Dost zbytným vyšetřením těhotných. Gynekologové se dohodli na balíčcích za komplexní péči

Péče o těhotné ženy bude nově hrazena formou balíčků po trimestrech. Lékaři tak nebudou motivováni vykonávat zbytnou péči. Foto: Army.mil

Péče ambulantních gynekologů poskytovaná těhotným ženám by měla být efektivnější a bez zbytečných vyšetření. Úhrada pojišťovny totiž bude od příštího roku formou balíčků za komplexní péči za trimestr. Dohodu na úhradách pro rok 2020 se už povedlo uzavřít také praktikům a ambulantním gynekologům, u nichž dojde k posílení podhodnocených oborů i odměňování za rozšířené služby.

 

„V gynekologii padla do jisté míry revoluční dohoda, protože se poměrně výrazně mění struktura a způsob úhrady za gynekologickou péči, zejména za péči o těhotné. Víme, že se často objevuje upcoding, vykazování výkonů, které nejsou vždy úplně na místě a nejsou efektivní, takže je péče zbytná. Pojišťovny se proto dohodly na tom, že budou platit na základě epizody péče o pojištěnku v rámci jednotlivých trimestrů, za které bude balíčková úhrada,“ popisuje ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

Ambulantní gynekologové zpravidla neměli problém uzavřít dohodu ani v předchozích letech, nyní se ale začínají zaměřovat i na to, aby u nás ubylo kontaktů s lékařem a začala mizet zmíněná zbytná péče. V tomto směru jsou ambulantní gynekologové jedni z mála, ne-li jediní, kdo se na problém zaměřuje a snaží se s ním něco dělat.

„Náš plán je postupně přecházet od výkonového systému k agregovaným platbám či ambulantnímu DRG, aby plátci dopředu věděli, kolik zhruba bude stát péče o jejich klientky a na druhou stranu aby i poskytovatelé věděli, jakou platbu mohou od systému při standardní péči dle mezinárodních doporučení očekávat,“ doplňuje předseda České gynekologické a porodnické společnosti Vladimír Dvořák. Dnes přitom na ambulantní gynekologii putuje 4,4 miliardy, v příštím roce by částka měla narůst o 227 milionů.

V úhradách je také zahrnut mechanizmus bonusů a malnusů ve formě navýšení či snížení úhrady s ohledem na to, zda se lékař chová v souladu s doporučenými postupy a standardní praxí z pohledu vyžádaných konziliárních vyšetření a péčí čerpanou v rámci genetických pracovišť a laboratoří. „Pojišťovny mají přehled o pohybu pacienta systémem, a když zjistí, že pacientky registrované u některého poskytovatele jsou enormně často odesílány třeba ke konziliárním vyšetřením, zohlední to ve finálním vyúčtování. Na druhou stranu pokud někdo bude poskytovat většinu péče svými silami a bude referovat méně, bude bonifikován,“ vysvětluje Dvořák.

Ve směru nabraném při letošním dohodovacím řízení by ambulantních gynekologové chtěli i nadále pokračovat. „Nechtěli jsme tentokrát dělat maximální revoluci, ale náš cíl je agregaci ještě více prohloubit, omezit to, co bude vykazováno formou výkonů, a udělat balíky agregované péče, například prevence a veškeré péče s tím související, kam by se zahrnulo téměř vše, co ambulantní gynekolog dělá kromě specializovaných vyšetření. To ale bude realizováno nejdříve v roce 2021. Neustupujeme také od toho, že bychom chtěli zavést nákup péče – asi jako jediný segment, který o to má zájem. Pojišťovny na to velice slyší, ale zatím ještě nepřišel čas,“ načrtl pro ZD Vladimír Dvořák.

Bonifikace za kvalitu navýší úhradu o 10 procent

Dohody už bylo dosaženo i v největším ambulantním segmentu s poskytovateli mimolůžkových ambulantních specializovaných služeb, na které zdravotní pojišťovny vynakládají 23 miliard. „Jde o velmi rozumný kompromis. Samozřejmě si umíme představit, že by úhrady ambulantních specialistů byly lepší, u řady kolegů je ještě křivda z dřívějších let, kdy jsme byli v úhradách velmi upozaďováni. V souvislosti s tím stále doufáme, že budeme úspěšní ve stížnosti u Evropské komise na úhrady z roku 2017. Nicméně s tím, co je dojednáno, jsme spokojeni,“ řekl ZD předseda Sdružení ambulantních specialistů Zorjan Jojko.

Hlavní část dohody spočívá v navýšení úhrady, tedy ve vyšší hodnotě bodu a celkové výši úhrady, která je částečně dána plošně, dále je ovšem navyšována za splnění kvalitativních kritérií, jako je diplom celoživotního vzdělávání, zajištění dostupnosti (otvírací hodiny alespoň 30 hodin v týdnu) a příjem nových pacientů do péče. Zatímco první dva body jsou uplatňovány už letos, otevřenost ambulancí vůči novým pacientům spolu s existencí objednacího systému jsou novinkou.

„Velmi spokojeni jsme s tím, že bonifikační kritéria umožňují navýšení v jednotlivých stupních o čtyři, čtyři a dva haléře, eventuálně procenta. Ambulanci, která splní všechno, tak úhrada stoupne o 10 procent, což považujeme za motivující a věříme, že se to kolegům bude líbit,“ doplňuje Jojko.

Dohoda dále řeší některé dílčí problémy v segmentu, jako je podpora péče o pacienty ve věku od šesti do 18 let ve formě navýšení úhrady ke každému klinickému vyšetření. Povedlo se také narovnat úhrady v odbornostech ORL a dermatologie, u nichž došlo ke změně nositelů práce u některých výkonů. „Máme radost, že se dorovnala úhrada na úroveň L3 u všech výkonů oboru dermatologie a ORL a také že klinická vyšetření všech věkových skupin včetně těch mezi šesti a 18 lety budou hrazeny stejnou výší. U této skupiny totiž byly relativně dávno zrušeny regulační poplatky a kolegům částka nebyla kompenzována,“ vysvětluje Zorjan Jojko.

Ambulantní specialisté probírali s pojišťovnami také základní a reálnou hodnotu bodu, která vyjde po přepočtu úhradovým vzorcem pro konkrétního poskytovatele. „U většiny odborností to vyšlo hodně rozložené tak, že jsou ambulance s hodnotou bodu hodně blízkou té základní udané v úhradové vyhlášce, a jsou některé, které jsou na tom hůře. Bude ale teprve předmětem jednání, abychom zjistili, proč tomu tak je, a z toho pak eventuálně poplynou další kroky,“ načrtává Jojko. Podobně také ještě bude k řešení nastavení úhrad u nově začínajících lékařů.

Balíčky péče u ambulantních specialistů? Komplikuje je široké množství různých oborů

A co ambulantní specialisté plánují do budoucna? „Nepodařilo se dohodnout, že by regulace na léky, indukovanou péči a podobně byly uplatňovány nejen přepočtem na individuální limit, ale také na limit podle odbornosti nebo podobných ambulancí. Plánujeme to tedy zkoušet domluvit v dalších letech. Když to pojišťovny odmítly, zároveň deklarovaly, že s námi budou poctivě probírat každý jednotlivý případ, kde bychom dospěli k tomu, že jsou regulace uplatněny nespravedlivě. A moje zkušenost je taková, že pokud by slib takto dán, také ho pojišťovny dodržely,“ poukazuje Jojko.

Co se pak týče možného využití balíčků a zaměření se na eliminaci zbytné péče, jsou ambulantní specialisté v trochu složitější situaci než gynekologové. Jde totiž o různorodou skupinu odborností, přičemž každá poskytuje péči trochu jinak.

„Každá odbornost si to musí posoudit sama, bránit se tomu určitě nebudeme. Jsou obory, které už dnes projednávají balíčky, jako je třeba kataraktová chirurgie nebo artroskopické výkony. Na druhou stranu jsou obory jako kardiologie či ORL, kde je to v mnohém nárazová práce v rámci akutních onemocnění, a to úplně do balíčku srovnat nejde. Gró mého výkazu v kardiologické ambulanci je šest nebo sedm výkonů, takže si neumím představit jednodušší systém. Generální přesun na balíčky by tak mohl znamenat komplikace ve výkaznictví. Náš segment je strašně různorodý a při počtu oborů se asi univerzální způsob nenajde,“ konstatuje Zorjan Jojko, podle kterého si ale do budoucna mohou jednotlivé obory s pojišťovnami více dojednávat podmínky individuálně. „Sám jsem oslovil VZP, protože nám vychází, že narůstá počet pacientů s těžším srdečním selháním, kteří chtějí určitý postup. Tam si umím představit, že pojišťovna řekne dobře, pokud máte pacienta s jasně definovaným stupněm srdečního selhání, zaplatíme za péči o něj nějakou úhradu. Jsou to ale speciální věci, ne že by celá ambulance přešla na balíčkový systém,“ dodává Jojko.

Zvlášť už se dnes domlouvá ambulantní hemodialyzační péče, která taktéž letos uzavřela dohodu. Ta navazuje na rok 2019, kdy bylo poprvé zavedeno hodnocení výsledkové kvality poskytované péče. Navýšení úhrady bude vázáno na kvartální reporting výsledků poskytované dialyzační péče do registru dialyzovaných pacientů a vyhodnocení kvalitativních výsledků poskytované péče. Dohoda dále obsahuje podporu včasného zařazování pacientů s chronickým onemocněním ledvin na čekací listinu k transplantaci ledviny ve formě bonifikačních výkonů. V současné době zdravotní pojišťovny vynakládají na tuto oblast přibližně 2,8 miliardy korun.

Kompenzaci regulačních poplatků vystřídá platba za návštěvu pacienta

Na závěr se stručně podívejme na hlavní body dohody praktických lékařů, kterým se hlouběji budeme věnovat v separátně. Pojišťovny dnes na tento segment dávají 17,1 miliardy, v příštím roce by pak mělo dojít k nárůstu o 900 milionů „Dodrželi jsme to, co jsme deklarovali loni, že nebudeme požadovat navýšení kapitační platby, takže jsme se vůbec nebavili o navýšení jakéhosi paušálu, ale o rozšíření kompetencí, nových výkonech a bonifikaci lékařů, kteří poskytují větší rozsah a kvalitu péče,“ říká předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.

Polovina navýšených peněz tak půjde formou nových výkonů v podobě včasného záchytu demence, péče o prediabetika, třech výkonů pro diferenciální diagnostiku, které využijí zejména lékaři v odlehlých oblastech bez laboratoře, aby nemuseli všechny pacienty posílat do nemocnice (stanovení D-dimeru při rozhodování o péči u žilní trombózy a plicní embolie, dále stanovení troponinu T u pacientů s koronárním syndromem a proBNP u lidí se srdečním selháním), dále péče o pacienta po onkologické léčbě a managementu kolorektálního screeningu. Nově také bude zrušen výkon kompenzující zrušení regulačních poplatků, který je nahrazen výkonem epizody péče. Lékař tak dostane 40 korun za každou návštěvu pacienta, a to bez zalimitování maximální výše.

„Řešili jsme, jak podpořit roli praktického lékaře. Bylo ve hře indexovat kapitační platbu na stárnutí populace, kdy chodí senioři častěji. To by ale zase podporovalo pasivitu – to, že je někomu 65 nebo 70, ještě nemusí znamenat, že chodí častěji k lékaři. Proto jsme si řekli, že vytvoříme nový kód kontaktu čili epizody péče, čímž budeme ohodnocovat práci, kterou lékař skutečně vykonal. K tomu se pak samozřejmě přidávají další výkony,“ vysvětluje náměstek VZP David Šmehlík.

Lépe navíc budou odměňováni ti praktici, kteří poskytnou rozšířené ordinační hodiny či možnost se elektronicky objednat. Podrobněji se praktickým lékařům budeme věnovat v rozhovoru s Petrem Šonkou v nadcházejících vydáních ZD.

Praktici pro děti a dospívající zase budou mít nové výkony v podobě záchytu a sledování pacienta s obezitou, sledování novorozenců s mimořádnými nároky na péči (určeno pro novorozence s vrozenou vývojovou vadou či rizikem vyplývajícím z perinatální problematiky, po porodech mimo zdravotnická zařízení, ambulantních porodech, pro předčasně propuštěné či nedonošené novorozence), v současné situaci je pak také velmi důležitá novinka v podobě edukačních pohovorů k očkování. „Měly by zabránit, aby se vracely infekční onemocnění vyžadující nákladnou péči či u dětí způsobovaly komplikace, v nejhorším případě úmrtí. Světová zdravotnická organizace zařadila odmítání či odkládání očkování mezi deset největších hrozeb pro zdraví populace v roce 2019,“ dodává předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost Ilona Hülleová.

Michaela Koubová