Spory o to, kdo co bude platit v oblasti sociálně-zdravotního pomezí, se táhnou mnoho a mnoho let. Český pacient/klient/příjemce dávek je tak „rozkouskován“ a péče je mu poskytována v rámci několika nekomunikujících systémů, z nichž jeden neví, co dělá druhý. Dosud přitom byly velkým otazníkem také celkové náklady, které si lidé s konkrétní diagnózou vyžádají. To by se nyní mohlo změnit díky vznikající metodice, k jejímuž vzniku dal podnět sněmovní sociální výbor (o prvních výsledcích v podobě spočítání nákladů na roztroušenou sklerózu a Bechtěrevovu chorobu jsme psali zde). Metodika by se tak mohla stát nástrojem, který by pomohl nastavit (nejen) oblast sociálně-zdravotního pomezí vhodněji – jenže je pochopitelně otázka, jaká k tomu bude politická vůle. Někteří odborníci by přitom viděli jako nejlepší řešení převedení některých částí sociálního systému pod zdravotnictví. Například u nepojistných dávek totiž vnímají problém, že je nelze připojit ke konkrétní diagnóze. A co hůř, u klientů sociálních zařízení vesměs nelze dohledat, kolik peněz v rámci dotací vůbec na konkrétního člověka připadlo. Sociálně-zdravotní pomezí bylo tématem červnového semináře sdružení Občan s názvem Jak řešit komunikaci mezi zdravotním a sociálním systémem.
„Představme si, že je člověk nemocný a vznikne sociální situace. Přistupuje k němu ošetřující lékař, v určité fázi i revizní lékař zdravotní pojišťovny. Člověk ale následně může potřebovat některou z nepojistných dávek a musí požádat o posouzení lékařskou posudkovou službu. Kde sedí lékařská posudková služba? Nikoliv na zdravotní pojišťovně, ale na České správě sociálního zabezpečení. Kde pak člověk musí o nepojistnou dávku požádat? Na úřadu práce. Všechno to jsou legislativně, organizačně, manažersky oddělené systémy. Nedej bože, aby šlo o pracovní úraz nebo nemoc z povolání, to se pak musí obrátit ještě na svého zaměstnavatele v rámci kvazipojištění za škodu způsobenou úrazy a nemocemi z povolání. Najednou tady máte pět systémů se zvláštním vedením a lékaři posuzujícími stav člověka,“ přibližuje Ladislav Švec, ředitel Kanceláře zdravotního pojištění.
Ve výsledku přitom pacient s chronickým onemocněním potřebuje diagnostickou a léčebnou péči, následné služby rehabilitační a ošetřovatelské, nemocenskou, příspěvek na péči, sociální služby – pečovatelství, dispenzární a ošetřovatelské služby, invalidní důchod či dávky pro osoby se zdravotním postižením. Pokud bychom se pak podívali na roční budgety, jde o 260 miliard v rámci zdravotního pojištění a přes 90 miliard na sociálních platbách. K tomu vznikají další náklady v podobě ztráty pracovní produktivity (a to i v důsledku předčasného úmrtí) či neformální péče v rodině.
„Z celkového pohledu českého sociálního zabezpečení je i ve srovnání se zahraniční praxí do očí bijící otázkou organizační, legislativní a finanční roztříštěnost řešení jedné a té stejné sociální události,“ říká k tomu Švec.
Rozdělením ztrácíme možnost péči efektivně řídit
Jak přitom popisuje v úvodníku červnového vydání elektronického měsíčníku Občan v síti šéf sdružení Občan Pavel Vepřek, původní Bismarckův model sociálního pojištění, ze kterého se vyvinuly všechny evropské systémy sociálního pojištění, zahrnoval obě výše zmíněné složky. Byl totiž primárně konstruován k tomu, aby ochránil zaměstnance a jejich rodiny před nouzí v případě nemoci či trvalého zdravotního poškození. Nemocenské pokladny pak začaly platit doktorům za to, že určí začátek i konec nároku na nemocenskou a další dávky, zároveň ale že udělají vše pro to, aby bylo období podpory co nejkratší. Další vývoj byl ovšem u nás na půl století přerušen a k následné integraci zdravotní a sociální oblasti již nedošlo.
„Symbolem vztahu obou systémů není Schengen, ale železná opona. Cenu za oddělení obou systémů platíme významnými neefektivitami v organizaci péče na zdravotně sociálním pomezí a v jejím financování. Pokud chceme mít zdravotnictví schopné průběžné adaptace na vývoj medicíny a demografie, je načase začít přemýšlet o opětovném provázání obou systémů. Vzájemná nedůvěra a oboustranná snaha si polepšit na úkor toho druhého zatím všechny pokusy tohoto typu spolehlivě pohřbily,“ píše Pavel Vepřek, který doufá, že projekt vytvářející metodiku na spočtení celkových nákladů na diagnózu by věc mohl popostrčit dopředu.
„Půtky držitelů kompetencí na sociálně-zdravotním rozhraní jsou naprosto kontraproduktivní. Proto bychom se měli ptát, zda je v zájmu pacienta oddělovat institucionálně kompetence Správy sociálního zabezpečení, zdravotních pojišťoven, MPSV, úřadu práce, finančního úřadu… Je správně rozdělovat veřejné zdroje, o nichž se tady bavíme, do několika balíčků? Ztrácíme možnost pracovat a řídit na základě jednoho budgetu skutečnou péči ve zdravotně-sociální oblasti,“ domnívá se Pavel Frňka, předseda zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven.
Důsledky oddělení rozpočtů zná důvěrně Marek Uhlíř, ředitel mobilního hospice Cesta domů. „Paliativní medicína je v současné době jediný atestační obor, jehož absolvent nemá šanci dostat se ke smlouvě se zdravotní pojišťovnou. Když jsme vyjednávali pilotní program mobilní specializované paliativní péče, který má ambici to změnit, nechali jsme si udělat přehled studií publikovaných na téma systematického přínosu a nákladů paliativní péče. Mimo jiné několik z nich v zahraničí celkem hezky zdokumentovalo, že pozůstalí po zemřelých, kteří mohli čerpat specializovanou paliativní péči, se častěji a dříve vracejí do společenského a ekonomického života. A my jsme ho zařadili jako jeden z těch, které by se mohly potvrdit i v našem prostředí – nedošlo nám ale, že pojišťovny ani ministerstvo zdravotnictví nebude příliš zajímat, co se stane s člověkem od chvíle, kdy přestane čerpat zdravotní péči. Jestli se například rodiče dětí, které zemřou v naší péči, rozvedou a ztratí kvůli celodennímu zápřahu kolem umírajícího dítěte práci, nebo z této hrůzné zkušenosti najdou cestu zpět do svých životů a zaměstnání. A to je jen, jak se říká, anekdotická evidence o tom, jak se jeden systém přestane zajímat o osud člověka ve chvíli, kdy přestane být pacientem a stane se klientem nebo naopak,“ popisuje Uhlíř.
Spočítat náklady na diagnózu na sto procent není možné
Vedle toho, že se o sebe systémy navzájem nezajímají, jsou také zcela jinak zorganizovány a fungují odlišně – což je pochopitelně překážkou pro ty, kdo se snaží o provázanost nebo alespoň sběr dat. „Ve zdravotnictví jsme schopni sledovat pohyb konkrétního pacienta systémem. Víme, jakou službu čerpal, kde, s jakými náklady a podobně. Systém je alespoň v základních ohledech orientován na konkrétního pacienta. Na rozdíl od toho je sociální systém světem poskytovatelů. Většina informací je vztažena k poskytovatelům a jejich nákladům. Sociální systém neeviduje konkrétního klienta a není schopen sledovat jeho pohyb v systému. Pokud má fungovat efektivní spolupráce obou systémů, musí sociální systém propojit informace o službách a nákladech na ně s konkrétními klienty,“ píše v Občanovi v síti Michael Viereckl, manažer České psychiatrické společnosti pro reformu psychiatrie.
Na tento problém narazil i Ladislav Švec a jeho kolegové, když se snažili zmapovat náklady na pacienty s roztroušenou sklerózou a Běchtěrevovou chorobou. Dostat navíc data ze sociální sféry bylo problematické, takže s jejich získáváním pomáhal i poslanec David Kasal, který se problematice věnuje jak ve zdravotním, tak sociálním výboru. „U některých nepojistných typů dávek, kdybychom zahrnuli třeba investice státu do sociálních ústavů, ale není možná individualizace dle diagnózy ani ničeho jiného. Žádná diagnóza tedy nikdy nebude spočítaná na sto procent,“ konstatuje Švec. „Systém je neuvěřitelně roztříštěný a kvůli tomu některé jinak logické věci nejde získat. Systémy, které vyplácejí dávky nepojistného charakteru, vůbec nepočítají s tím, že by členily situaci lidí dle diagnóz,“ dodává.
Podle Tomáše Doležala z institutu iHETA je proto do budoucna potřeba přes diagnózu propojit údaje z databází zdravotních pojišťoven, pojistných systémů ČSSZ, ale také nepojistných systémů spravovaných úřady práce. Datová základna těchto nákladových databází by se pak také mohla napojit na některé registry vybraných diagnóz, jako jsou onkologické registry, registr roztroušené sklerózy nebo chronických zánětlivých onemocnění.
Státní správa o data příliš zájem nemá
Důvodem pro zmapování nákladů na jednotlivé diagnózy je přitom to, že ve chvíli, kdy tak neučiníme, není možné systém řídit – nedá se efektivně plánovat sociální i zdravotní politika ani náklady sociálního systému, nejde se správně rozhodovat o investicích a vzniká nezdravá soutěž o zdroje na zdravotně-sociálním pomezí. „Ztrácí se pojem klienta, za kterým by měly jít peníze. Ty jdou za institucemi, které o ně velice agresivně bojují,“ shrnuje Doležal. Bohužel, jak sám dodává, o výše zmíněná data má paradoxně státní sféra zájem nejmenší.
Ze získaných údajů lze přitom zjistit řadu zásadních informací. „Z dat je možno usuzovat i do jisté míry ex post dovodit účinnost, dopady i přínosy jednotlivých užívaných terapií zaváděných do systému veřejného zdravotního pojištění. Co je ze systémového hlediska možná ještě zajímavější, je využití pro hodnocení efektivity základního organizačního a legislativního vymezení řešení sociálního zabezpečení jako celku,“ poukazuje Švec.
Podle něj ovšem nevyhovující nastavení zdravotně-sociálního pomezí rozhodně nelze svádět na data. „Nemáme problém s daty, ale s tím, činit na jejich základě nějaká rozhodnutí ve střednědobém a dlouhodobém kontextu, následně je dodržet a dotáhnout do konce. Kolik dat ještě potřebujeme pro to, abychom viděli, že není ideální a rozumné, aby se na řešení jedné sociální události podíleli čtyři posudkoví lékaři a pět organizací pod šesti různými zákony?“ ptá se Švec.
Neprůhledné toky v sociální sféře
Cest, kterými lze problematiku řešit, je několik. Je možné sociální a zdravotní systém sloučit, důsledně oddělit, přeorganizovat – anebo alespoň pro začátek začít více spolupracovat.
„K dlouhodobé péči můžeme přistupovat ze dvou směrů. Prvním je zásadní oddělení zdravotní a sociální složky, druhým pak vytvoření smíšeného systému, ve kterém je akceptováno, že zdravotní systém hradí sociální složky péče a naopak, a který garantuje stejné podmínky v obou segmentech. Ačkoliv je smíšený model z mého pohledu lepší, ze zkušeností ohledně (ne)schopnosti našich resortů se na něm domluvit začínám být stále více zastáncem systému odděleného. Ne proto, že by byl lepší než smíšený, ale proto, že by byl lepší než stávající řešení a pravděpodobně by měl větší šance na konečnou realizaci,“ soudí prezident Asociace poskytovatelů sociálních služeb Jiří Horecký.
„Můžeme se pokusit alespoň primárně o nějaké propojení pojišťovenských systémů, tedy zdravotního a nemocenského. Významná logika by byla v propojení invalidity. Nebo můžeme jít o kousek dál a převést nepojistné dávky do společného systému tak, že část z nich dáme do veřejných rozpočtů a část by byla otevřená pro případné komerční připojištění,“ navrhuje Pavel Frňka.
Podle Pavla Vepřeka by mělo zdravotnictví absorbovat některé části sociálního systému, nyní to ale podle něj není příliš reálné. „Nevěřím tomu, že se podaří udělat velkou reformu sociálního systému a předat některé části zdravotním pojišťovnám. Na předchozím pokusu jsem se podílel, a čím více jsem pronikal do vazeb v sociálního systému, tím větší byla beznaděj, že se to dá do pořádku. Je tam totiž spousta naprosto protichůdných zájmů a nepřehlednost je pro mnoho lidí velmi výhodná. Nikdo tedy nemá zájem, aby se to zkompletnilo. Ve zdravotnictví to máme velmi zamlžené, ale přesto jsme schopni identifikovat peníze, které na jednoho člověka jdou. To v sociální oblasti není možné, takže ti, kdo v tom umějí dobře chodit, si vydělají pěkné peníze. A ti, kdo v tom chodit neumějí, nemají kamarády na hejtmanství, MPSV a jinde, odstrouhají,“ konstatuje Vepřek.
„Obávám se, že dokud bude pro biologické zdraví lidí jiný ministr a jiný rozpočet než pro sociální zdraví, nebude to výrazně lepší. Ale prozatím by stačilo, aby mezi oběma ministerstvy na pražském nábřeží začala fungovat kolegiální komunikace a spolupráce na úrovni středních vedoucích a odborných referentů,“ uzavírá Marek Uhlíř.
Michaela Koubová
