Dětská obrna neboli poliomyelitida je teprve druhou infekční chorobou, u které se lidstvu podařilo přiblížit jejímu úplnému vymýcení. Ani to ale ještě neznamená, že z povrchu zemského zcela zmizí i původce choroby, kterým jsou v tomto případě polioviry. Co by to znamenalo pro globální veřejné zdraví? Odpovědi hledá nová analýza vědeckého žurnálu Nature.
Zkuste si představit, že je rok 2040 a lidstvo má za sebou desetileté výročí eradikace neboli vymýcení poliomyelitidy. To by ovšem znamenalo, že se laická i odborná veřejnost nechala tak trochu ukolébat a kampaň, jejíž cílem bylo zbavit svět přenosné obrny, stejně jako očkovací program, postupně skomírá. Zdá se, že už je zcela hotovo. Jenže pak se v jedné ze zemí, která je zmítaná dlouhodobými válečnými konflikty, objeví dítě, u něhož se rozvine paralýza, a její příčinou bude obrna.
S přibývajícími případy onemocnění žádá Světová zdravotnická organizace (WHO) členské státy o pomoc se zavedením urgentních očkovacích programů. Očkovacích látek je ale velmi málo a osobní zkušenost s poliomyelitidou má jen minimum zdravotníků. Brzy se tak objeví desítky tisíc nových případů u milionů lidí, kteří nikdy proti této infekci očkováni nebyli. A to je jen jeden z možných scénářů, s nimiž musí lidstvo ve svých snahách o eradikaci poliomyelitidy počítat. Nová analýza vědeckého žurnálu Nature ukazuje, před jakými výzvami v tomto ohledu lidstvo stojí. Zdaleka však nejde o čistě hypotetickou debatu.
Eradikace poliomyelitidy se opět přiblížila, ale tím to nekončí
Celosvětový plán na vymýcení přenosné obrny se, jak se zdá, dostává do své finální fáze. Zcela vyhráno ale ještě v žádném případě není. Od roku 1988 podle WHO, a to zejména díky očkování, klesl celosvětový počet případů této infekce o 99 %. Pro srovnání, v roce 2021 se poliomyelitida objevila pouze v šesti zemích světa, zatímco v roce 1988 byly případy onemocnění zaznamenány ve 125 státech. Jak upozorňuje žurnál Nature, současná největší ohniska infekce způsobené divokými polioviry v Afghánistánu a Pákistánu se daří dostávat pod kontrolu. Stejně je tomu i v afrických zemích, kde se objevily případy infekce způsobené polioviry odvozenými od kmene používaného v očkovacích látkách.
Eradikace poliomyelitidy ještě zdaleka neznamená, že kompletně vyhynou i polioviry. Ty se mohou ukrývat v laboratořích a odtud uniknout. Podle virologa Konstantina Chumakova, který působil jako zástupce ředitele Úřadu pro výzkum a hodnocení vakcín spadající pod Federální úřad pro kontrolu potravin a léků (FDA), by takový únik mohl „způsobit zkázu“.
Realističtější by byla úvaha, že eradikace není konečný cíl, ale spíš začátek další cesty, na jejímž konci má být udržení stavu bez výskytu obrny. „Lidé chtějí vymýtit obrnu, ale už nechápou, že to bude běh na dlouhou trať,“ vysvětluje Liam Donaldson, specialista na ochranu veřejného zdraví, který působí na britské London School of Hygiene & Tropical Medicine.
Vymýtit obrnu je složitější než vymýtit neštovice
Doposud se lidstvu podařilo vymýtit pouze jedinou infekční chorobu, a to pravé neštovice v roce 1980. Jenže zbavit svět této závažné choroby bylo svým způsobem jednodušší i kvůli tomu, jak hrůznou podobu měla. U poliomyelitidy se objeví „jen“ jeden případ ochrnutí na 1 000 nakažených a onemocnění navíc může být způsobeno jak divokými polioviry, tak polioviry odvozenými od vakcinálního kmene.
V současnosti se proti poliomyelitidě používají dvě různé očkovací látky, z nichž obě mají svůj význam. Vyspělé země, včetně Česka, aplikují svým obyvatelům neživou inaktivovanou vakcínu, která sice nezabrání viru infikovat tělo, ale spolehlivě chrání před ochrnutím a přenosem infekce na další osoby. V rozvojových zemích, kde je riziko nákazy vyšší, děti naopak dostávají živou vakcínu podávanou ústy, protože tato očkovací látka brání přenosu. Tato očkovací látka se navíc aplikuje snadněji, protože ji nemusí podávat zdravotníci. Podle Global Polio Eradication Initiative se od roku 1988 díky této vakcíně podařilo zabránit zhruba 20 milionům případů onemocnění obrnou.
Ve velmi vzácných případech nicméně i samotná očkovací neživá látka, která se mimo jiné v minulosti používala i v Československu, může způsobit ochrnutí. Vzácně také může oslabený virus zmutovat a získat vlastnosti divokých virů, které se budou šířit v populaci. I proto WHO doporučuje, aby se v podávání neživé vakcíny pokračovalo ještě deset let poté, co se podaří zastavit přenos onemocnění.
Eradikaci bude možné vyhlásit poté, co nebude po dobu tří let zaznamenán žádný případ onemocnění a nebudou detekovány ani polioviry ve vzorcích odpadních vod. Podle plánů WHO by měla být následující rok stažena z očkování živá vakcína, aby se zabránilo možným případům onemocnění, které budou způsobené polioviry odvozenými od vakcinálního kmene.
Náročný úkol s nejistým výsledkem
Složitost celého procesu dokazují zkušenosti z roku 2016, kdy byla orální vakcína stažena z celkem 150 zemí. Tehdy byla orální vakcína obsahující oslabené tři subtypy divokých poliovirů 1, 2 a 3, nahrazena vakcínou obsahující typy 1 a 3, protože obrna způsobená poliovirem typu 2 byla tehdy úspěšně vymýcena. Brzy po této změně očkovací látky se však začaly množit případy obrny způsobené polioviry odvozené od vakcinálního kmene typu 2. V roce 2016 byly zaznamenány ve dvou zemích a o čtyři roky později už ve dvaceti čtyřech státech světa, včetně detekovaných poliovirů v USA. Celkem tak bylo zaznamenáno zhruba 3 200 případů paralýzy. I proto stále africké země provádí mimořádná očkování zaměřená na polioviry typu 2.
Jak se to mohlo stát? „Zaprvé, populace v postižených zemích nebyla předem dostatečně očkována neživou vakcínou, což by jí ochránilo do doby, než by se podařilo dostat pod kontrolu ohniska infekce. To bylo částečně způsobeno nedostatkem očkovacích látek,“ upozorňuje Ondřej Mach, který spolupředsedá nové skupině dohlížející na budoucí stahování orální vakcíny v rámci Global Polio Eradication Initiative. A co víc, těsně před změnou očkovacích látek byly v Nigérii detekovány případy obrny způsobené polioviry odvozenými od vakcinálního kmene typu 2. Přenos infekce tak pravděpodobně již probíhal a nasazení nouzového očkovacího programu šíření nákazy ještě zesílil. Od roku 2021, kdy byla nasazena geneticky upravená orální živá vakcína, je mnohem méně pravděpodobné, že dojde k opakování těchto událostí. I tak bude nutné, aby byla proočkovanost populace neživou vakcínou velmi vysoká – nejméně 90 %. Jinak hrozí další případy infekce spojené s polioviry odvozenými od vakcinálního kmene.
Stále v pozoru
Ani případná úspěšná změna jednoho typu vakcíny za druhý, neznamená konec úsilí. Podle zprávy nezávislé vědecké iniciativy Transition Independent Monitoring Board bude nezbytné zavést velmi pečlivý systém sledování, aby byla odhalena přítomnost jakéhokoliv polioviru, a to bez ohledu na to, kde na světě a jak moc náhodně se objeví. To v praxi znamená sledovat, zda se neobjeví případy paralýzy a také monitorovat odpadní vody, kde se mohou viry vyskytnout. Oboje bude muset probíhat po celá desetiletí. Potvrzuje to i případ Malawi. Zde se po třiceti letech, kdy zde nebyl hlášen žádný případ obrny, najednou v roce 2021 objevil případ ochrnutí u malého dítěte. O měsíc později, co přišly výsledky vyšetření stolice provedené v zahraničí, vyšlo najevo, že paralýza byla způsobena divokým poliovirem typu 1, který se na kontinentu nevyskytoval od roku 2016. Jenže v mezidobí v Malawi nefungoval žádný systém sledování odpadních vod, tedy není možné určit, zda se virus předtím šířil. Do jednoho měsíce od doby, co do země dorazily výsledky vyšetření stolice ochrnutého dítěte, byl v Malawi zpuštěn program nouzového očkování a ukázal se být úspěšný.
Reálný je bohužel i další scénář, a to sice únik poliovirů z laboratoře. V současnosti ví WHO celkem o 74 zařízeních v 22 zemích světa, která polioviry uchovávají. Do roku 2018 měly všechny tyto země spustit národní plán pro postupné omezování těchto vzorků, nicméně řada z nich, včetně například Číny či Rumunska tak neučinila dodnes. A dokonce i ve zcela vyhovujících zařízeních mohou být vzorky hrozbou. „Vše, co se musí stát, je jen to, že se špatně označí zkumavka,“ dodává Andy Macadam, který působí v britském National Institute for Biological Standards and Control. Polioviry mohou také číhat v některém ze zařízení, která uchovávají zmrazenou stolici nakažených. Od roku 2000 bylo hlášeno celkem 21 úniků poliovirů z laboratoří. V některých případech k tomu došlo jen proto, že lahvičky se vzorky byly špatně označeny. I proto je tak zásadní přísná kontrola laboratoří.
Jedinou, byť náročnou cestou k tomu, že obrna bude skutečně eradikována, je pečlivě dodržovat všechny nezbytné kroky a dál pokračovat v očkování, byť i to je stále těžší. Navíc existují obavy, že poté, co bude vyhlášeno vymýcení poliomyelitidy, ochota nechat se očkovat poklesne, nemluvě o negativních dopadech pandemie covid-19, která znamenala další pokles proočkovanosti i přetrvávající skepsi řady rodičů vůči očkování.
Ludmila Hamplová
