Investice v českém zdravotnictví jsou závislé na dotacích a evropských fondech. Oproti tomu v samotných úhradách je motivace k investicím značně omezená, což ve výsledku vede k nízké investiční aktivitě v ČR – a to dokonce tak, že jsme v tomto ohledu na chvostu Evropy. Přitom v rámci DRG systému možnosti podpory investičních aktivit existují. Je proto třeba, aby se investice staly v českém zdravotnictví větší prioritou (jako se to stalo u platů a mezd) a zároveň aby byly cíleněji řešeny v rámci nastavování úhradové politiky. Problematiku přiblížil na druhém ročníku summitu Ekonomika zdravotnictví, který se konal 19. až 21. října v Praze, ředitel odboru regulace cen a úhrad na ministerstvu zdravotnictví Tomáš Troch.
„Úhradové mechanizmy ne úplně šťastně motivují investiční politiku v ČR. Zhruba každé dva roky Evropská komise a OECD provádí přezkum, jak na tom zdravotnictví je. Poslední přezkum před covidovou dobou měl zásadní zjištění, které tu už nějakou dobu bobtná. Česká republika je na tom totiž v investičních výdajích úplně nejhůře ze zemí EU. Když to Evropská komise viděla, dala nám to jako jeden z hlavních podnětů na zlepšení, jenže pak přišel covid a jiné priority. Na nastavení investiční politiky ve vztahu k úhradám se tak nic nezměnilo,“ uvádí Tomáš Troch.
I když se přitom náklady na zdravotní péči od roku 2010 téměř zdvojnásobily, kapitálové investice do zdravotnictví jsou na stejné úrovni – což ve vztahu k HDP znamená pokles. Když do toho přičteme investice do IT, softwaru či mobilních přístrojů, není situace tak hrozná, stejně jsme ale výrazně pod úrovní EU a OECD.
Pokud pomineme příčiny na straně dotací a EU fondů, kterým se budeme věnovat v nadcházejících vydáních ZD, je na vině také úhradová politika. „Hlavní důvod, proč úhrady nemotivují k investicím, je, že tu máme v rámci úhradových mechanizmů k investicím schizofrenní přístup. Tváříme se, jakoby z úhrad zdravotní péče měly být hrazeny veškeré investiční náklady. Veškeré investice totiž vstupují do kalkulace bodu v seznamu výkonů v rámci výpočtu výkonů. V registračních listech zdravotních výkonů máme oceněny přístroje, které jsou při nich používány, a je provedena amortizace. Bodové ohodnocení tak v sobě zahrnuje i odpisy přístrojů, odpisy budov a dalších investičních nákladů jsou pak zahrnuty v režii. Jenže seznam výkonů nebyl v posledních 30 letech příliš aktualizován, takže body často nemusí odpovídat aktuální investiční potřebě a investičním nákladům,“ vysvětluje Tomáš Troch.
Podobně jsme na tom i u DRG. V kalkulaci relativních vah CZ-DRG jsou všechny odpisové náklady normovaně oceněny a započteny do nákladových tarifů, takže by si teoreticky poskytovatelé zdravotních služeb měli na investice vydělat skrze poskytování zdravotních služeb. V praxi ale úhrady ze zdravotního pojištění nejsou na investiční činnost dostatečné, a je tak nutné vícezdrojové financování formou dotací, EU fondů či příspěvků zřizovatele.
Pokud bychom přitom zahrnuli všechny odpisy a investice v rámci kalkulace základní sazby pro příští rok, měla by činit 74 885 Kč. Reálně ale v návrhu úhradové vyhlášky průměrná základní sazba na rok 2023 činí 68 460 Kč. Rozdíl tak dosahuje 8,5 procenta, tedy celkem 11 miliard korun, které sestávají z alternativních zdrojů, jako jsou právě investiční dotace, evropské fondy nebo i provozní dotace.
„Nepokrytí investičních výdajů z úhrad tak není chyba, ale strukturální vlastnost českého zdravotnictví, se kterou se dlouhodobě počítá a na kterou systém českého zdravotnictví spoléhá. Má to řadu dopadů. Dotační politika nemá vždy vztah k úhradové politice, a nastavení dotací nemusí reflektovat historickou podfinancovanost jednotlivých nemocnic nebo rozdíly v základní sazbě, které ovlivňují to, jakou finanční spoluúčast si nemocnice mohou dovolit. Na úhradové úrovni nereflektujeme věci, které jsou relevantní z hlediska dotační politiky a EU fondů, například regionalitu. Vzájemná provázanost úhrad a investic tak není v ČR systémově řešena, z čehož plyne nejistota, co se týče investic, a tudíž i systémová podfinancovanost českého zdravotnictví,“ vysvětluje Troch.
Problém s technologiemi, které zvyšují náklady
Investicím vedle toho nepomáhá ani motivace obsažená v úhradových mechanizmech. V rámci DRG při platbě za hospitalizační případy dnes existují pro nemocnice dvě základní motivace. První je snižování nákladů na hospitalizační případ, což motivuje investice směřující do vyšší efektivity provozu a snižování nákladů na jednotku vyprodukovaného casemixu. Schází zde ale motivace pro investice, které náklady nesnižují, jsou tedy nákladově neutrální nebo dokonce zvyšují náklady na hospitalizační případ, ale zlepšují kvalitu či bezpečnost.
Druhou motivací pak je navyšování počtu hospitalizačních případů. Od roku 2021 jsme totiž vyčlenili téměř 50 procent péče mimo paušální úhradu, takže je hrazena výkonově. Nemocnice tak jsou motivovány, aby využívaly investice a technologie, které umožňují navyšovat počet hospitalizačních případů, zkracovat hospitalizační dobu, provádět péči efektivněji a snižovat čekací doby. Data přitom ukazují, že motivace je silná a funguje. Z hlediska investic mohou tyto motivace vést k podpoře technologií zvyšujících prestiž nemocnice, přívětivost vůči pacientům a centralizaci péče tak, aby zařízení mohlo provádět velkoobjemovou péči.
„Klíčové ale zůstává, že DRG nemotivuje adopci technologií, které zvyšují náklady, a těch je bohužel celá řada,“ konstatuje Troch.
Jak se s tím vypořádat? Pomoci mohou krátkodobé a dlouhodobé nástroje, ale také nástroje systémové a nesystémové. Dlouhodobým, systémovým nástrojem je to, že díky vlastnímu systému DRG mohou technologie zvyšující náklady časem vytvořit vlastní DRG skupinu, vyjmou se tedy ze stávající klasifikace (příkladem může být robotika). A protože si kalkulujeme vlastní relativní váhy, máme možnost, aby se náklady na technologie, které nemocnice mají, časem propsaly do relativních vah.
Problém však je zpoždění klasifikace oproti nákladům – konkrétně u nás trvá tři roky (teď kvůli covidu ještě déle), než se náklady promítnou do kalkulace relativních vah. Vedle toho vzniká problém nákladové heterogenity, tedy pokud technologii zvyšující náklady implementuje jen jedna nemocnice. Pak máme v rámci jedné DRG skupiny nákladnější a méně nákladné případy. Náklady se tak mohou propsat do relativních vah specifických pro novou technologii, ale může se také stát, že se relativní váha zvedne jen trochu, protože se zprůměruje se starými technologiemi. Schází tedy garance, že se náklady skutečně do relativních vah adekvátně propíšou.
Navíc tu existuje nejistota ohledně primární klasifikace, která vstupuje do DRG systému či seznamu zdravotních výkonů. Když je totiž zaváděna nová technologie, je snaha ji vykazovat odlišně než technologii starou, jinak systém není schopen identifikovat, co nového se v terénu děje. Seznam zdravotních výkonů na tom ale není moc dobře a u systému DRG markerů nejsou jasná pravidla pro zařazování. Schází nám tak systémový vstup nových technologií do klasifikace. To vše vede k nízké ekonomické motivaci k zavádění nových technologií, které zvyšují kvalitu a náklady.
Mezi krátkodobé nástroje, jak se s problémem vypořádat, spadá ještě vyšší úhrada outlierů (tj. vyčleněné péče), tedy například nových dražších ZUM či ZULP (zvlášť účtovaných materiálů či lékových přípravků). To, co v Česku nemáme, ale v řadě jiných států funguje, jsou pak dodatkové mechanizmy nebo mechanizmy mimo systém, které investiční chování motivují. Jde například o alternativní úhradu inovativních technologií nebo separátní budget na investice v nemocnicích hrazený z úhrad. „Že tyto mechanizmy v ČR nemáme, je možná jeden z důvodů, proč máme investiční dluh,“ doplňuje Troch.
Ke zlepšení situace by přitom mohlo pomoci rozlišení pravidel pro stávající a inovativní ZUM/ZULP, které nově vstupují do systému. V úvahu přichází také možnost rozšíření na přístrojové outliers nebo krátkodobá úhrada (balíčková nebo výkonová) za inovativní technologie. Například v Německu totiž mají speciální tarif pro nové technologie, který pomůže překlenout období, než se promítnou do relativních vah. Další možností je i retrospektivní kompenzace vyšších nákladů, kdy se můžeme v rámci referenční sítě nemocnic podívat na referenční období a vyhodnotit, kde vstoupily nové technologie, s nimiž klasifikační systém pro daný rok nepočítal, a zpětně je kompenzovat. Velmi účinným nástrojem by ovšem byla zejména platba za výsledky či kvalitu.
„To je něco, kam bychom chtěli směřovat, ale stále jsme v pilotním nastavení DRG systému a tyto extra motivace zatím nemáme implementovány,“ konstatuje Troch.
Garance navýšení úhrady po zavedení nové technologie schází
Další problém úhrad a investic je, že relativní váhy nemají úplně přímý vztah k úhradě. V ČR totiž máme systém relativních vah, nikoliv úhradových tarifů. To znamená, že když do systému vstoupí nové technologie zvyšující nákladovost péče, přepočítají se relativní váhy, ale zároveň se poníží DRG skupiny bez inovativních technologií. Ve finále tak jsou změny v nákladovosti a relativních vahách bez dalších úhradových intervencí rozpočtově neutrální.
„Jinými slovy, není přímý vztah mezi investicemi a náklady, dohodovacím řízením a úhradami,“ shrnuje Tomáš Troch.
U péče vyjmuté z paušální úhrady je problém o trochu menší, protože růst relativní váhy má alespoň nějaký přímý vztah na růst úhrady. Co se však týče péče v paušálu, tam se výrazný růst casemixu díky investici do technologie do úhrady nepromítne.
Jak tedy řešit neexistenci garance budoucího navýšení úhrady při zavedení technologické inovace zvyšující náklady? „Bylo by možno stanovit jasný vztah mezi nákladovým tarifem a úhradou, například by tedy bylo stanoveno, že úhrada za danou DRG skupinu nemůže být menší než 85 procent nákladového tarifu. Zároveň, jak je to v programovém prohlášení vlády, by bylo dobré, kdyby byly úhrady řešeny ve víceletém horizontu, v němž by bylo možné postihnout nejen každoroční debaty o platech a úhradovém nastavení, ale bylo by možné podívat se i na dlouhodobější investiční aktivitu a na úrovni úhrad ji stimulovat,“ navrhuje Troch.
Možností je přitom vyčleňování další péče z paušální úhrady, což se pro rok 2023 děje. Bylo by také dobré řešit investice i na úrovni dohodovacího řízení, kde tato debata dosud chyběla. „Ani ze strany poskytovatelů jsem nezaznamenal, že by v rámci dohodovacího řízení měli chuť se o investicích bavit, možná proto, že v českém prostředí nejsou investice vnímány jako něco, co souvisí s úhradami, ale jen s dotacemi či EU fondy. Jenže investice a úhrady mají svůj vnitřní vztah, obzvláště skrze motivace,“ podtrhává Tomáš Troch.
Je tu ale ještě jeden problém, a to ten, že v rámci úhradových mechanizmů investice v posledních deseti letech neměly žádnou prioritu – tématem číslo jedna byla kompenzace osobních nákladů. V některých letech jsme tu dokonce měli mechanizmy, které poskytovaly nemocnicím finance dedikované na růst platů (pro rok 2022 platově indexované relativní váhy). Zatímco v oblasti odměňování personálu se tedy do detailu řeší, jak nemocnicím poslat peníze, u investic tato iniciativa zcela schází. Přitom fakt, že se na oblast odměňování zaměřila pozornost, vedl k výraznému zlepšení platové a mzdové úrovně zdravotníků (za deset let se plat lékaře zvýšil z dvojnásobku průměrné mzdy na 2,5 násobek, což je průměr EU). Investice však za to samé období klesly na polovinu.
I u nás ale existují příklady dobré praxe, kde je snaha investiční aktivity podpořit. V příštím roce startuje projekt jednodenní péče, kde jsou nastaveny úhrady tak, aby nemocnice byly stimulovány tuto péči poskytovat. Běží také transformace psychiatrické péče, kde jsou náklady na transformaci bonifikovány úhradovým mechanizmem. Podobně je to i u paliativní péče a zřizování paliativních týmů.
„Možnosti tu tedy jsou, a uvidíme, jestli se nám podaří je využívat a zlepšit úhradové motivace k investicím, které zatím nejsou dobré,“ uzavírá Troch.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
Poděkování za podporu konference patří hlavním odborným partnerům – společnostem Roche a ORCZ a generálním partnerům Takeda, MSD, Novartis, Zentiva, Alk, Satum, ČPP a Kooperativa.
