Vstup nových vakcín do systému je zbytečně komplikovaný. Nastavení úhrad očkovacích látek je nepřehledné. Očkování dětí a dospívajících ztěžují zbytečné administrativní bariéry. K vakcinaci proti některým infekčním chorobám nemají přístup rizikové skupiny, které by je potřebovaly. A je zanedbávána komunikace s občany, která by pomohla zvýšit důvěru v bezpečnost a užitečnost očkování. To jsou hlavní nedostatky českého systému, na něž poukázali odborníci během sympozia Zdravotnického deníku na téma Strategie vakcinace pro Českou republiku. Shodli se také, že na prvním místě chybí to, co bylo zakomponováno v názvu sympozia, totiž samotná strategie očkování v naší zemi.
Česká republika v minulosti patřila k zemím s velmi vysokou mírou proočkovanosti, což mělo zásadní podíl na praktickém vymýcení některých nebezpečných infekčních onemocnění. Nejen pandemie covidu-19 ale ukázala, že mezi Čechy sílí nedůvěra k očkování spolu s neochotou vakcinaci absolvovat. Proočkovanost u některých chorob klesá, u jiných se podle expertů pohybuje na úrovni rozvojových zemí.
Příčiny tohoto stavu během sympozia Zdravotnického deníku rozebrali odborníci z České vakcinologické společnosti ČLS JEP, Sdružení praktických lékařů ČR, výborů pro zdravotnictví Senátu a Poslanecké sněmovny ČR, Státního zdravotního ústavu a VZP, nechyběl ani pohled zahraničního experta, rakouského profesora Elmara A. Joury.
Definovat cestu, kudy a kam jít
„Ve srovnání s jinými evropskými zeměmi to portfolio vakcín, které nabízíme jako povinné očkování, nebo nepovinné očkování hrazené ze zdravotního pojištění, ten pomyslný švédský stůl, z něhož si mohou občané vybírat, je docela bohatý. Ty limity jsou někde jinde než v samotné nabídce vakcín,“ tvrdí Karel Zitterbart, místopředseda senátního výboru pro zdravotnictví.
K zásadním slabým místům tuzemských snah o imunizaci populace proti infekčním onemocněním podle názoru odborníků patří právě chybějící vakcinační strategie a nastavení zbytečně složitého a nepřehledného systému úhrad. „Za vakcinační strategii i její podstrategie odpovídá ministerstvo zdravotnictví, které by mělo být schopno jasně definovat, jak a kudy se má ta cesta ubírat. Má pro to potřebné nástroje a také Národní imunizační komisi (NIKO),“ doplňuje Kamal Farhan, předseda Podvýboru pro lékovou politiku, přístrojovou techniku a zdravotnické prostředky a člen Výboru pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny.
NIKO jako zásadní součást problému
Ale jak upozorňuje místopředsedkyně Výboru České vakcinologické společnosti Hana Cabrnochová, právě NIKO je poměrně zásadní součástí problému. Národní imunizační komise byla zřízena v roce 2010 s úkolem vydávat aktuální doporučení pro oblast očkování v ČR, navrhovat optimální strategie vakcinační politiky a návrhy předkládat ministerstvu zdravotnictví.
Dle Cabrnochové šlo o odborné fórum, v němž kromě zástupců ministerstva zasedali reprezentanti různých odborných lékařských společností, postupně však přibývali představitelé dalších aktérů včetně zdravotních pojišťoven a jiných organizací. „Byla doba, kdy NIKO mělo zhruba několik desítek zástupců včetně odpíračů očkování, kdy skoro nemělo smysl na taková jednání chodit, protože odborná rovina byla výrazně snížena,“ vzpomíná místopředsedkyně výboru českých vakcinologů.
Tato skutečnost se velmi negativně podepsala nejen na absenci promyšlené a účinné vakcinační strategie a kvalitních doporučení pro oblast očkování ze strany NIKO, ale přispěla i k chaosu při schvalování nových vakcín pro povinné a nepovinné očkování hrazené ze zdravotního pojištění. Proto by dle Hany Cabrnochové bylo žádoucí Národní imunizační komisi vrátit původní odbornou podstatu a začít naplňovat skutečný smysl její existence.
Chaos v rámci rozhodovacího procesu
„Systém není stabilní, jsou v něm časté změny a někdy je politizován. To vidíme na rozhodovacím procesu o schvalování nových vakcín pro zařazení do úhrady, kdy není vůbec jasné, kdo co vlastně rozhoduje, jestli hlavní hygienik, ministr zdravotnictví, odborné struktury či parlament. Takto by to být nemělo,“ konstatuje místopředseda Výboru České vakcinologické společnosti a bývalý ministr zdravotnictví Roman Prymula.
Kromě toho, že neexistuje žádná koncepce ze strany ministerstva zdravotnictví, upozorňuje rovněž na velmi silnou roli zdravotních pojišťoven. Což je podle něj na jednu stranu dobře, ale na druhou stranu by určitě nemělo docházet k tomu, že zástupci pojišťoven v rámci NIKO přehlasují zástupce odborných organizací. Poukazuje na to, že role pojišťoven by měla být o patro výš. A navrhuje, že přínosem by bylo vytvořit dvě oddělené komise – ryze odbornou a ekonomicky-politickou.
Řešením by podle něj mohlo být sloučit část poradního sboru, který ve Státním zdravotním ústavu provádí analýzy, s částí NIKO zahrnující zástupce odborných společností, čímž by mohl vzniknout odborný orgán. „Druhá komise by mohla zahrnovat zástupce ministerstva zdravotnictví, pojišťoven a odborníků. Na základě doporučení od odborné komise by rozhodovala o tom, jaké vakcíny je vhodné zavést a případně schválit do úhrady,“ naznačuje možný směr Prymula.
Je přesvědčen, že není nutné vymýšlet nic nového ani příliš složitého, protože v zahraničí existuje mnoho použitelných vzorů, například německý Stálý výbor pro očkování (STIKO). „Měli bychom se dohodnout na odborné platformě, která by navrhovala, jak by měla vakcinace v Česku vypadat, získat pro to politickou podporu a pak to nějakým způsobem nechat schválit. Bez toho se daleko nedostaneme,“ dodává.
Rigidní systém s různými bariérami
Chaos v rozhodovacím procesu ohledně zavádění nových očkovacích látek pochopitelně vyvolává zmatek v nastavení úhrad vakcín hrazených ze zdravotního pojištění. „Systém úhrad je velmi složitý. Mechanismy jsou nepřehledné, netransparentní, mnohdy nevíme, jak a proč to nastavení vlastně vzniklo. Výše úhrad je často nedostatečná a systém je rigidní, obtížně se do něj dostávají nové očkovací látky,“ popisuje další člen Výboru České vakcinologické společnosti Daniel Dražan.
Komplikací je i fakt, že u nepovinných očkování hrazených ze zdravotního pojištění bývá úhrada zpravidla nastavena dle tzv. ekonomicky nejméně náročné varianty (ENNV), takže za kvalitnější, respektive účinnější vakcíny si lidé, často rodiče dětí a dospívajících, musejí doplácet. Což představuje nemalou ekonomickou bariéru, jež má značný podíl na relativně nízké úrovni proočkovanosti proti některým infekčním chorobám. A další důležité očkovací látky nejsou hrazeny vůbec.
Další bariérou, a to hlavně administrativní, je podle Dražana přesné časové omezení věku, kdy lze některé očkovací látky aplikovat, aby byly hrazeny ze zdravotního pojištění. „Některé vakcíny u dětí a dospívajících jsou nastaveny tak, že možnost je aplikovat je omezena pouze na období mezi dvěma narozeninami, které se však zpravidla neprolíná s termínem pravidelných preventivních prohlídek,“ vysvětluje. Pokud dané dítě nepřijde k lékaři ve vymezené době, jednou provždy tím přijde o příležitost být očkován danou vakcínou bezplatně.
„Týká se to například nepovinných hrazených vakcín proti HPV s aplikací mezi 13. a 14. rokem věku a proti meningokokům mezi 14. a 15. narozeninami. Tato věková bariéra je zbytečně omezující a není pro ni odborný důvod,“ uvádí Dražan. Časové okno, kdy je toto očkování hrazenou službou, je tedy velmi krátké a bezdůvodně připravuje dospívající o možnost ochrany proti vážným onemocněním, což by zástupci České vakcinologické společnosti do budoucna rádi změnili.
Zahrnout, rozšířit a nově zavést
Samostatnou kapitolou je skutečnost, že některé důležité vakcíny nejsou zařazeny do úhrady, a to ani u rizikových skupin. S čímž je samozřejmě spojena nízká úroveň proočkovanosti, potenciálně závažné zdravotní důsledky pro konkrétní děti či dospělé a vysoké náklady pro zdravotní pojišťovny.
Odborníci z České vakcinologické společnosti průběžně navrhují zahrnout do hrazeného očkování některé opomíjené rizikové skupiny, rozšířit vakcinaci proti vybraným chorobám do dalších věkových kategorií nebo zavést nově hrazené typy očkování. Podle Hany Cabrnochové a Daniela Dražana by to mohlo být přínosem například u vakcinace proti o rotavirovým infekcím, chřipce, planým neštovicím či RS virům, protože jde o extrémně častá onemocnění, jimiž se každý rok infikují stovky tisíc lidí, mají oběti na životech a vytvářejí obrovskou zátěž pro zdravotní systém i celou tuzemskou společnost.
Daniel Dražan upozorňuje, že o rozšíření možností hrazeného očkování je vhodné uvažovat i u těhotných žen, pro něž by byla přínosem vakcína proti chřipce a pertusi. Odborná doporučení jsou podle něj v těchto případech naprosto jednoznačná v ČR i ve světě, ale zatímco v zahraničí jsou těhotné ženy prioritizovanou skupinou, u nás se snaha o jejich ochranu proti infekčním chorobám poněkud zanedbává.
„V ČR platí, že maximální proočkovanost máme u očkovacích látek, které jsou ze zákona povinné. Nižší proočkovanost u vakcín, které sice nejsou povinné, ale jsou hrazené ze zdravotního pojištění. V případě nehrazených očkovacích látek je proočkovanost mnohdy na úrovni rozvojových zemí,“ vysvětluje. Kvůli vážným dopadům některých chorob a vysokým nákladům pro zdravotní systém by proto by mělo být v zájmu státu i pojišťoven přesunovat vybrané vakcíny ze skupiny nehrazených mezi ty hrazené. Ale kvůli rigidnímu systému se zavádění dalších očkování do úhrad příliš nedaří.
Aktivní zapojení lékařů a sociální marketing
Důvodů nízké proočkovanosti u nehrazených vakcín i klesající imunizace tuzemské populace v případě povinných hrazených očkování je samozřejmě více. Jednou z těch zásadních je klesající důvěra lidí v bezpečnost, smysluplnost a užitečnost vakcinace, vyvolaná často dezinformacemi kolujícími ve veřejném prostoru a vlivem činnosti různých skupin odpůrců očkování.
„Zavedení úhrad očkování z veřejných zdrojů proočkovanost samo o sobě nezvýší. Účinným nástrojem může být povinnost, ale dnes vidíme, že vztah českých občanů ke státu a k jeho autoritě je v současné době problém,“ připouští náměstek ředitele VZP pro služby klientům Ivan Duškov. Další diskutéři v rámci sympozia Zdravotnického deníku navíc poukazují na to, že státní instituce ani nemají fungující nástroje a schopnost dodržování očkovací povinnosti reálně vymáhat.
Proto je zapotřebí nacházet nové cesty, jak obyvatelstvo k potřebné vakcinaci přesvědčit. „Velkým motivem je samozřejmě vlastní zájem. Z mého pohledu je klíčové aktivní zapojení zdravotníků do podpory očkování, ať už komunikačně či nějakými motivačními faktory, třeba bonifikací praktických lékařů pro dospělé i pro děti a dorost,“ navrhuje Duškov. Český stát by podle něj zároveň měl být proaktivní, nikoliv jen reaktivní, a používat například promyšlený sociální marketing.
Rezervy v mezioborové spolupráci
Zásadní roli lékařů při zvyšování důvěry občanů v pozitivní přínosy vakcinace potvrzují také další účastníci sympozia. Ovšem jak připomíná předseda Sdružení praktických lékařů ČR Petr Šonka, lékaři primární péče nejsou jediní, kdo mají na konkrétní jedince vliv. „Poměrně často se setkáváme s tím, že kolegové z řad ambulantních specialistů na pacienty působí spíše opačným směrem a vakcinaci jim rozmlouvají,“ uvádí.
Dochází k tomu podle něj i u lidí z vysoce rizikových skupin, jako jsou pacienti s onkologickými nebo neurologickými chorobami, třeba s roztroušenou sklerózou, pro něž by některé druhy vakcinace byly velkým benefitem. „Proto bych uvítal větší mezioborovou spolupráci. Například by stálo za to, abychom se u očkování proti chřipce domlouvali s kardiology, aby pacienty s kardiálním selháním inspirovali k tomu, aby navštívili svého praktika a nechali se očkovat. Myslím, že v tomto máme rezervy,“ doplňuje Šonka.
Dosud nevyužité rezervy jsou i v dalších oblastech. „Vyzdvihla bych například úlohu ministerstva školství a roli edukace a zdravotní gramotnosti u našich dětí. Protože v této oblasti je podle mne obrovský potenciál, začít od raného věku budovat u dětí důvěru v očkování, kterou si pak mohou přenést do dospělého věku,“ navrhuje Eva Karásková, která řídí zdravotní politiku a komunikaci ve společnosti MSD.
Domácí úkoly pro české zákonodárce
Ze všeho, co během sympozia Zdravotnického deníku zaznělo, dle místopředsedy senátního výboru pro zdravotnictví Karla Zitterbarta vyplývá několik domácích úkolů pro české zákonodárce, které by se měli pokusit vyřešit. „V některých případech jde možná jen o malé opravy, které však mohou mít velký reálný dopad,“ naznačuje.
Jednou z nich je zbytečná věková bariéra pro očkování proti HPV a meningokokům u dospívajících, kde je nastaveno příliš krátké časové okno, kdy jsou tyto vakcinace hrazenou službou, což značně komplikuje možnosti očkování absolvovat. Další je podle Zitterbarta očkování proti pneumokokům u kojenců, jež je dle zákona hrazeno na základě tzv. ekonomicky nejméně náročné varianty (ENNV). „To je aktuálně 10valentní vakcína, jejíž sérotypové složení optimálně neodpovídá tomu, co mezi našimi dětmi koluje. Tuto bariéru způsobenou podmínkou ENNV by bylo prospěšné odstranit,“ doplňuje. S tím, že by bylo přínosné zvážit i zavedení vakcinace proti rotavirům a planým neštovicím u dětí jako hrazenou službu v rámci nepovinného očkování.
Mnohem složitějším problémem je ovšem podle něj paragraf 30 Zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který řeší úhrady a je nastaven příliš komplikovaně. „Jeho změna by měla být úkolem pro ministerstvo zdravotnictví. A já se lehce zavazuji k tomu, že s nimi o tom budu mluvit, že ten paragraf je potřeba komplexně přepsat. Ale to už vyžaduje standardní legislativní proces,“ dodává.
Lenka Springs
Foto: Radek Čepelák
Sympozium Zdravotnického deníku na téma Strategie vakcinace pro Českou republiku proběhlo s laskavou podporou Všeobecné zdravotní pojišťovny a společnosti MSD.
