Kvůli chronickým onemocněním Češi ztrácejí celou dekádu života, tvrdí Pavel Hroboň, managing partner v Advance Healthcare Management Institute a člen Národní ekonomické rady vlády. Při 2. ročníku summitu Zdravotnického deníku „Technologie a inovace ve zdravotnictví“ představil několik možností, které by mohly zbytečné ztrátě těchto let zabránit. Důležitou roli by měl hrát systematicky nastavený management chronických chorob a samozřejmě moderní technologie.
„Očekávaná délka života roste, ale významnou část strávíme ve zdravotním stavu, který je značně suboptimální,“ poukazuje Pavel Hroboň. Důvodem jsou právě chronická onemocnění. Ztracená léta života v důsledku nemoci lze spočítat, využívá se k tomu měřítko zvané DALYs (Disability Adjusted Life Year), kdy hodnota jednoho DALY představuje jeden ztracený rok zdravého života.
Podle Hroboně je dnes očekávaná délka života u mužů zhruba 76 let, ovšem posledních deset let z této doby průměrný občan Česka stráví v nemoci. „Dopad onemocnění je tedy takový, jako bychom ztratili plných deset let života. U žen je ten rozdíl mezi délkou života a délkou života ve zdraví ještě o dva roky delší,“ konstatuje.
Třetinu ztracených let lze zachránit
Ještě hrozivěji výpočet DALYs působí při přepočtu na celou českou populaci. „Na zhruba deset a půl milionu obyvatel každý rok připadá stejný počet DALYs. A vlivem nemocí každý rok ztrácíme tři a půl milionu DALYs,“ upozorňuje Pavel Hroboň. Chronická onemocnění tedy mají extrémně negativní vliv na veřejné zdraví i na ekonomiku ČR, nemluvě o obrovských nákladech pro český zdravotní systém.
Přibližně třetinu těchto zbytečně ztracených let zdravého života, tedy 1,2 milionu DALYs, lze podle Hroboně zachránit pomocí již dnes známých intervencí. „Významnou většinu této zátěže, celých 73 procent, jsme schopni odstranit pomocí prevence, zbývající část pomocí léčby,“ tvrdí. V prevenci je tedy obrovský potenciál, jehož by byla škoda nevyužít.
Obrovský potenciál terciární prevence
Hroboň v tomto kontextu připomíná dva roky starou studii od mezinárodní poradenské společnosti McKinsey & Company, která spočítala, v jakých oblastech je možné získat zpět významné množství let zdravého života, které obyvatelé Česka ztrácejí kvůli nemocem. Ať už kvůli zkrácení délky života nebo výraznému zhoršení jeho kvality.
V primární prevenci lze ovlivněním hmotnosti a životního stylu občanů v celopopulačním měřítku získat 99 tisíc QALY (Quality Adjusted Life Year), tedy let života v plném zdraví. Edukací vedoucí k pozitivní změně chování v oblasti zdraví 140 tisíc, odvykáním kouření 110 tisíc a vakcinací 47 tisíc QALY. „Ale primární prevenci nezajistí jen zdravotní systém, je potřeba spolupráce významné části společnosti, jednoznačně školství a zaměstnavatelů. Musí jít o změnu celospolečenského klimatu, jehož dopady ve zdravotnictví pocítíme nejdříve za deset let,“ podotýká Pavel Hroboň.
V rámci sekundární prevence je podle něj potenciál ve zlepšení screeningu a zvýšení účasti dospělé populace na preventivních vyšetřeních. Ale v porovnání s přínosy v jiných oblastech předpokládané výsledky nejsou zvlášť vysoké. „Obrovský potenciál je v terciární prevenci, jejímž hlavním nástrojem je management chronických nemocí, což je aktuálně nejdosažitelnější způsob pro výrazné zlepšení zdravotního stavu obyvatel ČR,“ tvrdí Pavel Hroboň. Jenom v případě onemocnění srdce a diabetu v raných stádiích nemoci lze správným přístupem v rámci tuzemské populace zabránit ztrátě až 150 tisíc let života v plném zdraví. Výrazný může být i přínos v případě dalších chronických chorob.
Management chronických chorob
Terciární prevence má však v ČR poměrně velké rezervy. „Abychom mohli mluvit o managementu chronických chorob a získali výsledky, jaké potřebujeme, musí zahrnovat několik klíčových prvků,“ prohlašuje Pavel Hroboň. Kromě standardizace péče podle doporučených postupů a úrovně rizika jde o koordinaci péče, edukaci a podporu pacientů a jejich větší zapojení do péče o vlastní zdraví.
Stanovení postupů pro různé úrovně rizika pacienta se dle Hroboně české zdravotnictví ještě musí naučit. „Třeba u diabetiků 2. typu se kromě celé řady jiných kontrol jednou ročně provádí kontrola očního pozadí. Přitom existují velké a průkazné studie, že u některých pacientů je riziko mnohem vyšší a je potřeba kontrolu dělat častěji,“ vysvětluje.
Naopak u většiny diabetiků je riziko rozvoje této komplikace mnohem nižší, resp. pomalejší, a stačí je kontrolovat jednou za dva až tři roky. Pacienty je proto vhodné diverzifikovat podle úrovně rizika. „Vypadá to jako drobnost, ale v ČR máme 700 až 800 tisíc obyvatel s diabetem 2. typu a stárnutím populace toto číslo poroste, což má obrovský dopad na kapacity poskytovatelů i finanční náklady,“ doplňuje.
Pacienti propadávají systémem
Na případu pacientů s diabetem 2. typu lze ukázat i nedostatky dalšího bodu klíčového pro funkční management chronických chorob, jímž je koordinace poskytované péče. O diabetiky, kteří již trpí počínajícími orgánovými komplikacemi, pečuje praktický lékař, diabetolog, kardiolog a neurolog, optimálně i oční lékař a nefrolog, měl by se o ně starat také nutriční terapeut a další nelékařský personál.
„Ovšem chybí tam zásadní role, což je koordinátor péče, který pohlídá, aby na sebe navazovaly činnosti jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče, aby se v rámci zdravotní péče na nic nezapomnělo. Měl by případně řešit i třetí klíčový bod managementu chronických chorob, jímž je edukace, podpora a zapojení pacienta,“ vysvětluje Pavel Hroboň. V mnoha případech se totiž stává, že pacienti dnešním systémem péče „propadnou“. Příkladem jsou lidé s chronickým selháním ledvin. „Nefrologové vědí, že zhruba polovina pacientů, kteří se ocitnou na hemodialýze, přichází tzv. z ulice,“ dodává.
Z analýzy dat od Všeobecné zdravotní pojišťovny zaměřené na pojištěnce, kteří zahájili chronickou hemodialýzu „z ulice“, podle něj vyplynulo důležité zjištění. „Zjistili jsme, že zhruba u 95 % těchto pacientů proběhl kontakt se zdravotním systémem i změření jejich renálních funkcí, u řady dokonce opakovaně, ale následně systémem propadli, protože tam nebyla podpora ve smyslu návazné péče, aby pacientovi někdo zavolal, edukoval ho o jeho nemoci a koordinoval další péči,“ upozorňuje.
Chybí koordinátoři i edukátoři
V mnoha případech tedy neexistuje systematicky řešená navazující péče o pacienty s chronickými chorobami a netýká se to jen diabetiků a pacientů s chronickým selháním ledvin. Koordinátor péče a edukátor pacientů jsou v managementu chronických onemocnění citelně chybějícími články. Dle Hroboně nelze očekávat od přetíženého lékaře, ať je to praktik či diabetolog, že s pacientem stráví půl hodiny a bude mu vysvětlovat základní věci týkající se jeho choroby, je to nerealistické a navíc i neekonomické.
„Velmi bych se přimlouval, aby došlo k rozšíření seznamu nelékařů nejen o tento typ pracovníka, ale rovněž o další. Všichni víme a čísla to potvrzují, že přenášet kompetence z lékařů na sestry z hlediska dostupnosti péče nutně potřebujeme, může to prospět také kvalitě péče,“ naznačuje. Jako příklad zmiňuje slovenský model, kde existuje profese zdravotníka nelékaře – edukátora pacientů s chronickými nemocemi.
„Dispenzarizaci ani bonifikační systémy zdravotních pojišťoven nelze považovat za management chronických onemocnění, protože postrádají klíčové prvky – není v nich hodnocení úrovně rizika pacienta, nezahrnují ani koordinaci péče či zapojení a podporu pacienta,“ vysvětluje. V případě bonifikačních systémů přesto jde o jeden z prvních kroků, který se pokouší adresovat obrovskou zátěž chronickými nemocemi. Ty jsou ve vyspělých zemích zodpovědné zhruba za 80 % zkrácených životů či výrazného zhoršení kvality život pacientů, ale i vynaložených zdrojů v rámci zdravotních systémů.
Potenciál nových technologií
Pavel Hroboň upozorňuje na to, že v managementu chronických nemocí mohou významně pomoci technologie. Například ve sledování pacientů, a to nejen v rámci 24 hodinové monitorace, která se již běžně využívá. Ale i v rámci distančního poskytování péče, protože u pacientů s některými chronickými chorobami může nahradit významnou část fyzických návštěv u poskytovatelů péče.
V koordinaci péče by samozřejmě prospěla i elektronická zdravotnická dokumentace, páteřní infrastruktura pro eHealth na celopopulační úrovni však zatím neexistuje. „A samozřejmě zapojení pacientů pomocí aplikací. Využití gamifikace v rámci poskytování podpory, potřebných informací a udržení pozornosti pacienta směrem k jeho nemoci je velmi důležité. Ale ještě uvidíme, jaký bude při využívání aplikací dlouhodobý dopad,“ podotýká.
Nicméně nové technologie samy o sobě podle něj k rozvoji managementu chronických chorob nepovedou. „Jsou určitě skvělým nástrojem, ale my se musíme dokázat jejich potenciál využít,“ konstatuje.
Nezastupitelná role pojišťoven
Kromě zapojení technologií je nutné pracovat na rozvoji managementu chronických chorob i dalšími zmíněnými způsoby. Podle Pavla Hroboně je nutné začít více pracovat s rizikovou stratifikací pacientů, což je role pro odborné společnosti a zdravotní pojišťovny. Je zapotřebí sledovat výsledky péče a sdílet je s poskytovateli, v čemž by se měly zapojit opět hlavně zdravotní pojišťovny. Začít hradit koordinaci péče, tedy další úloha pro pojišťovny. A více edukovat a zapojit pacienty do péče o jejich zdraví, kde by se měli angažovat především poskytovatelé péče a rovněž zdravotní pojišťovny.
„U každého bodu zmiňuji zdravotní pojišťovny. Není to náhoda. Jejich role je zcela nezastupitelná. Ve zdravotnictví jsou primárním subjektem poskytovatelé péče, ale když mluvíme o nastartování změn, je role pojišťoven nevyhnutelná,“ tvrdí. Do rozvoje managementu chronických onemocnění se ovšem musí zapojit i ministerstvo zdravotnictví a odborné společnosti.
„Existuje celá řada studií jasně ukazujících, že nejen u nejrizikovějších pacientů, ale v u všech lidí s diagnostikovanou chronickou chorobou, nejsme v managementu jejich nemoci na takové úrovni, na níž bychom měli být,“ uvádí. A kdy se započítají dopady napříč celou populací, jsou podle Hroboně skutečně obrovské. Ať už zdravotní, nebo finanční. Na rozvoji managementu chronických chorob by tedy měli mít zájem všichni aktéři zdravotního systému i sami pacienti.
Lenka Springs
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje za podporu summitu společnostem Roche, Zentiva, ORCZ, Medtronic, Medicalc, Novartis, Alk, Akeso, EUC, MyCom, Satum a zdravotním pojišťovnám VZP, ZP MV a RBP.
