Trendem v onkologii se čím dál víc stává precizní medicína. Díky sekvenaci genů nádorových buněk je tak možné vybrat léčbu na míru, která výrazně zvýší pacientovy šance na vyléčení nebo prodlouží jeho život. Již dnes se přitom precizní medicína využívá například u pacientů s rakovinou plic, kde zvýšila pětileté přežití na 33 procent. Zatímco se ale lékaři snaží i během pandemie hledat efektivnější léčebné postupy a prosazovat je v praxi, covid někdy jejich snažení hatí – a to nejen oslabením screeningu, k němuž došlo v roce 2020, ale i přímo. Zdá se totiž, že u žen s rakovinou prsu komplikuje výsledky léčby a někdy dokonce vede k návratu onemocnění. Novinky na poli onkologie představili odborníci v rámci 13. ročníku kolokvia PragueONCO.
„Snažíme se zavést personalizovanou neboli precizní medicínu, což je nový trend v onkologii. Precizní onkologie spočívá v tom, že každý nemocný by měl mít léčbu na základě molekulární genové charakteristiky nádorové choroby. Budoucností, které se zřejmě neubráníme, tak je genomicky řízená medicína. Zavést ji do praxe je ale velmi obtížné. Současně je třeba léčbu přizpůsobit charakteristice nemocného – každý je jiný,“ uvádí prezident kolokvia PragueONCO a přednosta Onkologické kliniky 1. LF a VFN Luboš Petruželka.
Pro chirurgy tak sice zůstává důležitá primární klasifikace podle lokalizace nádoru, jinak ale přichází klasifikace nová. Nádory v ní budou rozdělovány podle molekulárně genetického profilu bez ohledu na lokalizaci, takže se obdobná léčba uplatní třeba u rakoviny prsu a tlustého střeva. U nádorů se specifickou charakteristikou tak bude léčba genomická. Možnost zacílit nalezené individuální charakteristiky nádoru u časných nádorů by přitom mohla zvýšit počet uzdravených.
Problémem je ale využívání informací precizní medicíny až v nevyléčitelné fázi nemoci. „Už v roce 2020 jsme naznačili, že je třeba ukončit stagnaci léčby pokročilých solidních nádorů, která spočívala v systémové léčbě a chemoterapii, a zavést do ní cílenou léčbu s využitím terčových léků a precizní terapie. Cílem je nejen dosáhnout nejlepší odpovědi, ale minimalizovat nežádoucí účinky, tedy uchránit nemocné od podávání léků, které jim nepomohou a ještě mohou způsobit nežádoucí účinky. Je to ovšem velmi obtížné,“ vysvětluje profesor Petruželka.
Překonávat bariéry využití léčby je podle něj třeba prostřednictvím spolupráce mezi jednotlivými obory a také s plátci. Na tomto poli se už některé kroky podařily – byla umožněna úhrada diagnostického vyšetření sekvenací nádorů u kolorektálních karcinomů, karcinomů prsu, plic či karcinomů s neznámým primárním ložiskem. Vůbec největšího posunu se přitom povedlo dosáhnout u rakoviny plic, kde je už nyní aplikace precizní medicíny realitou. Podle profesora Petruželky je ale urgentní zavést tyto principy také u rakoviny slinivky, jejíž léčba má jedny z nejhorších výsledků.
„Problémy jsou v biopsii, kde je řešení na úrovni odborných společností. Pak je to ale otázka organizace a edukačních aktivit, proč tato vyšetření potřebujeme, co se týče úhradových podmínek. Nedá se totiž očekávat, že u vzácných aberací bude možné provádět klinické studie, na které jsme byli dosud zvyklí – aberací je tolik, že to není realizovatelné. Je to otázka vyjednávání a spolupráce. Doufám, že se tyto bariéry podaří prolomit,“ říká Luboš Petruželka. Pojišťovny totiž dnes sice hradí sekvenaci genů nádorových buněk, nicméně pokud se odhalí případné léčebné cíle, může se stát, že příslušná léčba ještě neexistuje, nebo existuje, ale je standardem v léčbě jiných typů nádoru, nebo ji nehradí pojišťovna.
Překážkou je ale také zatížení onkologických center. Například VFN má ročně 33 tisíc ambulantních návštěv, které má ovšem na starosti jen deset plných lékařských úvazků. Zároveň bylo na klinice provedeno 1300 imunoterapií, které s sebou mohou nést řadu nežádoucích účinků. „To všechno je zátěž, která vyžaduje rozšíření a mladé onkology, kteří budou chápat, co to precizní onkologie je,“ dodává Petruželka.
Co se týče výchovy nových kapacit, může k ní velmi přispět novinka, že se v Praze bude konat ESMO Academy, což je pravidelná edukační aktivita Evropské onkologické společnosti zaměřená na mladé onkology. Doposud probíhala v Dublinu a Oxfordu, takže bylo po Brexitu třeba najít nové místo konání – a Praha v konkurzu zvítězila. „Je to obrovská příležitost, protože dostupnost edukace v rámci ESMO se pro české mladé onkology se tak výrazně zvyšuje, a my jsme se tak ještě více propojili s Evropskou onkologickou společností,“ načrtává vědecká sekretářka PragueONCO Petra Tesařová, která taktéž působí na Onkologické klinice 1. LF a VFN.
Kondicí proti rakovině
I na onkologii se ale v uplynulých letech podepsal covid – a to v řadě ohledů. Jedním z nich je, že na nejčastější nádor u žen (a jejich druhého nejčastějšího onkologického zabijáka), kterým je rakovina prsu, má zřejmě koronavirus přímý vliv.
„I v našich ambulancích jsme si všimli, že pacientky, které prodělaly covid se středně těžkým nebo těžkým průběhem, mívaly komplikovaný průběh onkologické diagnózy, nebo se u nich dokonce nádor vrátil. Teď doběhly důkazy o tom, že existuje evidence nebezpečí souběhu covidu a zhoubného onemocnění, karcinomu prsu. Měli jsme za to, že jde o nepřímý imunologický dopad, kdy imunita, která se musí zabývat řešením covidu, popustí uzdu nějakým spícím buňkám po předchozí léčbě, takže dojde k návratu nemoci. Zdá se však, že existuje i přímý mechanizmus. Jednak je to cytokinová bouře, která je spojená s covidem. Cytokiny totiž přetrvávají o po vymizení příznaků, stejně jako zánět spojený s covidem, a vedou k progresi nádoru. Dokonce se ale ukázalo, že některé zhoubné nádory mají na povrchu specifické receptory, na které může covid přímo působit a tak nádor ,hnojit‘,“ vysvětluje Petra Tesařová.
Lékaři pak došli v souvislosti s covidem k ještě jednomu zajímavému zjištění – podle statistik se jím totiž častěji nakazí ženy, ale zemře víc mužů. Příčinou jsou zřejmě hormony. Analýza prokázala, že existuje souvislost mezi hladinou estrogenu a odolností vůči covidu, respektive jeho těžkému průběhu. Onkologická klinika VFN také provedla analýzu u neočkovaných pacientek s rakovinou prsu a hormonální závislostí, které užívaly hormonální léčbu, a zjistila, že i antiestrogeny zřejmě mají proti covidu ochranný efekt.
Právě covid ovšem také posloužil jako impuls k novému projektu, který se zaměřuje na ženy s metastatickou rakovinou prsu. Je totiž známo, že fyzická aktivita působí jako ochranný faktor proti vzniku rakoviny prsu, a když už se u žen dbajících na dostatek pohybu toto onemocnění objeví, mají lepší prognózu.
„V poslední době se ale množí poznatky o tom, že i ženy, které mají nevyléčitelnou fázi nemoci, tedy metastatický karcinom prsu, profitují ze střední až vyšší fyzické zátěže, která doprovází onkologickou léčbu. Tyto pacientky ale mají bídné možnosti, jak fyzickou aktivitu realizovat. Provádět něco samy se většinou celkem oprávněně obávají, protože nevědí, co si mohou dovolit, do lázní jezdit nemohou a fyzioterapeuti většinou nemají erudici zaměřenou na onkologické pacienty, i když se to v poslední době zlepšuje. Pacientky jsou demotivované, unavené, depresivní, bolavé, a tak na fyzickou aktivitu rezignují – a do toho navíc přišel covid, který demotivaci a nejistotu znásobil. To byla motivace k tomu, abychom připravili pilotní projekt Kondicí proti rakovině,“ přibližuje Petra Tesařová.
Spolu s odborníky z 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN a Ústavem tělovýchovného lékařství 1. LF UK tak onkologové připravili pilot pro 30 pacientek, který by měl odstartovat v březnu. Fyzická aktivita v podobě nordic walkingu či aerobních cvičení přitom bude obohacena o taneční terapii, nutriční poradenství, psychologickou léčbu či dechovou jógu. Pokud se přitom pilot osvědčí, mohl by být vlaštovkou k tomu, aby se program rozšířil po celé republice.
Diagnostiku a chirurgii by bylo třeba centralizovat
Pandemie se ale nepodepsala jen na praxi a pacientech, ale i na vyhodnocování dat. Poslední data z Národního onkologického registru totiž pocházejí z roku 2018 – vyhodnocení těch novějších zkomplikoval covid. Každopádně víme, že v roce 2018 bylo s rakovinou nově diagnostikováno 87 361 lidí (meziroční nárůst o procento), přičemž celkově žilo v Česku 594 637 pacientů, kteří někdy během svého života prodělali onkologické onemocnění (nárůst o 3,5 procenta). 27 699 lidí bohužel svému onemocnění podlehlo (růst o půl procenta).
V komplexních onkologických centrech se přitom dnes léčí 70 procent dospělých pacientů. Díky zdejšímu posuzování v multidisciplinárních týmech je možné optimálně nastavit diagnostický i terapeutický plán, a proto je snaha sem dostat alespoň na konzultaci všechny pacienty.
I když se ale centralizace v oblasti radiační a klinické onkologie daří, jinde máme mezery. „Ještě to vázne v oblasti diagnostiky, která by měla probíhat na vysoce specializovaných pracovištích. Například u karcinomu plic by bylo potřeba zdokonalit bronchoskopie s patřičným odběrem materiálu pro vyhodnocení u patologa a nasměrováním na správnou léčbu. Centralizovaná by měla být i chirurgická péče, obzvláště velmi náročné chirurgické zákroky – čím více chirurgický tým takových pacientů ošetří, tím lépe. Příkladem je třeba vynětí močového měchýře nebo slinivky břišní,“ poukazuje šéfka České onkologické společnosti Jana Prausová. Onkologická centra by každopádně měla být podle ní navázána na fakultní nebo velké krajské nemocnice tak, aby měla odborné multidisciplinární zázemí.
Dobrou zprávou je, že ani během covidu neklesl počet zákroků ani nedocházelo k oddalování, a to navzdory tomu, že během první vlny jinde ve světě často například pacientky s rakovinou prsu dostávaly hormonální terapii či neoadjuvantní chemoterapii, aby šel zákrok odložit. Že se pandemie na kvalitě péče v Česku nepodepsala, potvrdilo i hodnocení pacientské skupiny Hlas onkologických pacientů. „Z hlediska poskytované péče necítili žádnou újmu, cítili se spíše osamělí, protože byli v izolaci. To si myslím, že nebylo dobře,“ konstatuje Jana Prausová.
Aby ale mohla být léčba úspěšná, je ovšem třeba včasný záchyt. Zatímco v prvních stadiích onemocnění se pětileté přežití pacientů blíží stu procent, u IV. stadia je to 20 procent. Zde už se covid podepsal i u nás, protože v roce 2020 ubylo screeningových vyšetření – například u rakoviny prsu došlo k pětiprocentnímu propadu. „Je třeba po covidu obnovit screeningové programy a inovovat je. Tím myslím hlavně sreening karcinomu plic,“ podtrhává Luboš Petruželka.
A kde dále ještě máme co zlepšovat? „Co nám nefunguje, je sociální problematika a propojení s MPSV. Je totiž stěžejní lidem pomáhat nejen po fyzické stránce, ale i po stránce duševní a je třeba jim zabezpečit sociální zázemí,“ podtrhává šéfka onkologické společnosti. Více solidarity by pak podle ní bylo potřeba i ze strany veřejnosti. „Agresivní odmítání očkování proti covidu o solidaritě nehovoří,“ konstatuje Prausová.
Přesto se ale Česká republika v mezinárodním žebříčku kvality onkologické péče umístila na osmé příčce. „A kdyby se k tomu ještě započítalo, že u nás je péče plně hrazena ze zdravotního pojištění, tak bychom určitě poskočili ještě výše,“ dodává Jana Prausová.
Michaela Koubová
