Odborný panel ZD: Alternativy rozšiřují možnosti práce s kuřáky, musíme mít nezávislá data a studie, shodují se odborníci

Odborný panel Stálé konference Zdravotnického deníku proběhl tentokráte formou videokonference.

Minimalizace rizik při léčbě závislosti na tabáku má smysl, shodují se odborníci. Česká republika však nemá žádná vlastní data, aby věděla, které postupy a jak přesně fungují. Vláda by měla více investovat do klinického výzkumu a sběru dat. Důležitá je také efektivní koordinace na vládní úrovni a odborná mezioborová spolupráce, která by měla vyvracet mýty a dezinformace. Na tom se shodli přední čeští lékaři a adiktologové na odborném panelu Stálé konference českého zdravotnictví na téma léčby závislosti na tabáku v teorii a praxi.

Vedle zavádění preventivních opatření proti vzniku závislosti na tabáku je důležitá i dostupná nabídka léčby s touto závislostí. „Bez pomoci se podaří do roka se svou závislostí skončit mezi třemi až pěti procenty kuřáků,“ prohlásila předsedkyně Výboru Společnosti pro léčbu závislostí na tabáku a vedoucí Centra pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK profesorka Eva Králíková na odborném panelu Stálé konference českého zdravotnictví k léčbě závislosti na tabáku v teorii a praxi. Tuto pomoc může kuřák již dnes nalézt na řadě míst. „A těšíme se na to, že se bude nabízet i v rámci sítě adiktologických služeb, jejichž klienti jsou z více než devadesáti procent kuřáci,“ dodává Králíková.

Minimalizace škod má smysl

Podle Michala Miovského, přednosty Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN a vědeckého sekretáře Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP, by si vedle kuřáků, kteří sami chtějí se svým zlozvykem skoncovat, zasloužili větší pozornost i kuřáci, kteří jsou naopak málo motivovaní, opakovaně z léčby vypadávají nebo ji vůbec nezahájí. Významný prostor pro rozvoj adiktologie pak představují kuřáci s kumulací více faktorů (dalšími závislostmi nebo s psychiatrickými diagnózami), kteří potřebují mnohem delší péči. „U nových ambulancí ale vnímám už poměrně zajímavé iniciativy, který by mohly ukázat směr, jak s těmito složitými případy pracovat,“ řekl Miovský. „A to je ten moment, kdy novinky umožňující minimalizaci rizik rozšiřují spektrum možností práce s kuřáky, kteří nejsou připraveni na tradiční metody léčby.“

Vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti docent Viktor Mravčík

Koncept minimalizace nebo snižování rizik (harm reduction) v boji se závislostmi je součástí prvního akčního pánu Národní protidrogové strategie pro období 2019-2021, a to včetně oblasti kontroly tabáku. „Plán počítá s prostorem pro diskusi s odbornou podporou. Je to dobrá platforma na to, abychom prosadili efektivní a reálná opatření založená na důkazech,“ uvedl vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti docent Viktor Mravčík. „Lidé jsou závislí na nikotinu, ale umírají na dehet. Z hlediska dopadů na veřejné zdraví má tedy smysl omezit tu nejrizikovější formu spotřeby nikotinu, tedy kouření klasických cigaret, a mluvit o alternativách jako jsou elektronické cigarety nebo zahřívaný tabák” říká Mravčík.

Je však skutečností, že v České republice nemáme žádný odborný kvalifikovaný přehled, jak princip minimalizace rizik reálně funguje v praxi. „Elektronické cigarety užívá asi pět procent Čechů, zahřívaný tabák údajně několik set tisíc, ale zkoumané skupiny jsou zatím velmi malé,“ popisuje Králíková. Odhady hovoří o tom, že elektronické cigarety užívá po celém světě asi 41 milionů lidí, přičemž přístupy jednotlivých zemí k této alternativě se liší – od úplného zákazu, přes různá omezení až po mimořádnou vstřícnost jako například ve Velké Británii. „Zde elektronické cigarety již několik let nejen doporučují k léčbě závislosti na tabáku, ale jsou i nejpoužívanější pomůckou při odvykání kouření. A zatím to vypadá, že to funguje,“ tvrdí Králíková. Podle ní se zatím nezdá, že by díky tomu významným způsobem stoupalo kouření nebo užívání elektronických cigaret u mládeže, naopak klesá míra kouření cigaret u dětí i dospělých.

Předsedkyně Výboru Společnosti pro léčbu závislostí na tabáku a vedoucí Centra pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK profesorka Eva Králíková.

Bezprecedentně klesla míra kouření u dětí i dospělých v USA, kde však asi dvacet procent populace vapuje. „Je ale problém určit, co vlastně vapují, protože výzkumy nerozlišují, jestli se jedná o standardní náplně e-cigaret s hydrofilními roztoky nebo například oleje s výtažky marihuany. Tyto uživatele pak nelze považovat za uživatele elektronických cigaret,“ vysvětluje Králíková. Proto je podle ní nutné brát americké výzkumy s rezervou. A ze stejného důvodu nelze ani tvrdit, že by nedávná epidemie poškození plic v USA byla způsobena elektronickými cigaretami, neboť se jednalo o vapování nelegálních olejnatých směsí s příměsí acetátu vitamínu E. „Celá tato epidemie má v USA asi tolik obětí jako kouření cigaret v USA za hodinu,“ říká Králíková. „Bohužel po ní stoupl prodej cigaret i počet lidí, kteří se domnívají, že elektronické cigarety jsou nebezpečnější než klasické, což není pravda.“

Chybí monitoring a pravidelné výroční zprávy

Česká republika má velmi kvalitní monitorovací systém díky Národnímu monitorovacímu středisku pro drogy a závislosti, nicméně podle Miovského velmi málo investuje do klinického výzkumu závislostí. „Už před deseti lety vznikl návrh na vznik podoborové komise při grantových agenturách, ale vyslyšeni jsme nebyli. Na jednu stranu lze pochopit, že přednost mají velká tradiční oborová témata a úspěšné týmy, ale na druhou stranu se pak stát nemůže divit, že chybí základní informace k měnícím se klinickým trendům,“ tvrdí Miovský, podle něhož je alarmující, že v oblasti závislosti na tabáku můžeme prakticky vycházet jen z dat, která produkuje tabákový průmysl. „Ten naopak do svého výzkumu vkládá mnoho peněz, ale nebude publikovat a podporovat některé typy studií, “ upozorňuje Miovský. „Můžeme sice s tabákovým průmyslem diskutovat, ale stát nikdy nesmí připustit, abychom byli jakýmkoli způsobem závislí na jejich financování nebo abychom byli nuceni používat jejich data a nemohli si to ověřit na vlastních studiích, v nichž nefigurují žádné finanční prostředky tabákového průmyslu.“

Také podle Mravčíka je kvalitní sběr dat otázkou vůle a finančních prostředků. „Teď jsme připravovali aktualizaci národního akčního plánu pro informace v oblasti závislostí a zjistili jsme, že v oblasti kontroly tabáku a monitoringu jeho dopadů se mu nevěnuje ani jedna osoba a napříč ministerstvy to dělá dohromady tak možná dva úvazky,“ popisuje Mravčík. „Chybí konstantní monitoring s pravidelným reportingem pro úředníky a politiky, jak ta situace aktuálně vypadá, a to včetně alternativ pro minimalizaci rizik a jejich užívání v ČR.“

Profesor Michal Miovský, přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN a primář Petr Popov ze stejného pracoviště

Podle Petra Popova, primáře Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN a člena Výboru České psychiatrické společnosti, by se měli i sami lékaři svých pacientů, když dělají jejich základní anamnézu, ptát, co vlastně kouří – pokud kouří – nebo užívají, a tato data pak sbírat. „V našich předatestačních kurzech, kde nám přednáší i profesorka Králíková, lékaře takto instruujeme, ale chtělo by to větší průzkum,“ dodává Popov.

Není akceptovatelné, aby se ministři navzájem vymezovali

Profesor Miovský se domnívá, že koncept minimalizace rizik by si mezi adiktology zasloužil trochu hlubší reflexi. „Dříve se spojoval hlavně s injekčním užíváním, ale dotýká se to i dalších oblastí jako právě tabák nebo alkohol, které jsou pro adiktology méně tradiční. V tomto směru tomuto konceptu mnohé dlužíme, terminologická nepřesnost může diskuse zanášet a přenášet se do klíčových dokumentů,“ tvrdí adiktolog. „V tom je důležitá role Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky, která nemá v jiných medicínských oborech obdobu.“ Členy Rady jsou jednotliví ministři podřízení premiérovi a z hlediska kompetenčního zákona neexistuji jiná efektivnější metoda, jak prosazovat jednotnou národní politiku. I tak se však podle něj nedaří přimět některá ministerstva, aby skutečně konala součinně. Stát se tak dostává do ošemetné situace a vede to k odlišným, až ideologickým, přístupům, kterým může běžný občan jen těžko rozumět.

Přitom jakékoli zlepšení v této oblasti znamená zlepšení zdravotního stavu české populace obecně. „Čtvrtina úmrtnosti jde na vrub návykovým látkách, z toho většina jde na vrub kouření,“ doplňuje Mravčík.   Podle Králíkové by takový koordinační orgán měl vytvářet legislativní rámec pro efektivní preventivní opatření a podmínky pro léčbu doporučenou odborníky. „Ty poslední doporučené postupy k odvykání tabáku podpořilo dvacet čtyři odborných lékařských společností,“ říká profesorka. Alternativy tam jsou ale zmíněny spíše okrajově, v nové verzi, která se aktuálně připravuje, by se jim měly věnovat více. „Bude potřeba, aby se na tom odborné společnosti shodly. Závislost na tabáku je specifická tím, že se týká úplně všech oborů medicíny, nejen adiktologie,“ dodává Králíková a upozorňuje, že v souladu s Rámcovou úmluvou o kontrole tabáku, jejíž smluvní stranou je i Česká republika, by tato léčba měla být začleněna do všech služeb zdravotního systému.

Příležitost pro samoplátce

Jak již bylo zmíněno, na rozdíl od minulosti směřuje současná adiktologie k řešení více závislostí najednou. Často ale chybí finanční prostředky. „Pokud nemáme sponzorské dary nebo nějaké granty, tak nejsou peníze na substituční nikotinovou terapii, a pak ten proces léčby je velmi komplikovaný,“ popisuje primář Popov. „Přitom pokud je klient chemicky závislý na nikotinu, tak se v úvodní fázi bez substituce neobejde. Podpora těch, co chtějí s kouřením skoncovat, tu zcela chybí. S tím je potřeba zásadně pohnout, mělo by se to hradit z veřejného zdravotního pojištění,“ apeluje Popov.

Pro zdravotní pojišťovny však může být velkým problémem už jen prostý počet pravidelných českých kuřáků – přes dva miliony. „Na druhou stranu se tu otevírá velký prostor pro práci se samoplátci. Můžeme nabídnout možnost aktivního podílu pacienta na úhradě léčby, možné to je, jak ukazují i zkušenosti z terénu,“ navrhuje Miovský. „A nebavíme se jen o farmakoterapii, ale i psychoterapii. Zní to velmi slibně.“

Boj proti kouření podporují také zdravotní pojišťovny, které mj. pak hradí léčbu nemocí, které kouření způsobuje. Partnery odborného panelu byly Všeobecná zdravotní pojišťovna a Vojenská zdravotní pojišťovna. Diskusi moderoval šéfredaktor Zdravotnického deníku Tomáš Cikrt.

V souvislosti se zdravotními pojišťovnami profesorka Králíková upozorňuje, že kouření má na množství peněz vydaných na zdravotní péči značný vliv. „Kuřáka je nutné po operaci hospitalizovat déle, některé léky, například v biologické léčbě, jsou méně účinné – kuřáci vykazují dvojnásobné množství protilátek proti této léčbě, takže mají poloviční účinnost. To se neřeší. Pojišťovnám tak utíkají peníze za drahé terapie, takže by je měly zajímat i tyto ekonomické argumenty,“ říká Králíková.

Podle Mravčíka se prostor pro méně rizikové alternativy a nabídku na odvykání kouření nabízí například i ve věznicích, „Je to kolem 20 tisíc lidí a většina z nich kouří,“ doplňuje.

Odborníci musí spolu komunikovat a vyvracet mýty a dezinformace

Mezi odborníky panuje shoda, že v oblasti závislosti na tabáku je klíčová mezioborová spolupráce. „Mám pocit, že zde je karta trochu na naší straně,“ přiznává Miovský, podle něhož zůstal obor adiktologie trochu zahleděný do sebe. „Musíme komunikovat s dalšími odbornými společnostmi, jako se nám to nedávno povedlo u alkoholu, kdy jsme ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi vydali v časopise Central European Public Health společné stanovisko k nízkorizikovému pití.“

Miovský by také rád více objížděl kongresy jednotlivých oborů a o otázce závislosti na tabáku začal komunikovat jazykem jejich odborností. „Naše Společnost pro léčbu závislostí na tabáku se o to snaží již dvacet let,“ říká s úsměvem Králíková. „Snažíme se inspirovat představitele odborných společností, aby sami zařazovali téma kouření do svých konferencí, například v souvislosti s diabetes na diabetologické konferenci. Jsem ráda, že o to budou usilovat i adiktologové.“

Právě odborné společnosti jsou součástí i vládních koordinačních struktur, a tak podle Mravčíka záleží hodně na nich, jak aktivně komunikují se svým okolím a jak jim vláda naslouchá. Je ale zřejmé, že zrovna v oblasti kouření je to docela složité, nestejný pohled na věc zaujímají nejen politici, ale i sami odborníci: „Na jedné straně poměrně rezervovaný pohled prezentovaný WHO, která prosazuje spíše pohled světa bez nikotinu a tabáku, jinak to vidí pohled snižování rizik a veřejné zdraví, tj. podle něhož je závislost na nikotinu, ale veřejné dopady vznikají kvůli dehtu,“ popisuje Mravčík. „Měli bychom se snažit dosáhnout shody, vůči veřejnosti ji komunikovat srozumitelně a vyvracet mýty a dezinformace. Mnoho lidí si například myslí, že elektronické cigarety jsou stejně škodlivé jako klasické cigarety a nemá smysl na ně přecházet. To je chyba,“ dodal na závěr.

Závěry odborného panelu

  1. Princip harm reduction, snižování rizika, v oblasti tabáku funguje, ale v České republice chybí data, která by jeho přínosy exaktně popsala, včetně účinnosti jednotlivých postupů a rozšíření jednotlivých alternativ i počty jejich uživatelů.
  2. Vláda by měla ve svých dalších praktických krocích v oblasti harm reduction a alternativ postupovat v souladu s klinickou praxí a doporučeními odborníků. Odborníci u Kulatého stolu označili pro další rozvoj harm reduction v ČR za důležité:
  • posílit koordinaci mezi zainteresovanými ministerstvy (zemědělství, obchodu, financí, zdravotnictví), klíčovou koordinační roli by zde přitom měl hrát Úřad vlády (Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky),
  • investovat do nezávislého klinického výzkumu,
  • více využívat všech možností, které se nabízejí pro zapojení kuřáků do programů na odvykání kouření, včetně otevření diskuze se zdravotními pojišťovnami a zapojení samoplátců (při zachování důrazu ne bezplatné programy a léčbu),
  • posílit intervence co nejvíce také směrem ke komplikovanějším pacientům s výskytem více komorbidit (např. jiných závislostí) a nižší motivací a to jak směrem k ambulantní sféře, tak lůžkovým zařízením (např. specializované residenční adiktologické programy).
  1. Sběr dat vědecky obhajitelným způsobem musí být základem vládní strategie, kterou je třeba postavit na důkazech (tzv. evidence based přístup):
  • je třeba měřit úspěšnost jednotlivých postupů, alternativ a jejich dopadu na zdraví populace na relevantních a validních datech,
  • není ani tak podstatné, jaká instituce data sbírá (logicky by to mohly být ÚZIS, SZÚ, Národní monitorovací středisko), ale důležité je, aby bylo zajištěno financování této činnosti,
  • sběr dat by měl začínat už na úrovni odebrání anamnézy při diagnostickém vyšetření, kdy by se měl lékař ptát pacienta nejen zda kouří, ale také, zda vapuje, nebo používá snuss, či zahřívaný tabák.
  1. V oblasti snižování zdravotních rizik závislosti na kouření je nezbytná mezioborová spolupráce. Impulz musí vzejít od samotných odborných společností, musejí začít komunikovat, jaká jsou rizika kouření a efekt alternativ z pohledu různých specializací.

Odborný panel se konal za laskavé podpory Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a Vojenské zdravotní pojišťovny ČR.

Helena Sedláčková