Nemocniční strava může být při navracení zdraví stejně důležitá jako léky. O její kvalitě se vedou dlouholeté diskuze. V nich jsou většinou pomíjeni ti pacienti, kteří nejsou z různých zdravotních důvodů schopni „normální“ jídlo konzumovat a jsou odkázáni na vysoko-kalorické náhrady stravy. Klinický farmaceut Martin Staněk z Centra pro poruchy metabolismu a výživy se zabývá praktickými problémy spojenými s klinickou výživou. Zaměřil se mimo jiné na chronicky a závažně nemocné pacienty, kteří užívají vysokokalorické náhrady stravy dlouhodobě a musejí se spokojit s přípravky s chutí jednoho ovoce či zcela bez chuti. Sám proto vyvinul nový typ přípravků, které nejen splňují svůj terapeutický účel, ale poskytují pacientům zážitek z pestrosti chutí.
Jak se to stane, že se klinický farmaceut zabývá jídlem?
Po ukončení studia jsem se dostal na roční odbornou praxi do Ústřední vojenské nemocnice, ve které jsem část praxe klinického farmaceuta strávil nemocniční výrobou infuzních roztoků. V té době jsme řešili dost banální problémy, které souvisely nejen s výrobou a její dostatečnou bezpečností pro pacienta, ale také s obyčejnou dostupností jakýchkoliv přípravků pro klinickou výživu. V Ústřední vojenské nemocnici jsem nakonec zůstal sedm skvělých let. Měl jsem na starost zejména vedení nemocniční lékárny. Museli jsme v této době dosti často zajišťovat parenterální i enterální výživu pro prominentní pacienty. Bylo nutné se v problému orientovat, abychom nenakupovali zbytečnosti. Snažili jsme se neplýtvat a často se plýtvalo jen z neznalosti. Nebyly za vším úplatky, nebo minimálně ne na všech úrovních. Některé dovozy musely proběhnout velmi rychle. Získal jsem tak přehled, co je k dispozici v západní Evropě a co u nás zbytečně chybí. Nebyla to jen otázka peněz. Klinická výživa byla u nás velmi podceňována a nějak se částečně zapomnělo, že strava, která optimálně kryje potřeby organismu, je předpokladem úspěšné léčby v podstatě všech onemocnění. Po revoluci jsem některým firmám pomáhal na český trh, protože v západní Evropě byla jiná legislativní pravidla pro používání klinické výživy. V podstatě je s tím problém do dnešní doby.
V lékárně jsou k dispozici výživy v tetrapaku či skleněné lahvi, které mají za úkol nahradit běžnou stravu při nemoci. Pro koho je takové „jídlo“ určeno?
Zpravidla se jedná o výživově kompletní tekutou hyperkalorickou výživu, tzv. sipping. Tato výživa je určena vážně nemocným pacientům, kteří v danou chvíli nejsou schopni konzumovat dostatečné množství běžné stravy, a dosáhnout tak dostatečného příjmu všech živin. Mohou ji proto používat i pacienti trpící nechutenstvím spojeným se ztrátou tělesné hmotnosti, podvýživou či rizikem podvýživ. Dříve si možná mnoho lidí takovou stravu spojovalo zejména s onkologicky nemocnými pacienty, ale různost onemocnění, při kterých je taková náhrada stravy pro pacienta vhodná, se postupně rozšiřuje. S tím, jak populace postupně stárne, přibývá dalších závažných diagnóz, ale také počet pacientů, kteří jsou úspěšně léčeni a dožívají se vyššího věku. To vše s sebou často nese právě potíže v oblasti přijímání potravy a vyšší počet lidí trpících podvýživou. Musím však zmínit, že tato problematika se netýká jen dospělých nemocných a seniorů, ale částečně i dětských pacientů.
Nejedná se o „běžné“ výrobky, do jaké kategorie spadají a jak jsou regulovány?
Kategorie, o které hovoříme, představuje tzv. potraviny pro zvláštní lékařské účely. Nehovoříme tedy o různých náhradách jídla, které jsou nyní stále běžnější v nabídce supermarketů či jiných obchodů s potravinami a které jsou primárně určené zdravým jedincům. Je to velice specifická skupina výrobků, které jsou vyrobeny pro zcela jasný dietní postup a musí přinést pacientovi prospěch. Mají-li by hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, musí splňovat předepsaná kritéria. Ne vždy se daří držet krok se světem i v této oblasti, a i tato kritéria by měla být častěji aktualizována a doplňována o nové skupiny výrobků, které pro české pacienty zatím nejsou běžně dostupné.
Jsou tedy u nás hrazeny tyto přípravky z veřejného zdravotního pojištění a kdy má pacient na jejich úhradu nárok?
U drtivé většiny těchto přípravků byla úhrada stanovena. Nicméně pacienti mohou tyto přípravky koupit jak na základě receptu od lékaře (tedy s úhradou), tak bez receptu (bez úhrady). Ověřit si, zda je přípravek aktuálně hrazen a zároveň za jakých konkrétních podmínek, je jednoduché – stačí se podívat do databáze léků na webových stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv, jejíž součástí jsou i potraviny pro zvláštní lékařské účely. Ústav totiž úhradu z veřejného zdravotního pojištění u potravin pro zvláštní lékařské účely stanovuje. Pod „podmínkami úhrady“ si můžeme představit třeba konkrétní onemocnění či specializaci lékaře, který může daný přípravek pacientovi předepsat.
Jak dlouho může pacient potraviny pro zvláštní účely konzumovat? Je taková doba, stejně jako u léků, nějak omezena?
U každého přípravku je jasně stanoveno, po jakou dobu nebo jak často jej může pacient konzumovat, případně o konkrétním postupu rozhodne ošetřující lékař. Hlavní roli by měl ale do budoucna hrát nutriční terapeut, pokud se má dosáhnout výraznějšího pokroku. V reálné praxi je však velmi častý problém, že pacient není schopen zkonzumovat dostatečný objem této stravy, aby byly pokryty nároky organismu. Problém mu může činit samotný objem stravy, který musí za den zkonzumovat, ale také její chuť. Zkuste si představit, že jste po nějakou dobu upoután na lůžko a několikrát za den musíte zkonzumovat obsah lahvičky s příchutí jahody, banánu nebo vanilky. Z počátku to většinou potíž nebývá, při dlouhodobějším stravování tímto způsobem již ale problém nastane. Širší chuťová paleta výrobků je tedy žádoucí. Musí být běžně k dispozici i pokrmy chuti slané a různě intenzivně okořeněné podle toho, jak pacient chuti vnímá.
Je z hlediska kvalitativního či nutričního nějaký rozdíl mezi sladkým pudinkem v kelímku, nápojem či slanou polévkou v sáčku?
Ano, rozdíly samozřejmě existují. Přípravky mají určité fyzikální vlastnosti, které mají vliv na snášenlivost pokrmu. Také mohou obsahovat živiny, které jsou rozdílně tolerovány. Problémy bývají zejména s bílkovinami. Přípravky mohou mít v konečném reálném součtu rozdílnou využitelnost i výživovou hodnotu. Například slané polévky Medisens, které jsou aktuálně na českém trhu nové, řeší hlavní výživový problém. Pomáhají dosáhnout dostatečného příjmu energie a bílkovin v rámci celodenní stravy. Mají hodně kalorií v malém objemu tekutiny – vysokou energetickou denzitu. Nejedná se o výživově kompletní přípravek, proto je určen ke kombinaci s výživově kompletními pokrmy. Zeleninovou či houbovou příchuť těchto polévek zároveň nemocní uvítají.
Jak složité je vyrobit přípravek, kde je v malém množství tekutiny vysoká koncentrace kalorií a živin, které suroviny se při výrobě používají a jak je zajištěna jejich kvalitu?
Určitě to není jednoduché. Volené suroviny musí mít výhodné vlastnosti, aby mohly být použity za tímto účelem. Mohou být vyrobeny speciálně jen pro tento účel. Tomu pak odpovídá i jejich cena. Obecně přípravky enterální výživy obsahují zejména vysoce čisté suroviny. To má určitý vliv na jejich biologickou dostupnost a stravitelnost. Může se tím eliminovat i riziko nesnášenlivosti některé přírodní látky, o které nevíme. Na druhé straně například vysoká koncentrace bílkovin či některých polysacharidů a tuků může relativně často zažívací i celkové obtíže vyvolávat. Tyto složky tedy musí být dostatečně prověřeny, aby způsobovaly obtíže co možná nejméně. Snášenlivost enterální klinické výživy u vážně nemocných představuje velký problém a je třeba se jím stále zabývat. Nevhodná konzistence může způsobovat polykací obtíže. Vdechnutí i malého objemu stravy u ležícího pacienta pak může zapříčinit zánět plic a následně, v těch nejhorších případech, i zbytečnou smrt.
Vysoce kalorické přípravky jako náhrada stravy se mohou používat jak v rámci nemocniční péče, tak také při domácí léčbě pacienta. Jaké zkušenosti jsou s jejich podáváním právě v nemocnicích?
Nejprve se musím zmínit o problému ekonomickém. Ve většině evropských zemí jsou tyto přípravky hrazeny ze sociálních rozpočtů, které jsou mnohem štědřejší než rozpočet zdravotnický. Proto je spotřeba enterálních přípravků mnohem vyšší a běžně jsou k dispozici i v domovech seniorů. Protože je větší spotřeba, je pak větší i nabídka takových přípravků. Omezený sortiment je u nás problém a řada pacientů, kteří jsou dlouhodobě odkázáni na klinickou výživu, by si určitě raději dala koprovku či svíčkovou než sladký nápoj. Uvádím tato jídla úmyslně, protože každá země má navíc své chuťové preference a speciality. Myslím si, že situace je posledních třicet let stále stejná. Nedostatečná či nevhodná výživa v nemocniční péči je přetrvávající problém. Podle mého názoru musí být odpovědnost za výživu v nemocnicích na nutričních terapeutech. Teprve pak je možné lépe plánovat celodenní rozvržení stravy, lépe dohlížet na nemocného, asistovat při jídle, dbát na dostatečný příjem tekutin, zabývat se dochucováním přípravků či individuální přípravou pokrmů. Nutriční terapeuti jsou totiž pro tuto činnost nejlépe kvalifikovaní. Větší prostor by měli mít i v ambulantní péči, aby se lidé nemuseli uchylovat do pofidérní péče výživových poradců, kteří jsou certifikování na základě jednoho či více víkendových kurzů. Svoji roli mohou hrát i lékárny a lékárníci, pokud bude enterální výživa samozřejmou součástí jejich sortimentu.
-tom-
Foto: archiv ZD
