Pacienti, kteří trpí závažnou funkční nedomykavostí mitrální chlopně, mají naději. Výrazně jim totiž může pomoci nová metoda léčby, kdy se do chlopně zavede tzv. MitraClip. Tento specializovaný výkon provádějí kardiologové v Olomouci a také například ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady (FNKV), IKEMu, Třinci a Ústí nad Labem. První MitraClip ve FN Olomouc zavedli pacientovi na sklonku loňského roku, druhou intervenci provedli na začátku léta. „Do konce roku bychom chtěli provést patnáct těchto intervencí,“ poznamenal k tomu v srpnu přednosta I. interní kliniky – kardiologické prof. MUDr. Miloš Táborský. Nemocnice v Olomouci 2. října v rámci konference „IX. Luklův kardiologický den“ názorně ukázala, jak se MitraClip do chlopně zavádí. Kardiologové při operaci dokonce použili novou generaci tohoto clipu. Zdravotnický deník byl mediálním partnerem konference.
Nedomykavost mitrální chlopně je druhou nejčastější chlopenní vadou. Podle statistik postihuje až deset procent starší populace. Nedomykavá chlopeň je příčinou postupně se zhoršující dušnosti, která se objevuje i při malé námaze. Současně může docházet ke zhoršení funkcí jater, ledvin či otokům dolních končetin. Donedávna existovaly jen dvě možnosti léčby tohoto onemocnění: u méně závažných pacientů to byly léky, v akutních případech pak kardiochirurgická operace, tedy plastika chlopně nebo její náhrada. Současná medicína už ale nabízí i jiné a z hlediska výsledků velmi efektivní řešení: zavedení takzvaného MitraClipu. Ten má podobu sponek, které zabrání nadměrnému zpětnému toku krve z levé srdeční komory do levé síně.
Mezi vybraná centra zdravotní péče v České republice, která tento typ intervence provádějí, se zařadily Fakultní nemocnice Olomouc a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV). První MitraClip v Olomouci zavedli pacientovi na sklonku loňského roku, podruhé tento zákrok uskutečnili na začátku léta.
„Na Moravě tento výkon provádí ještě další dvě nemocnice. V celé republice se vloni uskutečnilo zhruba padesát intervencí. Je to dáno finanční náročností výkonu a poměrně komplikovaným výběrem pacientů, kteří jsou pro výkon vhodní,“ uvedl letos v létě přednosta I. interní kliniky – kardiologické prof. MUDr. Miloš Táborský s tím, že v Olomouci letos plánují celkem patnáct implantací MitraClipu. „To je z hlediska přípravy pacientů náš současný limit. Uvidíme, jak bude trend pokračovat v dalších letech,“ zmínil tehdy.
Od roku 2008, kdy systém MitraClip získal evropskou certifikaci (značka CE) k léčbě chirurgicky neřešitelných, resp. vysoce rizikových pacientů s významnou organickou i funkční mitrální regurgitací (MiR), počet implantací strmě narůstá. Dle dostupných údajů bylo dosud celosvětově implantováno více než 30 tisíc těchto clipů. Úspěšnost této metody je přitom nad 90 procent. Kardiologové ale zdůrazňují, že riziko výkonu není pro všechny stejné. Obecně lze však říci, že jako u mnoha jiných chorob, i tady riziko zvyšuje pokročilý věk.
Čtyřiceti procentům pacientů je nad 70 let
„Komplikující situací je pro nás věk nemocných, které v současnosti operujeme – čtyřiceti procentům pacientů je nad 70 let a deseti procentům nad 80 let,“ upozornil v této souvislosti na konferenci „IX. Luklův kardiologický den v Olomouci“ docent Vladimír Lonský z Kardiochirurgické kliniky FNO. Olomoucká kardiologie podle něj „pracuje“ převážně s věkovou skupinou kolem 67 let.
Výkon je určen pro nemocné, kteří trpí závažnou nedomykavostí mitrální chlopně, ať už v důsledku vrozeného poškození nebo následkem srdečního onemocnění. Nejčastěji jsou to pacienti po infarktu myokardu, u nichž dochází k rozšíření levé srdeční komory. Dva cípy chlopně následně k sobě nedoléhají dostatečně a velký objem krve se tak vrací z levé komory do levé síně. To vede k přetížení celkového krevního oběhu.
Vlastní MitraClip sestává ze dvou pohyblivých chrom-kobaltových ramének krytých polyesterem (délka 8 mm, šířka 4 mm). Na vnitřní straně clipu se nacházejí dva menší drapáky (grippers), jež stabilizují cípy ze síňové strany, po sepnutí clipu je tak tkáň cípu zafixována mezi raménko a drapák. MitraClip je implantován pomocí 24F řiditelného katetru a sofistikovaného zaváděcího systému. Na rukojeti jsou ovládací prvky, jež umožňují anteroposteriorní a mediolaterální natáčení konce katetru a kontrolují otevírání, uzavírání a odpoutávání klipu. MitraClip je podmíněně použitelný v magnetické rezonanci do síly 3 tesla.
Úkolem lékařů při implantaci MitraClipu je dopravit pomocí katetru do levé síně speciální sponky, které pomohou zachytit oba cípy mitrální chlopně a sepnout je (namísto chirurgického sešití), čímž dojde k obnovení jejich adekvátní koaptace. Implantační výkon je prováděn pod celkovou anestezií za navigace pomocí fluoroskopie a transezofageální echokardiografie (TEE).
V Olomouci předvedli novou generaci clipů
Konference v Olomouci dokonce představila nejmodernější typ MitraClipu, který díky špičkovým kardiologickým pracovištím vstupuje i do běžné klinické praxe jiných českých pracovišť. V rámci přímého přenosu z hybridního sálu Fakultní nemocnice Olomouc mohli navíc lékaři přímo na projekčním plátně sledovat implantaci klipu u jednasedmdesátilého muže, který se dlouhodobě léči s hypertenzí.
„Je to diabetik na perorálních antidiabeticích, má paroxysmální fibrilaci síní, prodělal jednu elektrickou kardioverzi a v současné době má sinusový rytmus. Pacient je navíc po opakovaných operacích lumbální páteře s těžkou hypomobilitou, je po náhradě totální endoprotézou pravého kolene a kyčle. Nyní se pán pohybuje na vozíčku,“ popsal pacienta MUDr. Martin Sluka, který na začátku července provedl již zmiňovanou druhou implantaci MitraClipu ve FN Olomouc a nyní v rámci přímého vstupu do konferenčního sálu promlouval zpoza lůžka operovaného pacienta.
„Instrumentárium clipu má dvě části. První je poměrně silná hadička, přístupová cesta do levé síně, která má flexibilní, tedy řiditelnou část. To nám pomáhá ve správné navigaci vodícího katetru, na kterém je uchycená samotná sponka. S každou částí instrumentária se nezávisle manipuluje, takže jsme schopni navigovat systém ať už ve směru dopředu, či dozadu, anebo ve směru rotačním. A oba katetry, zaváděcí i vodící, jsou navíc aktivně navigovatelné ve všech směrech, takže jsme schopni se v levé síni pohybovat kterýmkoliv směrem,“ popsal speciální zařízení Sluka.
Náročný výkon podle jeho slov trvá dvě hodiny i více. Sponky je totiž nutné umístit s milimetrovou přesností. Celý výkon navíc zahrnuje řadu po sobě následujících kroků s cílem minimalizace výskytu komplikací implantace.
„Intervence probíhá pod permanentním ultrazvukovým i rentgenovým dohledem. Jen výjimečně přitom stačí jediná sponka, nejčastější jsou dvě, ale někdy lze použít tři, čtyři a raritně i pět. Před uvolněním clipu z vodícího katetru kontrolujeme, jaký efekt má na nedomykavost, ale také, jak ovlivňuje dopředný, tedy správný tok krve,“ vysvětlil Sluka s tím, že je však nutné sledovat i opačný efekt. Pokud by totiž další dodaná sponka omezovala dopředný tok, kardiologové nemohou dál pokračovat, protože z chlopně nedomykavé by vytvořili chlopeň příliš zúženou.
„Nyní používáme novou generaci MitraClipu, která se od té předchozí liší dvěma velikostmi – XT a NTR. XT má oproti první generaci o pět milimetrů delší ramínka a jsou tam ještě další změny spočívající v tuhosti distální části shaftu a v možnosti lepší manipulace po delší dráze zejména ve smyslu dolů. Potřebujeme totiž dostat určitou výšku punkce, abychom byli schopni s clipem v levé síni manipulovat a dostatečně pak zachytili oba dva cípy mitrální chlopně,“ upozornil Sluka z operačního sálu krátce po zavedením clipu pacientovi.
Clip je podle něj navíc několikanásobně jištěn, aby se nemohl při implantaci nijak uvolnit. Je upoutaný na vodícím lanku a jako bezpečnostní systém fungují dvě vlákna – jedno ovládá chytací mechanismus, kterým se fixují dva cípy k raménkům v první fázi zachycení, a nylonové vlákno ovládá samotný zámeček clipu.
Technologie je finančně náročná
Podle profesora Táborského je technologie zavádění MitraClipu poměrně finančně náročná, i když to je velmi efektivní léčebná metoda. „Výrazně snižuje potíže pacientů, snižuje tím pádem také potřebu jejich pobytu v nemocnici. V současné době probíhají další studie, jejichž výsledky by měly tyto domněnky potvrdit,“ poznamenal Táborský. Podle docenta Vladimíra Lonského dokonce klasické chlopenní chirurgii již zvoní hrana. „Budoucnost chlopenní chirurgie? Vše se bude spíše sdružovat do nějakých výkonů typu TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). Čili taková ta klasická chlopenní chirurgie bude spíše ustupovat a pak zůstanou jen kombinované výkony,“ podotkl na konferenci Lonský.
„Vedli jsme jednání s pojišťovnami, abychom v tomto programu (zavádění MitraClipu) mohli pokračovat. V tuto chvíli můžeme garantovat, že jsme schopni ošetřit určitý počet pacientů s tím, že výkony jsou hrazeny ze zdravotního pojištění,“ doplnil přednosta olomoucké kardiologie Táborský.
Kardiologové v rámci odborných článků uvádějí, že z katetrizační plastiky mitrální chlopně systémem MitraClip nejvíce profitují vysoce rizikoví pacienti se závažnou symptomatickou mitrální regurgitací (MiR) a pokročilým srdečním selháním. Jednoznačný přínos této metody oproti standardní léčbě potvrdily výsledky recentně publikované studie COAPT a to včetně snížení úmrtnosti proti konzervativní léčbě.
Olga Böhmová
