Lékařská posudková služba by měla projít reorganizací, která zefektivní její fungování. V rámci transformace oblastních správ sociálního zabezpečení a pracovišť České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) navrhované novelou zákona 582/1991 o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, která nyní leží ve sněmovně, by měl formou pozměňovacího návrhu vzniknout Institut pro posuzování zdraví. Ten by fungování posudkové služby sjednotil i v tom smyslu, že všichni klienti napříč republikou budou stát v jedné frontě – v délce posuzování by tak mělo přestat hrát roli, zda je posuzovaný z Moravskoslezského kraje (kde je posuzujících dostatek) nebo z Prahy (kde je jich nejméně). V diskuzi o co nejefektivnějším fungování posudkové služby jsou i další kroky, jako je digitalizace a automatizace, které by mohly alespoň částečně vystřídat sociální šetření, zde jsme ale v začátcích. Problematice se věnoval seminář pořádaný sněmovním sociálním výborem s názvem Lékařské posudky ve zdravotnictví a sociálním zabezpečení, který se konal 21. září.
V tuto chvíli je na stole ve sněmovně organizační změna, která by měla by platit od příštího roku. Ta by měla transformovat 77 oblastních správ sociálního zabezpečení a 6 regionálních pracovišť ČSSZ do 5 územních správ sociálního zabezpečení (ÚSSZ), které budou fungovat jako vnitřní organizační jednotky ČSSZ.
„Mělo by to zrychlit celé řízení, elektronizaci a digitalizaci procesů. Asi nejprobíranějším tématem bylo respektování současných hranic a zachování dostupnosti, což ČSSZ dokázala dobře odargumentovat. Dlouhodobými problémy, které ke změně vedly, byly složitá organizace a řízení jednotlivých OSSZ, problematické hledání úspor, neefektivní využívání personálních zdrojů, vysoká administrativní náročnost, snížená flexibilita v poskytování služeb klientům, včetně vyřizování agendy, a omezení možnosti synergických efektů v provozu jednotlivých OSSZ,“ vypočítává ředitel odboru odvolání a správních činností nepojistných dávek a LPS na MPSV Michal Novák s tím, že cílem změny je úspora nákladů, vyšší flexibilita a nižší administrativní náročnost.
V rámci pozměňovacího návrhu by navíc měl vzniknout Institut pro posuzování zdraví. „Změny se nemůžou nedotknout i posudkové služby. Institut je náš koncepční návrh, jak posudkovou službu do budoucna v centralizované podobě uchopit. Dnes mají někteří kolegové problém vzít posudky, které nejsou z jejich regionu, a pak dochází k disproporcím – největší problém máme v Praze a Středočeském kraji. Naším cílem je, aby nerozhodovalo, jestli je klient z Prahy nebo z Ostravy, ale to, že nás o posudek někdo požádal. Lékař, ať je odkudkoliv, může posuzovat kohokoliv. Často posloucháme, že posudkový lékař klienta neviděl, ale on nemá podmínky, aby vyšetřoval a prováděl diagnostiku. Potřebuje kvalitní podklady, ať už v podobě sociálního šetření, nebo v podobě podkladů od ošetřujících lékařů. Na základě toho posuzuje zdravotní stav. Přítomnost klienta nemá žádnou přidanou hodnotu, maximálně hrozí konflikt, když lékař něco nepřizná,“ vysvětluje ústřední ředitel ČSSZ František Boháček. Jak vysvětlil i na sněmovním sociálním výboru minulý týden, cílem zkrátka je, aby napříč republikou byla jen jedna fronta pro posuzování.
Oddělení do zvláštní struktury by mělo mít přínos i v rámci lepší organizace práce. Podle Boháčka přitom nic nového vznikat nebude – dnes funguje šest pracovišť s ekonomickými a personálními útvary a vnitřními správami. V nové struktuře to bude stejně, pouze útvar v Hradci Králové bude využit pro vytvoření struktury institutu, ostatní zůstanou v rámci územních správ. „Stávající věci tedy chceme využít co nejefektivněji. Díky této změně nebudeme jen tupě škrtat systemizovaná místa a přidávat lidem práci, ale v rámci jiné organizace práce efektivitu nalezneme,“ doplňuje Boháček, podle kterého po změně volají sami lékaři, protože dnes většina z nich nechce na okresních správách vést oddělení, ale věnovat se odborné lékařské činnosti.
„Odcházíme od modelu dvojkolejného řízení, kdy dnes sekce posudkového lékařství ČSSZ řídí lékaře po metodické stránce, ale po faktické stránce je řízení na řediteli okresní správy. Personální, ekonomické a další věci se tříští. Nově by pracovníci v institutu byli řízeni jak metodicky, tak organizačně z jednoho místa,“ shrnuje vrchní ředitelka Sekce sociálního pojištění a nepojistných dávek na MPSV Iva Merhautová.
Poslankyně Jana Pastuchová se ale i na zasedání sociálního výboru v minulém týdnu pozastavila nad tím, že sice má vzniknout nový institut, ale odvolací posudkové komise zůstávají na MPSV. Podle vrchní ředitelky Merhautové je ovšem taková situace standardní – podle správního řádu by druhou instanci v odvolacím řízení měl zajišťovat nadřízený úřad.
Že by posudkové týmy posuzovaly klienty napříč republikou, ale Jana Pastuchová vítá. „I z osobní praxe bych doporučovala, aby ten, kdo je třeba z Libereckého kraje, neposuzoval lidi z tohoto kraje. Neměla bych posuzovat někoho, koho znám. Umím si ale představit, že přijdu do práce a vezmu si první posudek podle toho, kdy byl zadán,“ domnívá se Pastuchová.
S tímto přístupem by se zároveň mělo stát posuzování napříč republikou konzistentnějším a předvídatelnějším. „Ani osobní vazby mezi úřadem práce, sociálními pracovníky a posudkovými lékaři nemusí být úplně dobře. My potřebujeme zajistit, že ať už si klient požádá kdekoliv, bude mít stejné podmínky. Ne že se na jednom pracovišti okresní správy něco vyhodnocuje tak a na druhém onak. To je dnes realita,“ konstatuje Boháček.
Sociální šetření vítají jen osamělí senioři
K diskuzi je ale i řada dalších věcí souvisejících s posuzováním zdravotního stavu. Podle Jany Pastuchové by bylo na místě zamyslet se například nad nezbytností provádět sociální šetření u každého případu.
„Já propaguji dotazníkové šetření. Sociální šetření je vlastně upravený dotazník ADL (activity daily living, tedy test základních činností, pozn. red.) a IADL (test instrumentálních všedních činností, pozn. red.). Ministerstvo by mohlo zadat výzkum na modifikovaný dotazník ADL a IADL, k tomu revmatologický a psychiatrický dotazník a udělat dotazníky s křížovou kontrolou, kdy by klient obdobné věci vyplnil se svým pečovatelem a vedle toho ošetřujícím lékařem. Ty by pak šlo automatizovaně porovnat, přičemž první a druhý stupeň příspěvku na péči by podle mě bylo možné vyhodnotit automaticky a posuzovat až ty vyšší,“ navrhuje ředitelka Sekce lékařské posudkové služby ČSSZ Jana Venclová.
„Pro mě je sociální šetření jedno velké „subjektivně“, zvláště když vím, že to pracovník musí nechat klientovi a jeho pečovateli zkontrolovat, a když s tím nesouhlasí, opraví to. Přimlouvala bych se tedy za to, abychom se posunuli k automatizaci a dotazníkům. Navíc sociální šetření vítají jen osamělí senioři, přitom takové šetření by nemělo suplovat práci poskytovatelů péče,“ dodává Venclová.
Na druhou stranu má podle Úřadu práce sociální šetření přidanou hodnotu v tom, že při něm probíhá i poradenství jak ohledně samotných dávek, tak v sociální oblasti, kdy klientovi může pracovník pomoci s tím, kam se obrátit. Zároveň je dnes situace taková, že vedle zákonné povinnosti šetření provést pracovníci ve chvíli podání žádosti předem nevědí, jak na tom klient je, zda jde o onkologického pacienta, člověka s demencí nebo jiným problémem – to se dozvídají až při domlouvání termínu na samotné sociální šetření.
„Myslím si, že bychom měli mít dostatek informací předtím, než někdo vyráží na sociální šetření, abychom ho mohli zacílit se záměrem, který potřebujeme. Když budeme z dotazníku předem vědět, že jde o klienta s demencí, je to úplně jiná situace, než k němu jít na blind. Dnes předem nevíme, jestli se klient léčí se srdcem nebo diabetem – přichází žádat o invalidní důchod, ale my nevíme, na co ho chce. U příspěvku na péči je to podobné,“ popisuje František Boháček. Podle Venclové je tu navíc skupina klientů, kde se posuzuje podle diagnózy, jako je amputace nad kolenem nebo slepota, a v těchto případech je posudek zbytečný.
Hlavním úkolem praktika není dávkový systém
Další věc, na níž si zdravotníci vypracovávající posudky někdy stěžují, je kvalita materiálů, které dostávají od praktických lékařů. Výjimkou nejsou elaboráty psané ručně či neúplné zprávy, k nimž si posudkáři musí dodatečně vyžadovat další podklady.
Na druhou stranu však spolupráce mezi Sdružením praktických lékařů a ČSSZ, alespoň dle praktiků, poměrně funguje. „Neumíme ale donutit pět tisíc praktických lékařů, aby dodali přesně takové podklady, jaké jsou třeba. Navíc praktičtí lékaři mají trochu jiný úkol, než dávkový systém – mají poskytovat zdravotní péči. Často si posudková služba stěžuje, že praktik nemá taková a taková vyšetření, ale on dělá vyšetření potřebná pro poskytování zdravotní péče. Prioritou praktických lékařů není věnovat kvanta času podkladům pro posudkovou službu. V současných počtech lékařů to není možné. Stát si musí vybrat, jestli chce, abychom se starali o pacienty, nebo dělali podklady pro dávkové systémy,“ poukazuje právní zástupce Sdružení praktických lékařů Jakub Uher.
Tuto námitku Jana Venclová akceptuje s tím, že když je potřeba vyšetření nad rámec poskytnuté péče, ČSSZ si ho zaplatí. K tomu by podle ní bylo potřeba zavést výpis z dokumentace, protože u starých lidí v paliativní a symptomatické léčbě nemá příliš vyšetřování smysl.
Co se týče elektronické komunikace, už dnes je podle zákona možnost si podklady vyžádat v této formě, problém ale je s nadefinováním přesné podoby. „Oprávnění jsme zatím nevyužili, protože se potřebujeme sjednotit s praktickými a dalšími lékaři na tom, jak to bude vypadat. Musíme dobře vydefinovat, co od lékařů chceme a co od nich můžeme chtít. Můžeme si totiž vymyslet modré z nebe, ale vzhledem k personálním kapacitám je otázka, jestli ho dostaneme,“ říká k tomu ředitel Boháček.
Lepší plánování zdravotně-sociálního pomezí
A co MPSV čeká do budoucna? Národní akční plán pro duševní zdraví 2020 – 2030 ho zavázal k provedení dvou analýz v oblasti invalidity a nastavení výše přiznaného invalidního důchodu tak, aby flexibilně reagoval na aktuální kompetence lidí s duševním onemocněním, a pak u příspěvku na péči, kde by měla být revidována kritéria pro hodnocení funkčních schopností a disability lidí s duševním onemocněním v rámci posuzování výše příspěvku tak, aby reflektovala funkční postižení související s typem a tíží onemocnění. Protože byl ale stanoven rozpočet na 600 tisíc korun, nepovedlo se nikoho na provedení analýz vysoutěžit.
„Dnes je situace o něco lepší, Národní rada pro duševní zdraví vzala na vědomí, že je nutno navýšit částku minimálně o sto procent. Mohli bychom tak soutěžit za 1,2 milionu a u příspěvku na péči by se to mohlo stihnout ještě během tohoto roku,“ říká Michal Novák.
K dalším připravovaným změnám pak patří zjednodušení a zrychlení správního řízení ve věci dávek podmíněných dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem a také širší využití digitalizace. V tuto chvíli už běží i spolupráce s ÚZIS, jejíž první výsledky by měly být představeny v těchto dnech a jejímž cílem je co nejlepší plánování zdravotně-sociálních služeb.
Michaela Koubová
