Schopnost strategického plánování, které přesahuje jedno volební období, a systematická práce s daty, jež jsou sbírána napříč celým zdravotním a sociálním systémem, to jsou podle Adama Vojtěcha, současného velvyslance České republiky ve Finsku a někdejšího ministra zdravotnictví, základní charakteristiky této severské země. Reformy, a to jak zdravotnictví, tak sociálních služeb, jsou ve Finsku realizovány s vědomím, že ani zásadní změna vlády nebude znamenat radikální změnu kurzu. Neznamená to však, že by finské zdravotnictví nemělo své problémy. Podobně jako to české se potýká s nedostatek personálu, zejména lékařů. Navíc zdejší systém, ve kterém neexistují zdravotní pojišťovny jako plátci péče, ale veřejné zdravotnictví je placeno přímo ze státního rozpočtu, čelí dlouhodobé kritice, že posiluje nerovnosti v dostupnosti péče. Nůžky mezi veřejným a soukromým zdravotnictvím se ve Finsku rozevírají stále více.
V českých mediích je momentálně velká pozornost věnována nedostatku některých léků. Řeší tento problém i Finsko?
Ano, je to téma. Byť bych řekl, že ne tak mediálně viditelné, jako u nás. To však neznamená, že by zde výpadky některých léků nebyly hlášeny. Oproti předchozím letům jsou také častější. Pro srovnání, v roce 2012 obržela finská léková agentura Fimea 156 zpráv o problémech s dostupností, za rok 2022 to bylo již 2335 takových zpráv. Výpadky léků jsou tématem, které se týká Finska stejně jako celé Evropy. Nicméně zde nepůsobí takové problémy, protože od roku 1984 v zemi funguje systém povinných zásob. Vybrané léky musí být ze zákona k dispozici v dostatečných zásobách. Nejdelší lhůta je až 10 měsíců. Povinné zásoby musí držet jak poskytovatelé péče, tak distributoři i výrobci. Prakticky všichni aktéři systému lékové politiky jsou vázáni touto povinností. Současně je tento systém udržován v chodu tím, že stát poskytuje finanční kompenzace za držení povinných zásob. Případné výpadky pak jsou zpravidla vykryty z těchto zásob. Systém povinných zásob se týká i vakcín, kdy dostatečné zásoby udržuje finský institut pro veřejné zdraví THL, obdoba našeho Státního zdravotního ústavu, byť s výrazně většími pravomocemi. I tak se však stává, že některý z léků chybí, obvykle proto, že není na seznamu těch, u nichž se musí držet povinné zásoby, nebo systém není schopen zareagovat dostatečně flexibilně.
Jsou výpadky některých léků tématem, které by muselo finské zdravotnictví aktivně komunikovat a vysvětlovat veřejnosti?
Nikoliv, za rok a půl, kdy působím ve funkci velvyslance, jsem zaznamenal jen několik článků o nedostupnosti některých léků. Bylo to však velmi ojedinělé, a tak se zde nemusí konat tiskové konference ministerstva zdravotnictví. Výpadky léků zkrátka nejsou něčím, co by finské zdravotnictví zásadně trápilo, a proto by bylo nutné toto téma výrazněji komunikovat ze strany finských institucí.
Co tedy nyní trápí finské zdravotnictví?
Asi jako v každé zemi je to nedostatek peněz a personálu v systému. Ve Finsku neexistuje veřejné zdravotní pojištění spravované zdravotními pojišťovnami jako u nás, ale zdravotnictví je financováno přímo ze státního rozpočtu. Vláda rozhoduje, kolik do systému dá peněz. Osobně vnímám jako problematickou i dvojkolejnost systému zdravotnictví, který je rozdělen na veřejné a soukromé. Nedávno o tomto publikovala mezinárodní organizace Amnesty International zprávu, v níž kritizuje Finsko za to, že některé výkony se ve veřejném zdravotnictví prakticky nedají podstoupit a pacienti musí do soukromé sféry, kde si však péči platí ze svého.
Soukromé zdravotnictví tu navíc má poměrně silnou pozici. Existuje zde několik silných hráčů nabízejících primární péči i prakticky všechny ambulantní specializace. Samozřejmě neposkytují superspecializovanou péči a ani složitou operativu, ale primární péči jsou schopni dobře pokrýt. Některé finské regiony pak primární péči pro své občany nasmlouvávají přímo u těchto soukromých poskytovatelů. Obecně ve veřejné sféře chybí lékaři, což znamená násobně delší čekací lhůty oproti soukromému sektoru.
Do tohoto systému navíc vstupuje finské specifikum v podobě silného pracovního lékařství, které však zde má jinou podobu než u nás. Ve Finsku ze zákona musí každý zaměstnavatel zajistit pro své zaměstnance veškerou zdravotní péči, nejen prohlídky či péči, která by přímo souvisela s výkonem profese. Většinou pak zaměstnavatelé péči pro své zaměstnance nasmlouvávají u soukromého poskytovatele. To znamená, že se zaměstnaný člověk dostane k lékaři mnohem dříve než někdo, kdo je například nezaměstnaný nebo v seniorním věku, kdy už žádného zaměstnavatele nemá. Takový člověk si většinou nemůže dovolit jít k soukromému poskytovateli a musí hledat ve veřejném sektoru, kde se obvykle čeká měsíce. Dvojkolejnost zdravotnického systému je tak ve Finsku poměrně dost znát.
Znamená to, že finské zdravotnictví posiluje nerovnosti v dostupnosti péče?
Zdá se, že tomu tak je.
V tuto chvíli nejspíš mizí představa o tom, že ve Skandinávii funguje něco jako socialismus.
Je faktem, že soukromí poskytovatelé péče jsou schopni výrazně lépe zaplatit zdravotnický personál, a tak k nim odcházejí lékaři i sestry. Pro představu, například anesteziolog v univerzitní nemocnici v Helsinkách vydělává 3600 euro měsíčně, soukromý sektor je mu ale schopen nabídnout 15 000 euro. Svou roli sehrává i to, že ve Finsku neexistuje systém veřejného zdravotní pojištění, tedy veřejných zdravotních pojišťoven, které by vytvářely síť a nasmlouvávaly péči pro své pojištěnce bez ohledu na to, zda se jedná o veřejného, nebo soukromého poskytovatele. Zdravotnický systém je financován přímo ze státního rozpočtu a soukromí poskytovatelé stojí do značné míry mimo něj.
Na druhou stranu, když se podíváme na výsledky systému z hlediska veřejného zdraví, tak jsou srovnatelné s ostatními západními zeměmi. Péče jako taková je zde kvalitní, a současně, a to hraje významnou roli, skutečně se zde hodně dbá na prevenci. Zdravotnický systém je schopen poměrně detailně pracovat s rizikovými faktory, jako jsou kouření nebo konzumace alkoholu, a současně adekvátně snižovat jejich dopady na zdraví populace.
Prevence vycházející z dat o zdraví populace zde má navíc dlouhou historii. Slavný projekt Severní Karélie, odlehlého finského regionu, byl spuštěn už v 70. letech. Tehdy vyšlo najevo, že v tomto regionu lidé často trpí na kardiovaskulární choroby a také na ně často umírají. Finové se však rozhodli tyto nepříznivé výsledky zvrátit. Začali edukovat veřejnost o tom, jak žít zdravěji, zapojili nejen zdravotníky, ale i školy, média, spojili se s výrobci potravin, aby došlo k úpravě jejich složení, či skrze národní legislativu přijali změny ke snížení prevalence kouření. Projekt se následně rozšířil na celé Finsko a mortalita na kardiovaskulární choroby se snížila o více než 80 procent. Systematická práce na poli prevence tak má pravděpodobně vliv na výsledky finského zdravotnictví jako celku.
Nezbytným předpokladem pro správně cílená preventivní opatření jsou ale data. Jak s nimi umí finské zdravotnictví zacházet?
Řekl bych, že velmi dobře. Práce s daty a schopnost rozhodovat se podle nich je jednou ze silných stránek finského zdravotnictví. Dopady kouření či konzumace alkoholu řešíme v Česku stejně jako ve Finsku. Zde byla historicky poměrně vysoká konzumace alkoholu, což se negativně projevovalo na zdraví populace. Finsko postupně sáhlo k řadě opatření, od monopolu na prodej tvrdého alkoholu až po velmi vysoké zdanění. Dnes jsou tato čísla jiná, než byla třeba v 80. letech.
„Práce s daty je něčím, v čem má finské zdravotnictví dlouhou a silnou tradici, a může pro nás být cenným zdrojem zkušeností.“
Jedním z řady dalších příkladů aplikace dat o zdraví populace v praxi byla populační studie, která ukázala, že Finové mají nedostatek vitamínu D. Na základě výsledku této práce se pak vitamín D začal plošně přidávat do mléčných a masných výrobků, aby jej Finové získávali i z dalších zdrojů. Populační studie různého zaměření se zde provádějí pravidelně, stejně jako kontinuální sběr a vyhodnocování velkého množství dat ze zdravotnického a sociálního systému (pozn. redakce – Finsko má zdravotní a sociální systém navzájem propojený), a tak je možné odhalit, jakými zdravotními problémy jaká část populace trpí, a následně nabídnout vhodnou kombinaci preventivních opatření. Součástí tohoto na datech založeného přístupu je pak také to, že se zpětně vyhodnocuje úspěšnost různých kroků a případně se upravují různá doporučení. Tomu se rovněž věnuje THL, úřad podobný českému Státnímu zdravotnímu ústavu, avšak s většími kompetencemi i rozsahem činností, který spravuje národní systém monitorování zdraví finské populace.
Práce s daty je něčím, v čem má finské zdravotnictví dlouhou a silnou tradici, a může pro nás být cenným zdrojem zkušeností. Onkologický registr zde byl založen už v roce 1952. Další věc je, že ve Finsku sbírají jak administrativní, tak klinická data. V Česku zatím probíhá spíše sběr administrativních dat, zatímco klinických dat není tolik, kolik by bylo třeba. Nemluvě o tom, jak jsou data sdílena a dále sekundárně využívána. Ve Finsku prakticky všichni, kdo potřebují, tedy akademické instituce i soukromé společnosti, mohou na anonymizovaná data „sáhnout“ a pracovat s nimi.
Finsko podle různých mezinárodních srovnání vychází jako jedna ze zemí, která se v elektronizaci zdravotnictví dostala nejdále a může do určité míry být vzorem pro další státy. Dá se tvrdit, že se Finsko stalo zemí s tradicí v elektronizaci zdravotnického systému?
Bezpochyby ano, na elektronizaci zdravotnictví se zde začalo pracovat už v 80. letech 20. století. Sběr dat zde pak probíhá ještě déle. I proto ve Finsku neběží debata o tom, jestli zdravotnictví elektronizovat a zda je to dobrá cesta, ale jednoduše se to bere jako fakt, kdy je „pouze“ systém vylepšován a rozšiřován. V zásadě se zde již podařilo dosáhnout všech hlavních cílů a nyní je prostor věnovat se detailům.
Jak tedy finský eHealth prakticky funguje?
Zdravotní dokumentace každého občana je digitalizovaná a přes online zabezpečený portál se k ní dostanou jak pacienti, tak poskytovatelé péče. To je něco, co bychom chtěli mít i v Česku a doufám, že toho jednou dosáhneme.
Stejně tak telemedicína i vzhledem ke geografii Finska a velkým vzdálenostem, kdy je v některých oblastech obtížné se dostat k lékaři, je zde rozvinutá a běžně využívaná. Podle nedávných statistik některou z možností telemedicíny využívá 53 procent obyvatel a 37 procent poskytovatelů péče. Fungují také virtuální nemocnice a jako pacient se dostanete k řadě informací i při dálkové konzultaci. Samozřejmě i zde je prostor ke zlepšení, ale eHealth a telemedicína jsou ve Finsku vnímané jako přirozená součást zdravotnického systému.
Projevuje se značná elektronizace finského zdravotnictví i na lepších možnostech pro skloubení pracovního a soukromého života zdravotníků?
Telemedicína, pokud bych to přehnal, může být poskytovaná i z domova, protože nezáleží na tom, kde se zdravotník nachází. To jistě dává větší míru flexibility než pevně stanovené ordinační hodiny vyžadující fyzickou přítomnost v ordinaci. Na druhou stranu i Finsko řeší problémy s nedostatkem zdravotnického personálu, dost možná větší než u nás. Do odlehlých oblastí, jako je například Laponsko, je velmi složité dostat mladé lékaře, a ještě složitější je personální situace se sestrami. Také proto, že mají mnohem silnější roli v celém systému a jeho fungování je na nich více závislé. Více než polovinu konzultací s pacienty ve Finsku vyřizují sestry, takže často s nimi řešíte své zdravotní obtíže, aniž byste se vůbec setkali s lékařem.
Může v tomto ohledu být Pobaltí pomyslným zdrojem zdravotnického personálu pro Finsko?
Ano, byť je zde jazyková bariéra, protože finština není úplně jednoduchý jazyk. Jistá pracovní migrace zdravotníků je zde z Estonska, protože estonština je finštině podobná. Pro pracovníky z jiných zemí je to tu velmi obtížné. Navícje zde ve srovnání s jinými zeměmi poměrně málo absolventů medicíny. Hodně mladých lidí, kteří by chtěli ve Finsku studovat medicínu, se nedostane na vybranou fakultu a často odchází studovat do zahraničí, kde po skončení studia někteří zůstávají.
Zmiňoval jste, že velkou část agendy v rámci systému obstarají sestry. Jak je vlastně v porovnání s Českem nastaven finský systém zdravotnictví?
Zásadním rozdílem je vzájemné propojení zdravotního a sociálního systému. Finsko má pouze jedno ministerstvo, které spravuje jak zdravotnictví, tak sociální věci. Stejně tak i data jsou sdílena napříč oběma systémy, což má pozitivní vliv na efektivitu, na druhou stranu, obdobně jako v jiných zemích, se zde naráží na finanční limity a nedostatek ošetřovatelského personálu. To je dáno i problematikou ageingu, neboť Finsko má po Japonsku a Itálii třetí nejrychleji stárnoucí populaci na světě.
Fungování zdravotní i sociální péče prošlo v nedávné době zásadní reformou s cílem dosáhnout větší centralizace, vyšší harmonizace i lepší efektivity. V období před 1. lednem 2023 bylo zajištění péče na odpovědnosti municipalit, tedy systém fungoval značně decentralizovaně a zhruba patnáct let se řešilo, že nejde o zcela optimální systém z hlediska efektivity. Některé finské vlády dokonce skončily na tom, že nebyly schopné prosadit potřebné reformy. Podařilo se to až poslední vládě, která se podílela na vytvoření zcela nových 21 regionů, na něž z jednotlivých municipalit přešla zodpovědnost za kompletní fungování zdravotní a sociální péče, od záchranné služby přes primární a specializovanou péči až po různé oblasti sociálních služeb. To je nejzásadnější změna, kterou Finsko prošlo za posledních několik desítek let. Na druhé straně, nový systém funguje zatím jen několik měsíců, tedy je ještě brzy na jeho zhodnocení.
„Finsko je zemí schopnou definovat své dlouhodobé cíle v různých strategiích a postupně je systematicky naplňovat bez ohledu na to, jaké složení má aktuální vláda.“
Tuto zásadní reformu prosadila předchozí levicová vláda vedená premiérkou Sannou Marinovou. Nyní vládne pravicový kabinet Petteri Orpa. Jaký to má vliv reformu zdravotního a sociálního systému?
Nijak velký, protože Finsko je zemí schopnou definovat své dlouhodobé cíle v různých strategiích a postupně je systematicky naplňovat bez ohledu na to, jaké složení má aktuální vláda. Reforma zdravotnictví a sociální péče je zcela zásadní a zde je těžko představitelné, že by něco tak rozsáhlého jedna vláda prosadila a ta následná zrušila.
Znamená to, že finské zdravotnictví a sociální péče mají definované cíle, které přesahují jedno volební období vlády, a nehrozí, že budou muset být radikálně měněny?
Péče o veřejné zdraví těžko může být záležitostí plánování na pouhé čtyři roky, ale naopak je třeba pracovat s horizontem několika desetiletí. Samozřejmě, že i zde se řeší dílčí politické otázky a menší změny, ale zásadní cíle se nemění s nástupem dalšího kabinetu. Například nová vláda, která zemi vede od června letošního roku, by ráda trochu rozvolnila prodej alkoholu. Ve Finsku je možné v běžné obchodní síti prodávat pouze nápoje s obsahem alkoholu nižší než 5,5 procenta. Nápoje s vyšším obsahem alkoholu pak mohou být prodávány pouze ve specializovaných obchodech, které jsou součástí státního monopolu. Vláda nyní diskutuje, zda tento limit nezvýšit na 8 procent alkoholu. Nicméně to je spíše parametrická, nikoliv koncepční změna. Nikdo tu nezpochybňuje princip, kterým se Finsko řídí, protože rozhodnutí veřejných institucí (nejen v oblasti zdravotnictví) vychází z relevantních dat a jsou jasně zdůvodněná. To je něco, co bych rád více viděl i v České republice a myslím, že Finsko pro nás může být zajímavou inspirací.
Znamená tento přístup i větší důvěru veřejnosti v konání veřejných institucí?
Ano, obecně Finsko vykazuje vysokou míru důvěry veřejnosti v instituce jako takové, která je pravděpodobně jedna vůbec z nejvyšších v Evropě. Samozřejmě, že i zde probíhá veřejná debata, objevuje se kritika, ale to zásadní směřování nejen zdravotnictví, ale celé země je jasné a diskuse se vede pouze o dílčích záležitostech. I proto zde nezažili žádné zásadní zpochybňování očkování proti covid-19, nedostatečnou proočkovanost proti chřipce a ani tu nemusí řešit masové odmítání očkování dětí. Přestože ve Finsku není žádné očkování povinné, je zde vysoká proočkovanost. Pokud zde některá z institucí něco doporučí, tak se tím lidé řídí a důvěřují tomu, že se jedná o smysluplné rozhodnutí. Nicméně je třeba dodat, že tento systém důvěry se budoval celá desetiletí.
Pokud byste mohl do českého zdravotnictví přenést něco z finského systému, co by to bylo?
Budu se opakovat, ale určitě je to práce s daty a celková digitalizace systému. České zdravotnictví směřuje stejným směrem, avšak chybí mu tradice trvající desítky let. Také by to byla péče o veřejné zdraví včetně populačních studií a systematický přístup k prevenci, která přesně cílí na konkrétní problémy společnosti. Rád bych také viděl posun v roli nelékařského personálu, nejen zdravotních sester. To je něco, co může celý systém zefektivnit. I v tomto Česko nastoupilo určitou cestu, ale zatím není tak daleko jako Finsko.
Naopak čím bychom my mohli inspirovat finské zdravotnictví?
Vždy jsem byl zastáncem primární péče a sítě praktických lékařů jak pro dospělé, tak pro děti. To je něco, co finské zdravotnictví vůbec nezná. Neexistuje tu nic jako registrující praktický lékař či gynekolog, ke kterému pravidelně docházíte.Finové majísystém zdravotnických středisek, kde se o vás postará ten lékař či jiný zdravotník, na kterého zrovna narazíte. Obdobné je to s péčí o děti, kdy zde jsou tzv. mateřské poradny, kam budoucí matka dochází už během těhotenství a pokračuje po narození dítěte. Zde probíhají potřebné prohlídky i očkování a základní kontaktní osobou je sestra, nikoliv lékař. Ten je samozřejmě k dispozici, avšak řadu kompetencí, které má u nás, zde přebírají sestry či porodní asistentky. Ve Finsku tedy neexistuje pomyslný středobod zdravotní péče pro pacienty, jako jsou praktici u nás. Chybí tu tak určitá kontinuita péče, a to není z mého pohledu úplně šťastné.
Ludmila Hamplová, Jakub Weiner
Foto: Ludmila Hamplová
