Lékaři působící v ambulantním sektoru mají už dnes jasno, podle jakých pravidel se budou řídit úhrady jimi poskytované péče v příštím roce. Všem segmentům ambulantní péče se totiž podařilo uzavřít dohody se zdravotními pojišťovnami. Pokud pomineme praktické lékaře, u nichž dochází k výrazným změnám v rámci reformy primární péče, dozná velkých úprav hrazení v segmentu stomatologie. Zde by mělo dojít k narovnání úhrad za výkony u dětí a také u základní péče, jako je trhání zubu. Díky tomu by se již nemělo stávat, že pokud někdo nemá na úhradu z vlastní kapsy, nezbude mu než jít na noční pohotovost, protože ho jinde neošetří.
„Hlavním tématem je jako v minulém roce zajištění kvality i dostupnosti primární péče a orientace péče kolem pacienta, nikoliv kolem poskytovatele. To jde skrze všechny dohody, které byly v jednotlivých segmentech uzavřeny,“ uvedl včera na tiskové konferenci ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
V tuto chvíli je uzavřeno deset dohod, z toho jedna parciální. Dosud se nepodařilo domluvit na akutní i dlouhodobé lůžkové péči, na domácí péči, v segmentu lékárenství a mimolůžkových laboratorních služeb. Tyto segmenty mají na dohodu čas do 19. června. Ministr v této souvislosti připomíná, že kdo se nedomluví, nemůže počítat s tím, že dostane nějaké benefity – ti, kdo se dohodnou, na tom musí být vždy lépe.
Tento přístup se osvědčil už v loňském roce, kdy se dohodly všechny segmenty, a pro mnohé to byl impuls k dlouhodobější práci na tom, jak by mohly dohody vypadat pro další rok – což se nyní odrazilo i v praxi. „Dohody jsou velmi komplexní. Za ministerstvo by nikdy nebylo možné uchopit každý segment do takového detailu, jít směrem, který vidí lékaři v ordinacích, a směrovat tam prostředky. Dohody se musí vytvářet z praxe a toho, co se děje v ordinacích, to se nikdy neudělá od zeleného stolu. Navíc zavedením praxe, že si nikdo nevylobbuje více, než si dohodne, bylo možné připravovat se po dobu celého roku. Díky tomu jsou dohody komplexní a komplikované, což by bylo těžké domluvit na dvou, třech setkáních. To je smyslem reformy, kam překlápíme jednání o úhradách,“ poukazuje náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění Helena Rögnerová.
„Pokud nyní, koncem května, máme reálnou představu, v jakém rozsahu bude financována primární péče, je to dobrá šance jak na straně zdravotních pojišťoven, tak i na straně lékařů, aby se na nové podmínky připravili. Nebude se všechno měnit mávnutím kouzelného proutku od 1. ledna 2020 – postupně si lékaři budou muset vyzkoušet nové kompetence a naučit se pracovat s novými kódy, takže je dobře, že na přípravu mají více než půl roku,“ doplňuje prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich s tím, že navyšování pro příští rok je z velké části koncipováno tak, aby za něj pojištěnci skutečně dostali něco navíc.
Péčí na pojišťovnu zubař nezbohatne, úhrada by mu ale nyní měla pokrýt náklady
Jako jednu z nejrevolučnějších dohod vnímá ministr Vojtěch segment stomatologie. „Dnes máme v přepočtu na obyvatele jeden z nejvyšších počtů zubařů. Problém, který ale stále vidíme i tady na ministerstvu z hlediska stížností pacientů, je, že řada zubařů není ochotná ošetřovat pojištěnce na pojišťovnu – preferují platby v hotovosti. Pro ministerstvo je zásadní, abychom veřejnou službu zajistili,“ konstatuje Adam Vojtěch.
Stomatologická péče se kvůli zákazu amalgámu (který má zcela skončit v roce 2030) řešila už v předchozích dvou letech – loni se zvýšila úhrada za výplň z 290 na 490 korun. Tyto kroky přitom vedly k tomu, že poklesl počet stížností na nedostatek zubních lékařů.
Další finance směrované do konkrétních oblastí by přitom měly péči dále zpřístupnit. Dnes na stomatologickou péči dávají pojišťovny 13,4 miliardy korun, pro příští rok by se pak částka měla ještě o 734 milionů zvednout. Cílem je navýšení základních výkonů, upravit by se ale měly také ceny materiálů, aby odpovídaly realitě. Hlavní snahou je koncentrovat peníze do péče o nejpotřebnější pacienty a na základní služby. Pokud dnes totiž pacient přijde k zubaři s tím, že ho něco bolí, je úhrada za vyšetření 10 korun – a když člověk nemá na to, aby si péči zaplatil, má problém, aby mu někdo jen otevřel dveře.
„V minulosti se do oboru utlumovaly peníze. Nikdo neřešil, že sestry zde mají nejméně ze všech zdravotních sester a že i lékaři – zaměstnanci mají nejméně peněz. A nikdo hlavně neřešil, že se některé výkony, jako je extrakce zubu u dítěte, utlumují tak, že je nikdo nebude provádět. Cíl byl, aby si to postupně všichni pacienti platili, a nikdo neřešil, že tu je milion lidí, kteří si nic platit nemůžou, protože jsou v exekuci. Změny nejsou o tom, že se nalilo xy procent do stomatologie, ale rozhodli jsme, které výkony je z pohledu pojišťoven třeba posílit. Jde o reformu oboru stomatologie,“ popisuje šéf České stomatologické komory Roman Šmucler. Podle něj je přitom současná podoba změn výsledkem mnoha jednání a již nyní se začíná pracovat na dohodách pro rok další.
Co přesně tedy zubaře v příštím roce čeká? Nově budou bonifikováni lékaři, kteří registrují pacienty, a registrační povinnost by měli plnit i ti, kdo vybírají hotovost od pacientů. Důvodem je, abychom vůbec věděli, kolik lidí v Česku má svého zubaře, což dnes netušíme (víme jen, že kolem šesti milionů lidí k zubaři chodí ročně). Vedle toho bude lépe hrazena například zubní výplň, ale jen u registrujícího lékaře, aby byla péče zajištěna komplexně.
„Dnes není úplně jasné, za jakých podmínek pacient péči dostane. Často to bylo tak, že stomatolog vybral od pacienta doplatek a on se ani nedozvěděl, že zubař současně vykázal prevenci, anestezii a další výkony. Proto jsme řekli, bavme se o obsahu a objemu zdravotní služby, a navrhli jsme navázat péči na registrujícího stomatologa. Domluvili jsme se, že půjdeme cestou navýšení základních komplexních vyšetření, a že tyto prostředky budou stomatologovi uhrazeny pouze u pacientů, kteří jsou u něj registrovaní. Každý pacient tak bude vědět, že stejně jako má svého praktického lékaře, bude mít registrujícího stomatologa,“ načrtává náměstek VZP David Šmehlík.
Dosud také sice měli zubaři povinnost poskytnout akutní péči, jenže ji mnohdy pojišťovny nezaplatily. Od příštího roku by ale i nesmluvní lékař měl dostat za extrakci zubu od pojišťovny úhradu. Navíc se platba za tento výkon zvedne ze 190 na 350 korun. „Péčí na pojišťovnu nikdo nezbohatne, ale nemůžeme žít nadále v zemi, kde je cena tak nízká, že pacient fakticky nemůže najít lékaře, který by mu extrahoval zub,“ dodává Roman Šmucler.
Konec praní s dětmi, nahradí ho rajský plyn
Asi nejzásadnější oblastí, která bude díky uzavřené dohodě posílena, je péče o dětské pacienty. Ty totiž kvůli zcela neadekvátně nastaveným úhradám většina zubařů dosud nechtěla ošetřovat, což by se nyní mělo změnit. Lékaři, kteří ošetřují děti, by přitom měli mít příslušný kurz, dnes však bohužel kvůli nesmyslným podmínkám úhrad klesl počet dětských zubařů z 1200 na hrozivých 30.
Roman Šmucler přitom poukazuje na řadu absurdit v systému péče. Například extrakce zubu u dětí byla dosud hrazena 85 korunami a za bílou plombu do předního zubu u dítěte si doposud nemohla rodina legálně doplatit, jenže úhrada pojišťovny byla nastavena tak nízko, že bylo poskytování této péče v reálu nemožné. Původně úhrada za tuto zubní výplň u dítěte činila 350 korun, dnes je 500 korun a v příštím roce by měla vzrůst na 790 korun.
Další velkou změnou je úhrada sedace. „Proč nechtějí lékaři ošetřovat děti? Když dítě není úplně nadšené, že mu někdo bude tahat nerv nebo píchat injekce, tak ve vyspělých zemích začaly už asi před sto lety systémy platit podání rajského plynu. Jenže u nás ještě dnes, když dítě nechce být ošetřeno, ho má zubní lékař chytit a vrazit mu ocelový prst do pusy – a tohle chceme? To není špičková medicína, pereme se tu s dětmi jako v 19. století. Nebo, když se to nepodaří, ošetřujeme děti v celkové anestezii ve fakultních nemocnicích, což stojí strašně peněz a maminky na to čekají rok. Nyní budeme po několika desítkách let dohánět vyspělé země, že bude možné vyšetření v sedaci,“ přibližuje Šmucler.
Nově bude zavedeno několik stupňů sedací. Tím základním je zmíněná sedace rajským plynem, kterou bude moci provádět každý s příslušným kurzem ošetřování dětí. Výkon je přitom stokrát lacinější než extrakce zubu v nemocnici. Druhý stupeň sedace se provádí pomocí léku Dormicum a zařízení už na něj musí být vybaveno na dospání dítěte (za což bude odměněna vyšší úhradou). Speciální ošetření pak vyžadují děti s autismem nebo s psychiatrickou diagnózou. Vedle toho i nadále zůstane možnost v závažných případech hospitalizovat a provádět výkon v celkové anestezii.
„Že budou najednou zubní lékaři poskytovat sedace stokrát laciněji a nebudou k tomu potřebovat anesteziologa, není vždy úplně oslavováno, je to ale na základě rozhodnutí EU. A evropské guidelines letos přijala i Česká stomatologická komora, čímž jsme se přidali k ostatním zemím,“ doplňuje Roman Šmucler.
Na popsané změny už zubní lékaři začali reagovat – do kurzu na ošetřování dětí se jich přihlásil maximální počet, tedy 30, takže s trochou štěstí by se mohl v blízké době počet dětských zubařů zdvojnásobit.
Nemůžeme se tvářit, že máme na všechno pro všechny, protože pak nemáme na nic pro nikoho
Další změny pak budou záviset na legislativní úpravě. Stomatologové by totiž byli rádi, aby se zrušily doplatky na implantáty a podobnou péči – pokud totiž implantát stojí 20 tisíc korun a pojišťovna doplatí 500 korun, postrádá taková úhrada smysl. „To je takzvaná široká péče. V parlamentu nám vždycky někdo řekne, nezužujte nárok pojištěnce, ale to jsme tak bohatí? Česká republika deklaratorně platí věci, na které nemáme peníze. Ale dnes jsme v situaci, kdy babička nedostane celkovou náhradu, protože ji často lékaři musí z laboratoře koupit za víc, než za kolik ji prodají. Snažíme se proto vzít nesmyslné doplatky za něco, co si lidé stejně platí a kde pacient ani neví, kolik lékař od zdravotní pojišťovny dostane, a přesunout je do přímo hrazené péče. Nebudeme přispívat plošně na luxusní estetické věci v situaci, kdy nemáme na základní péči,“ konstatuje Roman Šmucler. „Nemůžeme se tvářit, že máme na všechno pro všechny, protože pak nemáme na nic pro nikoho,“ doplňuje.
Stomatologové ovšem pracují nejen na transformaci segmentu během následujících jednoho či dvou let, ale i na tom, jak by stomatologie v Česku měla ideálně vypadat v delším časovém horizontu. V tuto chvíli už máme jako jediní v EU národní plán na eliminaci amalgámu, na němž se zubní lékaři domluvili s ministerstvem. Podle něj by přitom do roku 2025 měla být možná spoluúčast pacientů na zubních výplních.
„S pojišťovnou nyní pracujeme tak, jako se to děje v Německu, kdy máme de facto stálý výbor a plán toho, co se má změnit do roku 2025. Tehdy snad konečně bude možní doplatit si výplň, jakou chcete, aby všichni povinně nedostávali amalgám. Příští rok pak zvažujeme balíčky na výkony, podobně jako mají nově gynekologové, abychom neměli situace, kdy někteří zubní lékaři čerpají na pojišťovnu jen anestezii. Doufáme přitom, že do roku 2025 krok za krokem věci splníme a v roce 2025 nebo 26 bychom mohli mít podobný pojišťovenský systém, jako má Německo,“ nastínil pro ZD Šmucler.
Snaha je také nastavit optimálně síť péče. Dnešní vysoké množství zubařů je dle Romana Šmuclera dáno tím, že jich tisícovka dostala smlouvu na zelené louce, místo aby po lékaři odcházejícím do důchodu převzali ordinaci s dvěma tisíci pacientů. Výsledkem může být to, že jeden zubař má 2500 pacientů a druhý 200. Jak ovšem poukazuje David Šmehlík z VZP, spolupracuje nyní komora s pojišťovnou na nastavení sítě (která je zveřejňována), přičemž domluva je taková, že zubař by optimálně měl mít 1500 registrovaných pacientů.
„Jako komora také chceme povinné praxe, aby si lékaři po škole nezakládali vlastní praxe, protože to opravdu nezvládnou. Měli by jít do terénu, aby zjistili, že pacienti žijí i mimo fakultní nemocnice,“ dodává Šmucler.
V zítřejším vydání ZD se budeme věnovat dohodám v segmentu ambulantní gynekologie, ambulantních specialistů a praktických lékařů.
Michaela Koubová
