Desiatky miliónov eur ročne vynakladajú zdravotné poisťovne na kúpeľnú liečbu pre svojich poistencov. Nárok na kúpele má v podstate každý pacient, ale musí byť splnená hlavná podmienka, ktorou je návrh od ošetrujúceho lekára.
Ako vysvetľuje Kristína Baluchová, hovorkyňa zdravotnej poisťovne Union, ošetrujúci lekár sa musí riadiť Indikačným zoznamom pre kúpeľnú starostlivosť, jeho všeobecnou časťou a všeobecnými kontraindikáciami. Poisťovňa potom posúdi, či sú splnené indikačné kritéria, prípadne či nie sú prítomné kontraindikácie k absolvovaniu kúpeľnej liečby.
Zamietnutých je 10-15 percent žiadostí
V roku 2022 zaevidovala VšZP vyše 46-tisíc návrhov na kúpeľnú liečbu. „Z uvedeného počtu bolo schválených 41-tisíc návrhov a odliečených v roku 2022 bolo necelých 40-tisíc poistencov. Čerpanie ostatných schválených návrhov si ponechali poistenci na rok 2023. Vlani boli 4 550 zamietnutých návrhov,“ vypočítava Ivana Štefúnová, hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP). To je približne 10 percent. V Unione zamietnuté žiadosti predstavujú približne 16 percent. V Dôvere aktuálny podiel neschválených kúpeľných návrhov je pre rok 2023 zatiaľ 15,9 percenta. „Očakávame, že podiel neschválených návrhov bude klesať,“ hovorí Matej Štepiansky, PR špecialista zdravotnej poisťovne Dôvera.
VšZP ako najväčšia slovenská zdravotná poisťovňa vynaložila minulý rok na kúpeľnú liečbu svojich poistencov okolo 30 miliónov eur, náklady v Dôvere predstavujú 15 miliónov eur a Union za liečbu zaplatil 3,5 milióna eur.
Zdravotná poisťovňa Union má dohodnuté zľavy alebo extra výhody s 24 kúpeľnými zariadeniami na Slovensku. Dôvera má 30 zmluvných kúpeľných zariadení a VšZP má zmluvu s 29 kúpeľmi, pričom niektorých je aj spolumajiteľom.
Niektoré diagnózy kúpele vylučujú
O kúpele môže pacient požiadať v prípade, ak ide o onkologickú chorobu, chorobu obehového ústrojenstva, choroby z poruchy látkovej výmeny a žliaz s vnútornou sekréciou, netuberkulózne choroby dýchacieho ústrojenstva, chorobu tráviaceho ústrojenstva, nervovú chorobu, chorobu pohybového ústrojenstva, chorobu obličiek a močových ciest. „O kúpele je možné žiadať aj v prípade duševných chorôb, chorôb z povolania či pri ženských chorobách,“ dodáva Štefúnová.
Keď poisťovňa dostane návrh od ošetrujúceho lekára, posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. „Vychádza pritom z údajov uvedených v návrhu, v priložených lekárskych správach, a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je žiadosť o kúpeľnú liečbu kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia,“ konštatuje Štefúnová. V čase schvaľovania žiadosti nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky, zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to podľa hovorkyne VšZP nemá žiaden vplyv. O výsledku poisťovňa informuje poistenca písomne.
Existuje aj viacero diagnóz, ktoré vylučujú kúpeľnú liečbu. Ako približuje Štepiansky, pacient napríklad nemôže mať infekčné choroby prenosné na človeka a nesmie byť bacilonosičom, ide najmä o brušný týfus a paratýfus. Vylúčené sú aj všetky choroby v akútnom štádiu, klinické známky obehového zlyhania či stavy po hlbokej trombóze do troch mesiacov po doznení choroby. Problémom je aj závislosť od alkoholu, závislosť od návykových látok, ale i Inkontinencia moču a stolice. Kúpeľnú liečbu vylučujú aj demencia, tehotenstvo, nehojace sa kožné defekty akéhokoľvek pôvodu a podobne.
Liečba postcovidového syndrómu
Zmierniť alebo odstrániť následky ochorenia COVID-19 dokáže včasná postcovidová rehabilitácia. „VšZP preto zazmluvnila nemocnice, liečebne a 27 kúpeľných zariadení na Slovensku, kde hradí rehabilitáciu zameranú na liečbu postcovidového syndrómu a kde sa jej poistenci môžu doliečiť,“ vysvetľuje hovorkyňa VšZP.
Podmienkou pre prijatie pacienta do kúpeľného zariadenia je prekonanie ochorenia COVID-19, ktoré si vyžiadalo ústavnú zdravotnú starostlivosť a napriek liečbe ochorenia, zdravotné ťažkosti pretrvávajú. Nárok na kúpeľnú starostlivosť majú aj pacienti, u ktorých bolo ochorenie COVID-19 liečené ambulantne, s výnimkou asymptomatických foriem. Podmienkou je však stanovenie diagnózy postcovidového syndrómu. Návrh na kúpeľnú starostlivosť vystaví odborný lekár alebo všeobecný lekár na základe odporúčania odborného lekára. „V roku 2021 sa 2 056 pacientov sa liečilo na postcovidový syndróm a za ich pobyt v kúpeľoch či za rehabilitácie VšZP vynaložila takmer dva milióny eur,“ konštatuje Štefúnová.
Skúsenosť s liečbou pacientov s tzv. dlhým covidom majú aj ostatné zdravotné poisťovne. „V roku 2022 sme uhradili kúpele po komplikáciách súvisiacich s prekonaním covid-19 celkom 230 pacientom,“ uvádza PR špecialista Dôvery. Union evidoval 66 takýchto pacientov.
Jozef Brezovský
