ČR č. 98/2012 Sb., obsahovat i další údaje.

Bioptické vyšetření

V dokumentaci nesmí chybět:

  • písemný údaj o počtu zhotovených tkáňových bloků (zmrazených, parafinových) z  každého konkrétního zaslaného bioptického materiálu (pod jednou průvodkou),
  •  údaj o celkovém počtu zhotovených preparátů barvených standardním způsobem,
  • celkové počty preparátů barvených speciálními metodami jednoduchými i složitými, včetně uvedení názvů použitých metod,
  • počty tkáňových bloků, ze kterých bylo provedeno histochemické či imunologické vyšetření, včetně výčtu provedených metod.

Výsledek (pozitivní i negativní) jednotlivých vykázaných metod barvících a histochemických, imunohistochemických, příp. genetických musí být zároveň součástí podrobného záznamu o mikroskopickém vyšetření zaslaného materiálu. Totéž se týká vykázaného vyšetření morfometrického (za každý parametr).

V případě vykázání výkonů s kódem 87127, 87129,87131 a 87133 musí výsledkový list obsahovat i písemné makroskopické posouzení včetně popisu velikosti či objemu zaslaného materiálu, nikoli pouze mikroskopické posouzení.

V závěru bioptického vyšetření, formulovaného verbálně pro potřeby indikujícího lékaře, musí být uvedena mikroskopická diagnóza nebo diagnostická rozvaha včetně odpovídajícího dg. kódu dle MKN klasifikace.

Mohlo by vás zajímat

Je vhodné, aby byl v dokumentaci uveden i seznam kódů výkonů vykázaných daným pracovištěm k úhradě (včetně jejich frekvencí). Jedná se zejména o případy, kdy se na zpracování biopsie/cytologie podílí několik samostatných laboratoří poskytovatele (imunohistochemická, standardní, elektronmikroskopická, apod.) a každá vykáže své kódy výkonů.

Cytologické vyšetření

Dokumentace k provedení cytologického vyšetření musí obsahovat:

  • údaj o charakteru zaslaného materiálu a jeho objemu (objem zaslané tekutiny, počet zaslaných nativních nátěrových či otiskových preparátů apod.),
  • celkové počty preparátů zhotovených cytocentrifugou,
  • výčet všech metod použitých k jejich obarvení, či dalších použitých speciálních metod,
  • počty zhotovených cytobloků z centrifugovaného materiálu.

Výsledky všech použitých a zdokumentovaných metod (pozitivní i negativní) jsou povinnou součástí verbálně formulovaného závěru provedeného na základě mikroskopického vyšetření.

Pokud je vykázán výkon s kódem 87449 (příp. 95113) současně s výkonem cytologické diagnózy I.-III. st. obtížnosti, musí výsledkový list obsahovat samostatný záznam cytotechnika/cytotechnologa i patologa (zdokumentovány musejí být oba vykázané provedené výkony).

Text v rozšířeném znění, včetně náležitostí zdravotnické dokumentace k provedení pitvy a pitevní diagnózy, najdete ve stejnojmenném článku na webu VZP na stránce www.vzp.cz/informace-pro-praxi/vykazovani.

 

MUDr. Emília Bartišková

ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče