Zameranie na prevenciu a minimalizáciu vplyvu rizikových faktorov a správania si do svojho programového vyhlásenia vpísala slovenská vláda pod vedením Roberta Fica (Smer-SD). Problematiku chápe ako nadrezortnú a multidisciplinárnu. To znamená, že by politika znižovania dopadov rizikového správania mala prestupovať jednotlivými rezortmi – od zdravotníctva, cez školstvo až po financie. Prioritou je podpora zdravého spôsobu života, využívanie možností prevencie a tam, kde to na strane pacientov z rôznych dôvodov nie je možné, zvýhodňovať menej rizikové správanie pred rizikovejším. K tomu má štát k dispozícii rôzne nástroje vrátane nastavenia daní. Najmä u tabakových výrobkov experti na verejné zdravie, ale aj niektorí ekonómovia, odporúčajú diferencovať ich podľa miery rizika dopadov na zdravie.
Zaťaženie klasických cigariet, ktorých fajčenie vedie preukázateľne k vážnym chorobám, najmä rakovine pľúc, vyššou daňou, presmeruje konzumentov k alternatívnym výrobkom, ktorých riziká sú neporovnateľne nižšie. To má v krajine ako je Slovensku obzvlášť veľký význam, pretože sa tu dlhodobo nedarí výraznejšie znižovať počet fajčiarov. Na stále vysokú prevalenciu fajčenia medzi dospelými aj dospievajúcimi už upozornila správa OECD – Slovak Republic: Country Health Profile 2021.
V roku 2018 viac ako pätina 15-ročných uviedla, že počas predchádzajúceho mesiaca fajčila cigarety a v roku 2019 viac ako pätina dospelých fajčila denne – obe tieto čísla sú vyššie ako vo väčšine krajín Európskej únie. Zatiaľ čo v únii sa v poslednej dekáde celková konzumácia tabaku znižovala, na Slovensku sa takmer nemenila. Mnohé krajiny totiž podľa správy OECD investujú do prevencie, a to vrátane prijatia konkrétnych opatrení na znižovanie konzumácie tabaku alebo nasmerovanie fajčiarov na menej škodlivé alternatívy. Slovensko by ich malo nasledovať.
Realistický prístup vlády
Tiež minulé vlády si uvedomovali, že fajčenie je závažný problém verejného zdravia, ktorý stále pretrváva a odoláva doterajším opatreniam. Už v minulom decembri schválila predcházajúca vláda akčný plán, kde sa okrem iného píše: „Je nevyhnutné reflektovať moderné prístupy v oblasti odvykania aj pre veľkú skupinu dospelých fajčiarov alebo užívateľov iných tabakových a súvisiacich výrobkov, ktorí si so svojim zlozvykom nevedia dlhodobo poradiť a svoju závislosť prekonať, pretože na túto skupinu ľudí nezaberajú súčasné prístupy. Opatrenia majú viesť k tomu, aby sa minimalizoval zdravotný dopad na konkrétneho človeka a jeho okolie, ale tiež sa znižovali dopady na spoločnosť vo všeobecnosti, teda napríklad výdavky na zdravotnú starostlivosť v súvislosti s fajčením.“
Teraz sa aj nová vláda pod vedením premiéra Roberta Fica, zatiaľ všeobecne, tak ako je to obvyklé pri písaní vládneho programového vyhlásenia, prihlásila k princípu znižovania rizika. „Zameriame sa na prevenciu a minimalizáciu rizikového správania ako nadrezortnú problematiku a multidisciplinárnu tému, ktorá je kľúčová z pohľadu zlepšenia zdravotného stavu občanov, ako aj udržateľnosti zdravotného systému. Súčasťou komplexného prístupu starostlivosti o zdravie občanov bude aj riešenie problematiky determinantov zdravia a závislostí, pri ktorej sa bude uplatňovať politika postavená na dátami podloženej a vyváženej kombinácii prevencie a minimalizácie vplyvu rizikových faktorov a správania,“ uvádza sa vo vládnom vyhlásení.
Programové vyhlásenie je v tomto veľmi podobné tomu, ktoré prijala Česká republika. Aj u našich západných susedov je tento prístup definovaný vo vládnom vyhlásení (o niečo konkrétnejšie) aj v akčnom pláne. „My to vnímame ako realistický model oproti predstave sveta bez závislostí. Pokiaľ si toto slovenská vláda dala do svojho programového vyhlásenia, je to prvý krok k dlhej ceste skutočne realistickej politiky a prajem slovenskej vláde, aby sa to podarilo. Je to nielen neľahká a celkom veľká úloha,“ povedal k tomu pre Zdravotnícky denník Jindřich Vobořil, český národný protidrogový koordinátor s tým, pripomenul, že závislosti na tabaku, alkohole, liekoch a ďalších návykových látkach sú z hľadiska preventabilných ochorení v Európskej únii zabijak číslo jedna. „Zároveň ide o významné komodity a tak zmeniť politiku v tomto zmysle vyžaduje veľa úsilia a odvahy,“ dodal.
Dane by mali odrážať aj zdravotnú politiku
Už pred voľbami ministerstvo financií pripravovalo novelu zákona č. 106/2004 o spotrebnej dani z tabakových výrobkov a vyhlásilo tzv. verejné konzultácie, kedy na diskusiu vyzvalo odbornú aj laickú verejnosť. Na zaslané vyjadrenia, ktoré MF dostalo sa môžete pozrieť tu.
V súčasnosti sú na Slovensku zdanené klasické cigarety viac ako výrobky na báze zahrievaného tabaku. Dôvod je zjavný, fajčiarov ekonomicky motivuje k prechodu od vdychovania produktov spaľovania v cigaretovom dyme k bezdymovej a teda pre zdravie menej rizikovej variante. Z hľadiska verejného zdravia a regulácie fajčenia by preto bolo žiaduce, aby bola táto diferencia zachovaná. To sa týka aj ďalších alternatívnych výrobkov, vrátane elektronických cigariet, ktoré ale na Slovensku zatiaľ nie sú vôbec zdanené. Logické by teda bolo, aby boli tiež zdanené, ale v jednom „koši“ s výrobkami na báze zahrievaného tabaku.
Otázka, ktorú si teraz kladú nielen ekonómovia, ale aj experti na verejné zdravie, znie: Nakoľko je ministerstvo financií s jeho súčasným šéfom Ladislavom Kamenickým (Smer-SD) vedené snahou rýchlo dostať ďalšie peniaze do štátneho rozpočtu a nakoľko skutočne zohľadní aj záujmy verejného zdravia. Isté je, že sa bez zvýšenia daní sa štát nezaobíde. Rozhodnúť o tom musí samotná Ficova vláda.
Vlády v takýchto situáciách skutočne postupujú čo najmenej bolestivo pre ekonomiku a preto zdaňujú na prvom mieste práve negatívne externality a nie dane, ktoré zaťažujú prácu alebo priame dane atď. Pripomeňme, že – zjednodušene povedané – negatívna externalita vzniká, keď človek nenesie plne všetky náklady svojej činnosti, alebo správania, ale časť z nich prenáša na iné. Napríklad ak je niekto alkoholik alebo fajčiar, liečenie chorôb spojených s rizikovým správaním hradia zdravotné poisťovne zo solidárneho balíka peňazí.
Zdanenie nerestí ako negatívnej externality teda má svoju logiku. Tú ale nie je možné vztiahnuť na nové alternatívne bezdymové výrobky, ktoré sú z pohľadu verejného zdravia dôležitým nástrojom na prechod fajčiarov od cigariet k menej škodlivým alternatívam. Pokiaľ menej škodia na zdraví, bude mať aj spoločnosť menšie výdavky na jeho udržanie či navrátenie. Dalo by sa povedať, že sa tak znižuje objem nákladov, ktoré jedinec prenáša na ostatných.
Zvýhodnenie menej škodlivých alternatív má svoj jasný zdravotný efekt. O tom svedčia skúsenosti z tých vyspelých krajín, ktorých zdravotné politiky sú cielené na znižovanie rizika (harm reduction) už dlhé roky.
Harm reduction funguje, ukazujú skúsenosti Británie aj USA
Pri fajčení vzniká 4 000 chemických zlúčenín, 250 z nich je preukázateľne škodlivých ľudskému zdraviu, 50 je priamo karcinogénnych. Pri bezdymových výrobkoch nedochádza k horeniu, čím sa zásadne znižuje výskyt škodliviny. „Ľudia fajčia kvôli nikotínu, ale umierajú kvôli dymu,“ hlásal už v 70. rokoch minulého storočia prof. Michael Russell, britský psychiater, ktorý je považovaný za otca „harm reduction“.
Pokles výskytu škodlivých látok sa pri jednotlivých typoch výrobkov líši, ale je vyšší ako 90 percent (zdroj). Napríklad Úrad verejného zdravia vo Veľkej Británii Public Health England uvádza, že miera škodlivín elektronických cigariet je redukovaná oproti klasickým cigaretám o 95 percent. Tieto závery úrad pravidelne prehodnocuje a dopĺňa, posledná verzia tu. K podobnému záveru dospela aj Kráľovská lekárska spoločnosť (Royal College of Physicians), ktorý publikovala v roku 2016 v správe Nikotín bez dymu („Nicotine Without Smoke“).
„V záujme verejného zdravia je dôležité čo najviac podporovať používanie e-cigariet, náhradnej nikotínovej terapie a ďalších netabakových nikotínových výrobkov ako náhrady za fajčenie v Spojenom kráľovstve,“ myslí si lekárska spoločnosť. Tieto zistenia viedli obe inštitúcie, a nakoniec aj Národnú zdravotnú službu (NHS), ktorá je defacto správcom britského zdravotníctva, k odporúčaniu elektronických cigariet ako alternatívy pre fajčiarov, ktorí sa nie sú schopní vzdať svojej závislosti.
Spojené kráľovstvo je tak dnes vo svete jednou z najprogresívnejších krajín v oblasti znižovania zdravotných rizík fajčenia. Podľa britských údajov 74 % úspešných pokusov o ukončenie fajčenia prebehlo s využitím kombinácie štandardnej odvykacej terapie a elektronickej cigarety. V roku 2017 sa to podarilo 50 tisícom fajčiarov. NHS uvádza, že pravdepodobnosť, že sa v kombinácii s odbornou podporou podarí užívateľom e-cigariet skončiť s fajčením, je dvakrát vyššia, než je tomu v prípade tých, ktorí používajú výrobky náhradnej terapie nikotínom (NTN), ako sú náplasti a žuvačky.
Aj v Spojených štátoch je braný princíp harm reduction so všetkou vážnosťou. Americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA), ktorý je inak veľmi ostražitý voči tabakovému priemyslu, udelil zahrievanému tabakovému výrobku IQOS štatút „tabakového výrobku s modifikovaným rizikom“ a konštatoval, že „významne znižuje produkciu škodlivých a potenciálne škodlivých látok“. Dokonca dospel k záveru, že tento výrobok „vhodný na podporu verejného zdravia a očakáva sa, že môže prospieť zdraviu populácie ako celku“. Pripojme ešte príklad Japonska, kde došlo k významnému poklesu predaja cigariet a ako jediné možné vysvetlenie sa ponúka práve vstup zariadenia na zahrievaný tabak na trh.
Inšpirácia Švédskom
Unikátna je skúsenosť Švédska. Vďaka mnohoročnej populačnej expozícii bezdymového tabakového výrobku – snusu (orálny vlhký tabak) môžu dnes v tejto krajine hodnotiť rozsiahle súbory dát. Od 70. rokov minulého storočia tam trvalo klesá fajčenie cigariet a naopak príjem nikotínu zo snusu rastie. V súčasnosti sa uvádza, že najmenej 12 percent dospelej švédskej populácie užíva snus denne a približne o tri percentá viac sporadicky. To je viac ako milión denných používateľov. Švédsko svoju špecifickú historickú skúsenosť so snusom obohatilo o cielenú implementáciu stratégie znižovania rizík so širokou dostupnosťou alternatív, teda nielen orálneho tabaku, ale aj nikotínových vrecúšok, nahrievaného tabaku či e-cigariet, vrátane zdanenia odstupňovaného podľa miery rizika.
Jednoznačná stávka na princíp harm reduction Švédsku umožnila ako prvej a zatiaľ na dlho jedinej krajine splniť cieľ Európskej únie, ktorým je krajina bez dymu do roku 2040 („smoke-free“), čo znamená, že prevalencia fajčenia v dospelej populácii klesne pod 5 percent . Vo Švédsku bola táto prevalencia donedávna na 5,6 % a predpokladá sa, že sa už tento rok sa pod päť percent dostane. Súčasne má Švédsko v celej EÚ naprieč oboma pohlaviami najnižšiu incidenciu karcinómu pľúc (17,7/100 000) a najnižšiu mortalitu na karcinóm pľúc (14,4/100 000). Má tiež najnižšiu úmrtnosť mužov na zhubné nádory všeobecne (152/100 000). Bližšie o mimoriadne úspešnej ceste Švédska k spoločnosti bez dymu sa dočítate tu.
„Všetky cost-benefit analýzy hovoria, že prístup harm reduction sa oplatí. Švédsky príklad, kde fajčí len 5 percent populácie na rozdiel od Slovenska a väčšiny EÚ, kde ide o približne 20 percent fajčiarov ukazuje dramatický pokles rakoviny pľúc a ďalších pľúcnych ochorení, pokles predčasných úmrtí a to aj v aktívnom veku na srdcové ochorenia. U niektorých ochorení sa hovorí o poklese až v 90 percentách prípadov,“ komentuje švédsku skúsenosť pre Zdravotnícky denník Jindřich Vobořil. Podobne je to podľa neho aj pri heroíne, kde možné substitúcie znižujú obrovským spôsobom nápor prenosných ochorení, ako je HIV/AIDS, žltačky typu C a pod. „V tomto zmysle sa napríklad v Česku úplne otočila situácia z 14 tis užívateľov heroínu naraz nastal pokles na 3 tis odhadovaných užívateľov. Niektoré štúdie potom hovoria, že prostriedky vložené do tohto typu prevencie ušetria až trojnásobok vložených prostriedkov. Ide teda celkom iste aj o miliardy v euro v spoločenských nákladoch Slovenskej republiky,“ domnieva sa Vobořil.
S Čechmi na jednej lodi
V Česku tiež daňové nastavenie reflektuje mieru škodlivosti tabakových výrobkov. Aktuálne sa tam videli ostré diskusie o konsolidácii schodku štátneho rozpočtu a v jeho rámci sa tvrdo vyjednávalo aj o zdanení tabakových výrobkov. Česká vláda napokon pod vplyvom odborných argumentov zo strany expertov z oblasti verejného zdravia zmenila názor. V poslaneckej snemovni prešiel návrh, ktorý by mal princíp zníženej škodlivosti zohľadnil. Vláda tak uvedie svoju daňovú politiku opätovne do súladu s vlastným vyhlásením, v ktorom si túto tému vytýčila ako jednu zo svojich programových priorít.
„Sú v podstate len dva možné prístupy. Buď sa budeme usilovať o úplne abstinenčný prístup, vytýčime si ciele, ako že svet bude bez drog, nikotínu, alkoholu, hazardu atď napríklad do roku 2030, ako že tieto stratégie sa opakujú stále dookola a zistíme vždy po čase, že to nie je realistické. Alebo skúsime nájsť iný prístup. Jediné, čo sa ponúka a čo tiež už z mnohých ukazovateľov vieme, že funguje je prístup znižovania vplyvu a rizík. Typicky u celého radu látok, od heroínu až po tabak ide o tzv. substitučný prístup napríklad. Pomocou regulovaného trhu, či už zdravotníckeho, alebo iného dostať k užívateľom substitúcie, ktoré sú výrazne menej rizikové. Tento prístup by za mňa mal obsahovať nielen tzv. mäkké opatrenia – teda napríklad prostriedky na prevenciu, ale aj zásadnú zmenu v legislatíve, ako sú daňové a iné legislatívne témy,“ zhrnul český národný protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil, ktorý si tiež pochvaľuje, že sú obe naše krajiny spolu na jednej lodi. „Slovensko s nami drží pomyselnú zástavu v tomto prístupe v oblasti tabakových medzinárodných rokovaní teraz pred rokovaním tzv. COP10, čo je vedené WHO (svetová zdravotnícka organizácia). Toto má byť akýsi míľnik vo svetovej politike. Zatiaľ sa zdá, že ale rácia je v prístupe väčšiny krajín skôr málo, že sa skôr nachyľujeme k spomínanej abstinenčnej politike a ignorujeme, možno aj pod tlakom niektorých industrií možnosti toho tzv. harm reduction prístupu,“ hovorí Vobořil.
INESS: chýbajú analýzy
INESS patrí medzi subjekty, ktoré slovenskému ministerstvu financií poslali svoje pripomienky, rovnako ako napríklad nezávislá nevládna organizácia Inštitút moderného spotrebiteľa.
„Na to, aby štát mohol hovoriť o budúcom zvyšovaní sadzieb, by ale najprv museli byť dostupné analýzy vývoja spotreby tabakových výrobkov. Takáto analýza by mala rozlišovať škodlivosť jednotlivých produktov, nakoľko je zrejmé, že kvôli absencii spaľovania v bezdymových produktoch, či elektronických cigaretách, dochádza pri ich spotrebe k nižšej expozícii škodlivým účinkom, a v podstate k zániku nákladov pasívnej konzumácie. Zvyšovanie sadzieb tabakových výrobkov by tak malo byť zdôvodnené – rastovým (neklesajúcim) trendom spotreby tabakových výrobkov, resp. rastúcimi priamymi nákladmi tejto spotreby. Pokiaľ takýto trend analýza nepreukáže, k zvyšovaniu sadzieb by nemalo dôjsť,“ napísali experti INESS vo svojom vyjadrení k predbežnej informácii MF. Dokonca navrhujú, aby „sadzba dane na bezdymové výrobky klesla v súlade s princípom harm reduction a aby sa naviazali výnosy (prípadne časti výnosov) tejto dane na financovanie výdavkov verejného zdravotníctva.“
Podľa analytika INESS Radovana Ďuranu na Slovensku dlhodobo absentuje odborná diskusia o priamych nákladoch fajčenia a o primeranej výške sadzby tabakovej dane,. „Vytvára to stav, keď sa každá konsolidácia opiera o fajčiarov, akoby oni boli zodpovední za financovanie schodku. Prečo práve daň z tabaku a nie daň z pridanej hodnoty, ktorá je plošná a logicky by mala byť použitá na financovanie všeobecných výdavkov, to nikto nechce vysvetliť. Zjavne je to ľahkosť, s akou sa zvyšovanie tabakovej dane presadzuje. Fajčiari tak majú smolu, sú oslíkom, ktorý to musí zaplatiť. Nikto z ministerstiev si pritom nekladie otázku, či náhodou už fajčiari neplatia viac, ako sú priame dopady ich návyku,“ skonštatoval Ďurana.
„Ak zoberieme spotrebnú daň, zaplatenú denným krabičkárom, a porovnáme ju so zdravotnými odvodmi, tak pri priemernej polohrubej mzde to predstavuje o 42 percent viac, ako zaplatí na zdravotných odvodoch nefajčiar. Pri fajčiarovi s príjmom 1000 eur to je dokonca viac ako 60 percent,“ hovorí analytik. Daňový kalendár tak zabezpečuje neustály rast daňových príjmov od fajčiarov a namiesto plošného zaťaženia spotreby daňou z pridanej hodnoty sú selektívne zdaňovaní spotrebitelia jedného produktu.
Podľa Radovana Ďuranu by malo ministerstvo zdravotníctva, ktoré v súčasnosti vedie Zuzana Dolinková (Hlas-SD), definovať existujúce priame náklady fajčenia a ich výška by mala byť porovnávaná s výberom tabakovej dane. V druhom rade by mali byť posúdené trendy prevalencie fajčenia. „Z dát o vyskladnení klasických cigariet vidíme, že v poslednom období došlo k poklesu ich spotreby, ale časť sa preniesla do rastu spotreby rezaného tabaku. Ďalšie zvyšovanie sadzieb cigaretových daní tak môže posilniť tento rast, keďže rezaný tabak má nižšie dane, dokonca nižšie ako zahrievaný tabak, ktorý je menej škodlivý. Celkovo, princíp harm reduction by mal byť prenesený do politiky daňových sadzieb,“ vyjadril sa analytik INESS. Ďalším krokom by mohla byť úvaha o priradení výnosu tabakovej dane do rozpočtu zdravotníctva.
Tomáš Cikrt, -mhl-
