Ministerstvo představilo revoluci v hrazení zdravotnických prostředků. Polepší si vozíčkáři, neslyšící pacienti a diabetici

Od ledna příštího roku se mění systém úhrad individuálně zhotovovaných zdravotnických prostředků, které v počtech kusů uhrazených na poukaz tvoří asi dvě desetiny procenta a ve finančních nákladech zhruba deset procent z celkového objemu této péče. Jde o na zakázku vyráběné ortézy, protézy, epitézy, vložky do bot, oční protézy, kompresivní punčochy, kruhové pletení na popáleniny, návleky na lymfodrenáže, ušní tvarovky, či kontaktní čočky. U standardních zdravotnických prostředků vyráběných sériově, kterých je řádově více – to se týká například vozíků, či pomůcek pro diabetiky – bude přechodné období a vykazovat se budou podle nového systému až od 1. prosince 2019. Všechny zdravotní pojišťovny přitom budou od ledna 2019 proplácet pacientům sériově vyráběné pomůcky stejnou částkou, dosud jich asi 500 hradily zaměstnanecké pojišťovny odlišně od VZP.

 

Změny jsou součástí novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, jejíž část zrušil Ústavní soud (ÚS). „Pokud bychom novelu zákona nepřipravili tak, aby platila od 1. ledna, hrozilo by riziko pětadvacetiprocentní spoluúčasti pojištěnců u drtivé většiny zdravotnických prostředků,“ upozornil v této souvislosti ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO).

Zdravotnickými prostředky se rozumí škála výrobků od obvazů a vatových tamponů přes kompresní punčochy, ortézy, berle, chodítka, protézy, brýle, paruky, pomůcky pro diabetiky, naslouchátka a vozíky pro handicapované. Zákon původně stanovoval, že bude hrazených 75 procent ceny nejméně ekonomicky náročné varianty, kterou stanoví pojišťovny průzkumem trhu. Ústavní soud ovšem loni tuto část zákona na návrh několika senátorů zrušil a ministerstvu nařídil, aby ho přepracovalo.

„Ústavní soud nás ke změnám přinutil, i když musím přiznat, že všichni, kteří se v této oblasti pohybovali, tak věděli, že systém není v pořádku. Ústavní soud dokonce shledal, že je nepředvídatelný, netransparentní, nepřezkoumatelný a že zde existuje prostor i pro libovůli a případná korupční rizika. Stále platný systém byl tak shledán jako neústavní a neodpovídající dikci Listiny základních práv a svobod,“ sdělil k tomu Adam Vojtěch s tím, že změna zákona ministerstvu trvala rok.

„Myslím, že to je velmi dobrý čas, neboť jinak – a velmi často – se legislativní návrhy tvoří velmi dlouho,“ poznamenal k tomu potěšeně ministr.

Změny v úhradách sériových zdravotnických prostředků se budou dle jeho slov uskutečňovat postupně a řízeně, aby se na ně stihli včas připravit předepisující lékaři, dodavatelé, zdravotní pojišťovny a samozřejmě také pacienti. Během celého přechodného období, které skončí 30. listopadu 2019, budou pro preskripci i vykazování používány dosavadní kódy zdravotních pojišťoven.

„Přechodné období je naprostou nutností, aby se zabránilo chaosu a překotným změnám. Vše musí probíhat koordinovaně a s dostatečnou přípravou na všech stranách,“ vysvětlil Vojtěch.

Připlácet si budou méně, nežli dosud

U většiny pomůcek si podle ministra pojištěnci budou připlácet méně, nežli dosud. Podle koordinátora pracovní skupiny pro zdravotnické prostředky Jakuba Krále tím sice náklady systému mírně vzrostou, konkrétní částku ale neuvedl. O něco málo více si kupříkladu podle Krále budou muset připlatit lidé s protézami dolních končetin – ti si dosud nepřipláceli na protézy vůbec.

Pojišťovny ještě před 1. lednem zveřejní seznam, jak je která pomůcka proplácená. Od Nového roku se ale pro předepisující lékaře ani výrobce nic nemění. Klíčovým datem – a to hlavně pro výrobce a dodavatele – bude až 1. červen 2019, kdy začnou přeohlašovat veškeré své dosud hrazené zdravotnické prostředky do nových úhradových skupin uvedených v zákoně, společně s požadovanými dokumenty jako je prohlášení o shodě, či návody k použití. Nově si podle novely zákona totiž základní parametry úhrady budou moci stanovovat přímo výrobci tím, že svůj produkt zařadí do skupiny výrobků a Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) bude následně řešit chyby – prý však neočekává nějaké zásadní.

Výrobcům usnadní komunikaci se SÚKL speciální webová aplikace, přihlašovací údaje k ní dodavatelé získají od 1. dubna 2019. Výstupem z tohoto procesu bude Seznam hrazených zdravotnických prostředků (jeden univerzální číselník).

„Dovolím si apelovat na dodavatele, aby se na proces přeohlašování s předstihem připravili, protože podle schváleného harmonogramu bude ukončen 30. června 2019. Zdravotnické prostředky, které nebudou do tohoto termínu ohlášeny na SÚKL, budou automaticky po 1. srpnu 2019 vyřazeny z číselníku,“ připomněla k tomu ředitelka SÚKL Irena Storová. „Právě SÚKL bude mít v novém systému zásadní roli administrujícího orgánu a správce dat,“ zdůrazňuje k tomu ministerstvo zdravotnictví.

Lékaři podle nového systému budou muset pomůcky předepisovat a vykazovat je pojišťovnám od prosince 2019 – od tohoto data totiž začínají být sériově vyráběné zdravotnické prostředky hrazeny podle nových pravidel a v nové výši. Po vypořádání všech podnětů a námitek k zařazení zdravotnických prostředků do nových úhradových skupin bude od prosince 2019 tak platit nový číselník s výší a podmínkami úhrad a s novými kódy SÚKL, a to i pro dnes již hrazené zdravotnické prostředky.

Umožňuje uzavřít dohodu, která garantuje snížení ceny

Nový systém má resortu přinést úspory a to díky pravidelným revizím cen jednotlivých kategorií. Novela totiž umožňuje uzavřít takzvanou dohodu o nejvyšší ceně pojišťovny s dodavatelem, který garantuje snížení ceny a pokrytí aspoň poloviny trhu. SÚKL pak může podle dohody snížit ceny v celé kategorii. Zdravotní pojišťovny budou také moci požádat SÚKL o vypsání cenové soutěže. Půjde o elektronickou aukci, která bude platná v případě, že se v ní podaří cenu kategorie snížit aspoň o deset procent a přihlásí se do ní aspoň tři dodavatelé.

„I pacientům přinese nový systém množství pozitivních změn. Budou mít plně hrazeno širší spektrum zdravotnických prostředků. V některých skupinách poklesne spoluúčast pojištěnců, v jiných se zase navyšuje počet pomůcek, na které mají nárok,“ zdůraznil ministr Vojtěch.

Výrazně si polepší aktivní vozíčkáři, neslyšící pacienti a diabetici

Aktivní vozíčkáři mají dnes podle zákona úhradu mechanického vozíku, tedy aktivního, ve výši 21 tisíc korun, ale dle návrhu novely budou mít úhradu ve výši 45 tisíc korun. Nově pak získají možnost mít jak elektrický vozík na ven, tak i mechanický na doma. Ministerstvo k tomu připomíná, že druhý vozík neměli v takovém případě dosud hrazen vůbec, nově jim ale bude hrazen až do výše 20 tisíc korun.

Výhodu získají také v případě, když se jim vozík rozbije – nově se budou hradit opravy vozíků ve vlastnictví pojištěnce – ti dostanou až 10 tisíc korun na mechanický vozík a 14 tisíc korun na elektrický.

Výhodu získají také neslyšící pacienti a to hlavně děti. Těm bude úhrada pro sluchadlo na kostní vedení navýšena až na dvojnásobek, tedy na 10 500 korun za jedno sluchadlo.

Nový systém přinese výhodu i diabetikům. Hrazeny jim budou úplně nové moderní technologie, jako jsou senzory měření glykemie.

Polepšit si ale mají dokonce všichni pojištěnci, kteří dostanou peníze na dosud nehrazené inovativní zdravotnické prostředky, které nejsou v kategorizačním stromu – pojišťovny jim na to v mnoha případech přispějí plnou úhradou.

Přínosy nové právní úpravy:

• Široká dostupnost plně hrazených zdravotnických prostředků
• Plná úhrada většího spektra zdravotnických prostředků, tedy i těch, které byly dosud hrazeny se spoluúčastí 25 % z ceny skutečně uplatněné vůči pojištěnci
• Prostřednictvím dohody o nejvyšší ceně a cenové soutěže bude možné u zaměnitelných zdravotnických prostředků snížit výši úhrady ještě pod zákonem stanovený limit
• Nový seznam zdravotnických prostředků, v němž jsou pro jednotlivé úhradové skupiny stanoveny úhradové limity a další podmínky úhrady = tzv. kategorizační strom
• Nové zdravotnické prostředky budou zařazovány do systému úhrad každý měsíc a nikoli jen jednou za půl roku, jako je tomu dnes = pacienti se tak ke svým pomůckám dostanou mnohem rychleji
• Zařazování zdravotnických prostředků do úhradových skupin bude administrativně nenáročné, protože bude probíhat pouhým ohlášením do příslušné úhradové skupiny, a to bez správního řízení
• Novela vznikla za nadstandardní spolupráce odborné i laické veřejnosti a pacientských organizací.

Olga Böhmová